經(jīng)顴骨-顱中窩入路手術(shù)治療顱底腫瘤的體會

馮 苗 張文令 王 雷 李 強(qiáng)

擴(kuò)大顱中窩入路是一種多功能顱底入路方式，適用于累及顱中窩和/或顱后窩的病變。保留耳囊（囊前）的擴(kuò)大顱中窩入路為聽力和面神經(jīng)保護(hù)提供了機(jī)會，同時允許進(jìn)入顱中窩和顱后窩區(qū)域。經(jīng)顴骨-顱中窩入路，術(shù)中去除顴骨，使手術(shù)窗可延伸至顱中窩底部，減輕顳葉牽拉，拓寬手術(shù)通道，可以更好地觀察顱底病變。2016 年3 月至2021 年1 月經(jīng)顴骨-顱中窩入路手術(shù)切除顱底腫瘤16 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料16 例中，男5 例，女11 例；年齡20～72歲，平均（45.4±15.5）歲。腦膜瘤7例，軟骨肉瘤4例，骨肉瘤、漿細(xì)胞瘤、聽神經(jīng)瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、血管外皮細(xì)胞瘤各1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 面部麻木6 例，面部疼痛6 例，復(fù)視5例，頭痛3 例，面肌痙攣2 例，失語2 例，癲癇1 例。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行CT 和MRI 檢查。腫瘤最大徑3.1～7.3 cm，平均（5.49±1.2）cm。7 例病灶僅局限于顱中窩內(nèi)，9例腫瘤擴(kuò)展至顱后窩。5例腫瘤擴(kuò)展至海綿竇，12例擴(kuò)展至Meckle腔，9例擴(kuò)展至橋腦小腦角區(qū)，3例擴(kuò)展至顳下窩，2例擴(kuò)展至眶尖。

1.4 手術(shù)方法 均采取顴骨-顱中窩入路手術(shù)。術(shù)前置腰大池引流。取顳下“C 形”切口，將顳肌筋膜深層從顳肌表面掀起，使其與額部骨膜層保持延續(xù)性而一起翻開，暴露顴弓。保留面神經(jīng)顳支，然后去除顴弓。廣泛暴露外側(cè)蝶骨和顳骨鱗狀部分，去除部分顳骨，直到其與顱中窩齊平，盡量暴露病變，注意不要損傷外耳道內(nèi)側(cè)的被蓋。如有必要，切除巖骨前部，以進(jìn)入顱后窩。自巖嵴開始抬高硬膜，識別弓狀隆起、巖淺大神經(jīng)和巖嵴前部。從海綿竇側(cè)壁提起硬腦膜內(nèi)層，可暴露三叉神經(jīng)。盡可能使用自體材料，包括腹部脂肪、顳肌、顳筋膜和分離顱骨移植進(jìn)行顱底重建。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后48 h 復(fù)查MRI 評估腫瘤切除程度。術(shù)后6 個月，以KPS 評分和改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估療效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 腫瘤全切除9例（56.2%；2例腦膜瘤，4例軟骨肉瘤，1例骨肉瘤，1例三叉神經(jīng)鞘瘤，1例血管外皮細(xì)胞瘤），次全切除7 例（43.7%；1 例聽神經(jīng)瘤，1例漿細(xì)胞瘤，5例腦膜瘤；圖1）。術(shù)中外展神經(jīng)離斷4例，滑車神經(jīng)離斷2例。7例次全切除接受輔助放療。

圖1 右側(cè)大型蝶骨嵴腦膜瘤經(jīng)顴骨-顱中窩入路手術(shù)治療前后MRI表現(xiàn)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥5例新發(fā)顱神經(jīng)損傷，1例偏癱，1例小腦上動脈區(qū)域梗死。無腦脊液漏和腦膜炎。

2.3 隨訪結(jié)果 平均隨訪（36.3±26.9）個月。MRI 復(fù)查未出現(xiàn)殘留腫瘤再生長或復(fù)發(fā)。術(shù)后6 個月KPS評分（75.5±12.4）分，mRS 評分0～2 分16 例。末次隨訪，15 例面神經(jīng)功能為House-Brackmann 分級1 級，2級1例。

3 討論

3.1 顴骨-顱中窩入路的優(yōu)勢 擴(kuò)大顱中窩入路為復(fù)雜顱底病變提供了一種有效的手術(shù)途徑。經(jīng)巖骨前部分離，可有效暴露橋腦小腦前角區(qū)域；進(jìn)一步分開小腦幕，可暴露大型前腦池病變。這種方法對于主要位于顱中窩區(qū)域的腫瘤提供了良好的手術(shù)視角。而對于向顱后窩擴(kuò)展的病變，切除巖骨前部可以提供進(jìn)入橋腦小腦前角的途徑。與擴(kuò)大內(nèi)鏡下經(jīng)鼻后入路相比，顴骨-顱中窩入路可實現(xiàn)最佳暴露、與顱神經(jīng)保護(hù)的平衡。顴骨-顱中窩入路適用于大型復(fù)雜腫瘤的切除，可充分地暴露腫瘤，并減少顳葉的回縮。此外，當(dāng)腦膜瘤或其他病變累及顳下窩或侵犯眶尖和眶外側(cè)壁時，顴骨-顱中窩入路亦有助于實現(xiàn)跨顱中窩底病變的暴露。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥 本文多數(shù)病例圍手術(shù)期結(jié)果是較為理想的，無腦脊液漏、腦膜炎、顱內(nèi)血腫、癲癇或死亡病例；2例偏癱康復(fù)治療后，能夠獨立行走；新發(fā)顱神經(jīng)病變發(fā)生率為31.2%。這與文獻(xiàn)報道相似。此外，本文除1 例短暫性面神經(jīng)麻痹（House-Brackmann 分級3 級，術(shù)后6 個月恢復(fù)到2 級）外，其余病例面神經(jīng)功能均正常。

總之，顴骨-顱中窩入路可為累及顱中窩和/或顱后窩的顱底腫瘤提供良好的腫瘤暴露。術(shù)中切除巖骨前部，在保留聽力和面神經(jīng)功能的同時，可為橋腦小腦角腹外側(cè)的病變提供足夠的通路。