主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏置入時(shí)機(jī)對(duì)急性心肌梗死合并心原性休克患者預(yù)后的影響

郭超，楊昊翰，王心宇，許浩博，袁建松，李佳，張峻，吳元，喬樹賓，楊偉憲

急性心肌梗死（AMI）并發(fā)心原性休克（CS）始終是AMI 致死的首要原因。隨著機(jī)械輔助裝置的廣泛應(yīng)用，其在CS 中的應(yīng)用逐漸得到關(guān)注，這些資源密集型醫(yī)療設(shè)備需仔細(xì)選擇獲益較大的患者，過早開始機(jī)械循環(huán)支持使患者暴露于不必要的風(fēng)險(xiǎn)，而延遲治療則帶來不可逆的終末器官損傷。與體外膜肺氧合（ECMO）、Impella 等相比，IABP 具有相對(duì)便捷、并發(fā)癥較少的特點(diǎn)，仍然是CS 中應(yīng)用最廣泛的循環(huán)輔助裝置[1-3]。但在近期的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，置入IABP 并未體現(xiàn)出生存獲益，指南也降低了對(duì)常規(guī)置入IABP 的推薦力度，其應(yīng)用逐漸減少，目前僅局限于高風(fēng)險(xiǎn)、心功能嚴(yán)重受損和血流動(dòng)力學(xué)惡化的患者[4-5]。盡管如此，IABP 未顯示出有效性可能部分受到啟動(dòng)IABP 支持時(shí)間的影響，即直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）之前或之后，但比較IABP 和直接PCI 順序的研究均為小規(guī)模研究，且顯示出對(duì)于生存方面的獲益結(jié)果并不一致[6]。在當(dāng)前國(guó)情和醫(yī)療環(huán)境下，IABP 在CS 治療中仍占有重要的一席之地，而國(guó)內(nèi)外對(duì)于IABP 置入時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后影響方面研究尚較少涉及，本研究擬根據(jù)IABP 置入和介入治療的時(shí)間關(guān)系不同，而觀察置入時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2012 年6 月至2018 年5 月間收入我院的AMI 合并CS 患者共209 例，其中置入IABP患者102 例（置入IABP 組）、未置入IABP 患者107例（未置入IABP 組）。為評(píng)估IABP 置入與否，以及置入時(shí)機(jī)不同（介入診療前置入或介入診療后置入），是否影響臨床結(jié)局，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌鈣蛋白水平超過99%參考值上限，伴下列標(biāo)準(zhǔn)中的至少一項(xiàng)：（1）心肌缺血癥狀；（2）新的ST-T 改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q 波；（4）新出現(xiàn)的存活心肌丟失，或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像證據(jù)；（5）血管造影或解剖發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。

CS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除低容量因素后，收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血管活性藥物維持下收縮壓可達(dá)90 mmHg，持續(xù)30 min 以上，并伴有至少一項(xiàng)體循環(huán)低灌注表現(xiàn)：神志改變、四周肢端濕冷、最初6 h 內(nèi)尿量＜0.5 ml/(kg·h)、血乳酸水平高于2 mmol/L 等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18 歲；（2）低血壓由惡性心律失常所致；（3）心臟或非心臟外科手術(shù)后出現(xiàn)的休克。

急診冠狀動(dòng)脈造影、IABP 置入時(shí)機(jī)及適應(yīng)證、禁忌證由當(dāng)日值班術(shù)者或三級(jí)醫(yī)師評(píng)估，并結(jié)合患者及家屬意愿綜合決定。本研究中，在CS 診斷明確后，冠狀動(dòng)脈造影或介入治療前置入IABP 為介入診療前置入；在冠狀動(dòng)脈造影及介入治療后因病情變化、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或惡性心律失常等原因而置入IABP 為介入診療后置入。

1.2 臨床資料的收集

收集患者年齡性別等基本信息、既往史、出院診斷、住院期間生命體征、血常規(guī)、血生化、凝血、血?dú)夥治?、心肌?biāo)志物等[上述指標(biāo)均以入冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）后第一個(gè)24 h 內(nèi)最差值計(jì)]，同時(shí)計(jì)算急性生理及慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHE Ⅱ）。簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ（SAPS Ⅱ）。采集患者接受PCI時(shí)間、IABP 置入時(shí)間、IABP 并發(fā)癥有無(wú)、IABP 支持時(shí)間等，并通過病例資料記載或?qū)颊呋蚣覍龠M(jìn)行電話隨訪，了解患者28 d 的病死率情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)計(jì)量資料首先通過Shapiro-Wilk（W 檢驗(yàn)）進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間的比較采用ANOVA 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間的比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間的比較采用卡方檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier 法，組間的生存率比較采用log-rank 檢驗(yàn)。采用Cox 回歸分析患者28 d 病死的危險(xiǎn)因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未置入IABP 組和置入IABP 組患者臨床基線資料比較（表1、圖1）

表1 未置入IABP 組和置入IABP 組患者基線資料比較（）

表1 未置入IABP 組和置入IABP 組患者基線資料比較（）

注：IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；APACHE Ⅱ：急性生理及慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ；SAPS Ⅱ：簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ。1 mmHg=0.133 kPa

共篩選209 例AMI 合并CS 患者，其中未置入IABP 組107 例，置入IABP 組102 例。共137 例患者接受了急診冠狀動(dòng)脈造影±介入治療，72 例患者未接受急診冠狀動(dòng)脈造影（原因包括醫(yī)師綜合決策、患者及家屬態(tài)度、風(fēng)險(xiǎn)承受能力以及經(jīng)濟(jì)原因等）。

與未置入IABP 組比較，置入IABP 組患者男性、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）比例、接受急診冠狀動(dòng)脈造影比例及血紅蛋白水平更高，SAPS Ⅱ評(píng)分、PCI 術(shù)后、心房顫動(dòng)、神志改變、罪犯血管為左前降支比例以及28 d 病死率更低（P均＜0.05）；而年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后、陳舊性心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、收縮壓、舒張壓、心率、血糖、血肌酐、動(dòng)脈血酸堿度、罪犯血管分布（左主干、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈）、罪犯血管術(shù)后TIMI 血流2 級(jí)以下比例等指標(biāo)，兩組差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體見表1。

將兩組患者以明確CS 診斷后開始隨訪，并繪制Kaplan-Meier 生存曲線，置入IABP 組28 d生存率高于未置入IABP 組（46.1% vs.25.2%，χ2=11.803，P=0.003），具體見圖1。

圖1 未置入IABP 組和置入IABP 組患者Kaplan-Meier生存曲線比較

2.2 介入診療前置入IABP 患者和介入診療后置入IABP 患者臨床基線資料比較（表2、圖2）

表2 介入診療前置入IABP 和介入診療后置入IABP 患者基線資料比較（）

表2 介入診療前置入IABP 和介入診療后置入IABP 患者基線資料比較（）

注：IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；APACHE Ⅱ：急性生理及慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ；SAPS Ⅱ：簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ。1 mmHg=0.133 kPa

在102 例置入IABP 的患者中，根據(jù)置入時(shí)機(jī)分為介入診療前置入IABP 72 例、介入診療后置入IABP 30 例。與介入診療前置入IABP 比較，介入診療后置入IABP 患者血肌酐水平及SAPS Ⅱ評(píng)分、28 d病死率更高，雙聯(lián)抗血小板比例更低（P＜0.05）；而男性、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)、PCI 術(shù)后、CABG 術(shù)后和STEMI 比例、收縮壓、舒張壓、心率、其他實(shí)驗(yàn)室檢查、罪犯血管分布、術(shù)后TIMI 血流2 級(jí)以下比例等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體見表2。

將介入診療前置入IABP 和介入診療后置入IABP 患者以明確CS 診斷后開始隨訪，并繪制Kaplan-Meier 生存曲線，介入診療前置入患者28 d生存率數(shù)值上高于介入診療后置入患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（52.8% vs.30.0%，P=0.118），具體見圖2。

圖2 介入診療前置入IABP 和介入診療后置入IABP 患者Kaplan-Meier 生存曲線比較

2.3 AMI 合并CS 患者近期病死率獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）

表3 AMI 合并CS 患者近期病死率獨(dú)立危險(xiǎn)因素

為探索這部分患者近期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)行Cox 回歸分析，將性別、年齡、IABP 置入、IABP 置入時(shí)機(jī)、STEMI、神志改變、高血壓病史、吸煙史、心房顫動(dòng)史、PCI 術(shù)后、射血分?jǐn)?shù)、收縮壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血糖、血肌酐放入模型，使用后退法進(jìn)行變量篩選（變量排除界值為0.05），患者年齡、神志改變、PCI 術(shù)后、接受急診冠狀動(dòng)脈造影、動(dòng)脈血酸堿度、收縮壓等因素顯著影響其預(yù)后，其中高齡、神志改變、PCI 術(shù)后為危險(xiǎn)因素；接受急診冠狀動(dòng)脈造影、較高動(dòng)脈血酸堿度、較高的收縮壓為保護(hù)因素，具體見表3。

3 討論

AMI 合并CS 預(yù)后較差，30 d 病死率可高達(dá)30%～70%[7-8]，在早期血運(yùn)重建基礎(chǔ)上，IABP 已被證實(shí)可有效地改善心功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[9]，IABP 置入操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，因而在臨床得到廣泛應(yīng)用，而其他左心室輔助裝置作為一線支持措施，目前仍缺乏足夠的支持證據(jù)，因而IABP 仍保持著不可替代的地位[10-11]。上世紀(jì)90 年代我院高潤(rùn)霖院士[12]即指出，在CS 診斷確立后，若用多巴胺及硝普鈉治療1 h，低心輸出量綜合征持續(xù)不改善，則應(yīng)開始IABP，特別是對(duì)多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的患者，但I(xiàn)ABP 治療有一定限度，60%～80%的患者會(huì)發(fā)生反搏依賴，僅僅是延遲死亡，因而IABP 本身并不能從根本上降低病死率，在用IABP 使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，施行緊急血運(yùn)重建治療，方能使病死率獲得明顯下降。

在評(píng)價(jià)早期血運(yùn)重建有效性的臨床試驗(yàn)SHOCK研究中，置入IABP 的患者病死率更低，但這部分獲益更多的來源于早期血運(yùn)重建治療[13]。IABP 可改善接受溶栓治療的患者預(yù)后，而對(duì)接受PCI 的患者未見預(yù)后改善[14-15]。IABP-SHOCK Ⅱ研究納入了600 例AMI 合并CS 患者，結(jié)果表明，IABP 置入在近期及遠(yuǎn)期病死率、再次心肌梗死、腦卒中等終點(diǎn)事件方面未能體現(xiàn)獲益[16-17]。

已證實(shí)早期置入IABP 的患者存在獲益，回歸分析表明，PCI 術(shù)后置入IABP 是院內(nèi)病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。早期置入IABP 的患者介入術(shù)后心率下降更明顯，改善圍術(shù)期病死率、呼吸機(jī)撤機(jī)成功率，但對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后并未體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)[20-21]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前置入IABP 組肌酸激酶較高，考慮與術(shù)前置入可能延誤早期血運(yùn)重建有關(guān)[22]。在IABPSHOCK Ⅱ試驗(yàn)[23]中置入IABP 的患者中，12%為PCI 前置入，術(shù)前術(shù)后置入比例相差較多，對(duì)預(yù)后評(píng)估價(jià)值存在一定限制，且置入IABP 時(shí)間普遍均在PCI 后，整體研究中性結(jié)果亦可能與此相關(guān)。

在AMI 合并CS 中，盡早血運(yùn)重建已成為共識(shí)[24]，ECMO 已逐漸成為一線支持[25]，但由于VA-ECMO增加左心室后負(fù)荷，可降低心臟射血，誘發(fā)肺水腫，聯(lián)合IABP 和ECMO 支持可降低左心室壓力和肺水腫發(fā)生，尤其在左心室明顯擴(kuò)張且自發(fā)殘余射血極低的患者[26]。大型Meta 分析表明，聯(lián)合ECMO 及左心室減壓治療的患者死亡率較低[27]。另一項(xiàng)Meta分析得到類似結(jié)果，且僅早期減壓顯著降低了30 d死亡率[28]。需要進(jìn)一步的隨機(jī)研究來確定這些組合策略是否優(yōu)于獨(dú)立器械。

精神神志狀態(tài)作為神經(jīng)系統(tǒng)灌注情況的反映，在CS 人群同樣逐漸得到關(guān)注，CardShock 研究已證實(shí)其與預(yù)后不良有關(guān)，可反映組織灌注不足的幾種生化結(jié)果相關(guān)，其中低動(dòng)脈血酸堿度與精神狀態(tài)改變獨(dú)立相關(guān)[15,28]。精神狀態(tài)改變的患者收縮壓較低[29]。作為CS 死亡的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，精神狀態(tài)改變已被納入到預(yù)后評(píng)分中[30]。

本研究所納入患者病情較重，病死率較高，高于SHOCK Ⅱ等前瞻性研究；總體生存方面，IABP置入預(yù)后優(yōu)于未置入者，術(shù)前置入IABP 相比于術(shù)后置入有改善患者生存狀態(tài)趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。回歸分析表明高齡、神志改變、PCI 術(shù)后為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而接受急診冠狀動(dòng)脈造影、較高的收縮壓、較高的動(dòng)脈血酸堿度均為保護(hù)性因素，和臨床認(rèn)知符合度較高，特別是未置入IABP 組患者接受冠狀動(dòng)脈造影比例很低，存在醫(yī)師決策、患者及家屬意愿、經(jīng)濟(jì)承受力等多重因素影響，考慮到我國(guó)國(guó)情和目前醫(yī)療現(xiàn)狀，積極接受急診手術(shù)的患者同樣對(duì)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力會(huì)更好，醫(yī)師會(huì)更傾向于積極早期應(yīng)用輔助措施。而生存分析中，介入術(shù)前或術(shù)后置入IABP 預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且回歸分析提示IABP 置入以及置入時(shí)機(jī)均不獨(dú)立影響預(yù)后，介入診療術(shù)后置入IABP 組僅30 例患者，樣本量偏少是重要的原因之一，且置入IABP 及時(shí)機(jī)受非臨床因素較多，一部分病情特別危重的患者反而未能接受IABP 治療，因而存在一部分偏倚因素。

本研究的局限性在于單中心，樣本量相對(duì)較小，因而預(yù)測(cè)因素的力度受限。本研究中接受IABP 支持及接受冠狀動(dòng)脈造影的比例較低，僅就目前接受冠狀動(dòng)脈造影的患者進(jìn)行比較，冠狀動(dòng)脈病變、最終血流、罪犯血管等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無(wú)法針對(duì)不同冠狀動(dòng)脈病變及最終血流方面進(jìn)行全部人群的深度分析；此外該病預(yù)后差，目前隨訪僅為28 d，今后可積極組織多中心研究，并完善長(zhǎng)期隨訪，可更加充分的探討IABP 這一常用的左心輔助支持對(duì)CS 的意義和價(jià)值及置入時(shí)機(jī)因素的真實(shí)影響。

結(jié)論：對(duì)于AMI 合并CS 患者，置入IABP 可改善近期預(yù)后，介入診療前IABP 置入有改善生存趨勢(shì)，但并非28 d 預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突