左心耳血流速度對非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心耳血栓形成的預(yù)測價(jià)值評估

郭楚嫻，楊龍，張敏，霍照美，何炯紅，楊英，歐巧巧，田龍海，田野

心房顫動(dòng)（房顫）可導(dǎo)致左心房收縮不協(xié)調(diào)、左心房及左心耳血流狀態(tài)異常。根據(jù)房顫是否合并二尖瓣中-重度狹窄和（或）機(jī)械瓣置換術(shù)史，可將其分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫（NVAF）[1]。左心耳（LAA）是一個(gè)結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜的左心房附屬器官，其收縮特性和內(nèi)分泌功能可有助于調(diào)節(jié)心臟血流動(dòng)力學(xué)的變化和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，NVAF 患者發(fā)生血栓栓塞事件的栓子90%以上源于LAA[3-4]。既往研究報(bào)道LAA 血栓形成的影響因素眾多[5-10]，LAA 血流速度也是其預(yù)測因素之一[11]，但其預(yù)測LAA 血栓形成的最佳截?cái)鄶?shù)值有較大的差異（0.35～0.55 m/s）[11-13]，故本研究擬就LAA 血流速度對于NVAF 患者LAA 血栓形成的臨床預(yù)測價(jià)值及其最佳截?cái)嗔魉龠M(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2016 年5 月至2021 年10 月就診于貴州省人民醫(yī)院確診房顫的患者，經(jīng)篩選后納入研究485 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2019 年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/美國心律協(xié)會(huì)發(fā)布的房顫管理指南中的房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）就診期間已行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并二尖瓣中-重度狹窄和（或）機(jī)械瓣置換術(shù)史；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、風(fēng)濕性心臟病史；（3）行TEE 檢查時(shí)未同時(shí)測量LAA 充盈速度及排空速度；（4）既往行經(jīng)皮LAA 封堵術(shù)、外科LAA 結(jié)扎術(shù)或切除術(shù)。

1.2 資料收集

1.2.1 基線資料

收集患者的基線資料，包括人口學(xué)特征，如年齡、性別、房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性）、房顫病程（精確到月），高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等合并癥。計(jì)算CHA2DS2-VASc評分，腦卒中高危定義為男性≥2分、女性≥3 分[1]。

1.2.2 輔助檢查指標(biāo)

收集患者的TEE 檢查診斷（LAA 血栓形成、LAA 未見血栓）、LAA 充盈速度、LAA 排空速度；整理經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖報(bào)告，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心房內(nèi)徑（LAD）結(jié)果。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

以TEE 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)診斷報(bào)告提示有無LAA 血栓形成將納入研究組的NVAF 患者分為LAA血栓組（n=74）及LAA 無血栓組（n=411）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。分類資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析探討LAA 血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因素。以TEE 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制LAA 充盈速度預(yù)測LAA 血栓形成的ROC 曲線，并計(jì)算AUC；采用約登指數(shù)的最大點(diǎn)作為預(yù)測LAA 血栓形成的最佳截?cái)嗔魉伲?jì)算最佳截?cái)嗔魉賹?yīng)的靈敏度及特異度。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較（表1）

表1 LAA 血栓組和LAA 無血栓組患者的基線資料比較 [例(%)]

本研究共納入485 例NVAF 患者，其中LAA血栓組74 例（15.3%）、LAA 無血栓組411 例（84.7%），兩組間年齡、性別、房顫類型、房顫病程、CHA2DS2-VASc 評分高危、高血壓、糖尿病、冠心病、血脂代謝異常、腦卒中/TIA 事件的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。LAA 血栓組較LAA 無血栓組的LAD [38（33，43）mm vs.35（30，39）mm]、LVEDD [48（45，50）mm vs.46（43，49）mm]均增大（P均＜0.01），而LVEF [58（50，63）% vs.61（58，65）%]、LAA 充盈速度 [0.42（0.34，0.63）m/s vs.0.54（0.45，0.66）m/s]、LAA 排空速度 [0.45（0.36，0.59）m/s vs.0.53（0.43，0.65）m/s]均降低（P均＜0.01）。

2.2 LAA 血栓形成相關(guān)預(yù)測因素的多因素Logistic 回歸分析（表2）

表2 LAA 血栓形成相關(guān)預(yù)測因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

將表1 中P＜0.05 的指標(biāo)列為自變量，以LAA是否存在血栓為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，校正混雜因素之后，LVEDD、LAA 充盈速度為NVAF 患者LAA 血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因素，其中LAA 充盈速度為最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因素（OR=19.264，95%CI：1.386～267.719，P=0.028）。

2.3 LAA 充盈速度對LAA 血栓形成的預(yù)測價(jià)值（圖1）

圖1 LAA 充盈速度預(yù)測LAA 血栓形成的ROC 曲線

以TEE 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制LAA 充盈速度預(yù)測LAA 血栓形成的ROC 曲線。結(jié)果顯示，LAA 充盈速度的ROC 曲線下面積為0.635（95%CI：0.556～0.715，P＜0.01），LAA 充盈速度的最佳截?cái)嗔魉贋?.43 m/s，此時(shí)LAA 充盈速度對LAA 血栓形成預(yù)測的靈敏度為51%、特異度為78%。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，LVEDD、LAA 充盈速度為NVAF患者LAA 血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因素，但LAA 血栓組及LAA 無血栓組患者LVEDD 的中位數(shù)（P25，P75）均位于正常參考值范圍[48（45，50）mm vs.46（43，49）mm]，LVEDD 作為LAA 血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因素（OR=0.947，95%CI：0.898～0.999，P=0.046）雖然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但缺乏臨床意義。因此，本研究僅LAA 充盈速度作為LAA 血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因素（OR=19.264，95%CI：1.386～267.719，P=0.028）具有實(shí)際臨床意義。繪制ROC 曲線顯示，LAA 充盈速度＜0.43 m/s 可預(yù)測NVAF 患者LAA 血栓形成，其靈敏度為51%，特異度為78%（AUC=0.635，P＜0.01）。結(jié)合上述結(jié)果可以認(rèn)為，LAA 充盈速度對于LAA 血栓形成具有一定的預(yù)測價(jià)值（P＜0.01），LAA充盈速度＜0.43 m/s時(shí)，需警惕LAA 血栓形成。

LAA 的血流頻譜具有其特征性。竇性心律時(shí)，可檢測到向上的雙峰曲線充盈波及向下的雙峰曲線排空波。LAA 充盈波由LAA 彈性回縮及左心房室壓力差消失時(shí)肺靜脈充盈左心房及LAA 組成[14]。LAA排空波可分為舒張?jiān)缙跁r(shí)相及舒張晚期時(shí)相，舒張?jiān)缙跁r(shí)相的形成與二尖瓣開放后左心房壓力下降以及左心室擴(kuò)張對LAA 形成的側(cè)壁外部壓力有關(guān)[15]；舒張晚期時(shí)相則與LAA 收縮力相關(guān)，該時(shí)相在LAA排空功能中占主要作用[16]。目前大多文獻(xiàn)報(bào)道LAA充盈速度及LAA排空速度與LAA血栓形成相關(guān)[17-19]。本研究中，LAA 血栓組與LAA 無血栓組的LAA 充盈速度、排空速度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是多因素Logistic 回歸分析顯示二者僅有LAA 充盈速度是LAA 血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因素，這與袁偉等[20]的研究結(jié)論一致，但具體機(jī)制不清，考慮與患者入選抽樣誤差、TEE 對LAA 血栓形成的判斷及LAA血流速度測定存在系統(tǒng)誤差相關(guān)。

LAA 是原始左心房形成肺靜脈開口時(shí)逐漸發(fā)育的附屬結(jié)構(gòu)，其內(nèi)表面凹凸不平，排列有豐富的梳狀肌結(jié)構(gòu)，并呈長管狀附著在左心房前端及上部[21]。竇性心律時(shí)，LAA 有其自主的舒縮功能，能夠緩解左心房壓力并輔助左心室充盈；LAA 血液呈層流狀態(tài)，血小板處于血流中間，可有效減少血小板與血管內(nèi)皮接觸。但是房顫患者心臟舒縮功能紊亂、局部心肌收縮不協(xié)調(diào)，在左心房、LAA 內(nèi)的血液呈湍流狀態(tài)，這將增加血小板與血管內(nèi)皮的接觸機(jī)會(huì)，血小板激活并增加LAA 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；且LAA 內(nèi)復(fù)雜、凹凸不平的梳狀肌結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致血流速度減低甚至瘀滯，促進(jìn)LAA 血栓形成[22]。因此，房顫狀態(tài)下，LAA 血流速度改變是LAA 血栓形成的重要功能因素[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，LAA 充盈速度＜0.43 m/s可預(yù)測LAA 血栓形成，但LAA 血栓形成后，其機(jī)械阻塞作用可能會(huì)對血流產(chǎn)生影響。關(guān)于LAA 血流速度對血栓形成預(yù)測價(jià)值的真實(shí)性是否受LAA 血栓的干擾，目前未見相關(guān)報(bào)道。

此外，既往研究顯示，TEE 作為檢測LAA 血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度和特異度分別為92%及98%[24]，但TEE 對于LAA 內(nèi)小血栓及側(cè)葉內(nèi)血栓的檢出靈敏度欠佳[25-26]。且Wu 等[27]完成的一項(xiàng)涵蓋59 項(xiàng)研究的Meta 分析中指出，LAA 血流速度減慢所導(dǎo)致的血液淤滯及凝血系統(tǒng)激活在LAA 血栓形成中可能發(fā)揮了重要作用，LAA 流速減低的患者形成LAA血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大。據(jù)本研究結(jié)果，對于行TEE 檢查未發(fā)現(xiàn)血栓、但LAA 充盈速度＜0.43 m/s 的NVAF患者，需警惕LAA 小血栓或側(cè)葉內(nèi)血栓形成。

本研究存在以下局限性：（1）是一項(xiàng)單中心、回顧性研究，納入研究的患者均可耐受行TEE 檢查，故存在人群選擇偏倚；（2）未納入LAA 開口面積、LAA 射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析；（3）本研究中的NVAF 患者多為陣發(fā)性房顫（62.3%），行TEE 檢查時(shí)可能有部分患者為竇性心律，而另一部分為房顫心律，竇性心律狀態(tài)下行TEE 檢測對LAA 血流速度的判斷與房顫發(fā)作時(shí)相比有明顯差異，這可能影響整體結(jié)果的評估。

綜上所述，本研究認(rèn)為，LAA 充盈速度是LAA血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因子，LAA 充盈速度＜0.43 m/s對于NVAF患者LAA血栓形成具有一定的預(yù)測價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突