城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、農(nóng)村老年人健康及其健康不平等研究*

汪連杰劉昌平

(1 浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，浙江杭州，310018；2 武漢大學(xué)社會保障研究中心，湖北武漢，430072)

一、引言

伴隨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我國已經(jīng)建成世界最大、覆蓋范圍超過13億居民的醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為保障居民健康的重大制度安排。然而，長期以來，受到城鄉(xiāng)“二元”經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、居民職業(yè)類型及政策碎片化等因素的影響，我國逐漸形成了城鄉(xiāng)分割、人群分割及地區(qū)分割的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(1)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱“新農(nóng)合”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡稱“城居保”)及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡稱“城職?！?。。這三大制度在籌資機(jī)制、待遇水平及管理機(jī)構(gòu)等方面存在極大差異性，不僅造成城鄉(xiāng)居民之間基本醫(yī)療服務(wù)利用不均等、醫(yī)保權(quán)益便攜性不足及整體醫(yī)保制度不協(xié)調(diào)發(fā)展，而且逐漸成為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)共同富裕偉大目標(biāo)的掣肘因素。與此同時(shí)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系還存在異地就醫(yī)、跨省結(jié)算及報(bào)銷管理等方面的棘手問題。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次對于滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用均等化及推進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略實(shí)施具有重要現(xiàn)實(shí)意義。事實(shí)上，自2008年開始，陸續(xù)有省份開始整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2016年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的四大基本原則和“六統(tǒng)一”要求(2)四大基本原則包括：統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展；立足基本、保障公平；因地制宜、有序推進(jìn)；創(chuàng)新機(jī)制，提升效能。“六統(tǒng)一”具體指統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。[1]。截至2016年底，全國約有1/4的省份已經(jīng)完成了制度統(tǒng)籌，這為本文識別城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康績效的影響提供了契機(jī)。

伴隨中國人口老齡化、高齡化程度的不斷加深，老年人健康風(fēng)險(xiǎn)日益增加，必將進(jìn)一步推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的大幅度增長，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。然而，與城市相比，農(nóng)村人口老齡化及醫(yī)療服務(wù)利用形勢更加嚴(yán)峻?！?020年國家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，與2010年相比，2020年農(nóng)村老年人口數(shù)量減少1.64億，但60歲、65歲及以上老年人口分別比城市高7.99%和6.61%[2]。此外，中國約有80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市[3]，農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用的便捷性較低，擴(kuò)大了農(nóng)村內(nèi)部的健康不平等問題。而新農(nóng)合作為農(nóng)村老年人重要的醫(yī)療保障制度，從2003年建立之初就具有“以鄰為壑”的管理屬性，繳費(fèi)方式、待遇給付及制度管理等方面均存在典型的區(qū)域管理特征。新農(nóng)合醫(yī)療權(quán)益的非便攜性不僅弱化了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)社會效應(yīng)，而且間接降低了農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求，增加了醫(yī)療服務(wù)利用成本及健康風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》均指出，解決老年人等重點(diǎn)人群的健康問題，提升老年醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)健康老齡化[4-5]。因此，毋庸置疑，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是提高農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用率，提升農(nóng)村老年人健康保障水平及緩解城鄉(xiāng)健康不平等的重要政策選擇。

習(xí)近平同志指出，在高質(zhì)量發(fā)展中促進(jìn)共同富裕[6]。提高農(nóng)村老年人健康績效，緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用的兩極分化同樣是實(shí)現(xiàn)共同富裕的題中之義。與新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合遵循“就高不就低”“就寬不就窄”“先納入后統(tǒng)一”的基本原則，有利于提高農(nóng)村老年人醫(yī)療保障待遇，擴(kuò)大醫(yī)保目錄及醫(yī)保定點(diǎn)范圍，提升醫(yī)療服務(wù)利用可及性與便攜性，對于簡化異地就醫(yī)程序、釋放醫(yī)療服務(wù)需求及提高健康績效均具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，從總體上看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合不僅是建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的客觀要求，同樣是保障農(nóng)村老年人公平享有基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)益，實(shí)現(xiàn)十九大報(bào)告“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”政策目標(biāo)的必然選擇[7]。那么，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是否有助于提升農(nóng)村老年人健康績效？能否緩解健康不平等？異質(zhì)性如何？背后的影響機(jī)制是什么？基于此，本文利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)條件，通過理論闡釋與實(shí)證檢驗(yàn)，系統(tǒng)探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人身心健康及健康不平等的影響效應(yīng)，以期為滿足農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求，防止農(nóng)村老年人陷入疾病與貧困風(fēng)險(xiǎn)，制定更加精細(xì)化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及鞏固脫貧攻堅(jiān)偉大成果提供參考依據(jù)。

二、文獻(xiàn)綜述與研究假設(shè)

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合與農(nóng)村老年人健康

長期以來，學(xué)者針對醫(yī)療保險(xiǎn)與健康之間關(guān)系展開了豐富的研究。有證據(jù)表明，醫(yī)療保險(xiǎn)減少了個(gè)體和家庭醫(yī)療自付支出及因醫(yī)療支出返貧概率，并對健康產(chǎn)生重要影響[8-10]；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之前，學(xué)者們針對新農(nóng)合與農(nóng)村老年人健康之間關(guān)系展開了廣泛討論，但并未達(dá)成研究共識。部分學(xué)者指出，新農(nóng)合降低了農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用支出比例，減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療服務(wù)利用率與可及性，并降低了患病率，在提升農(nóng)村老年人健康績效方面發(fā)揮著積極作用[11-13]。然而，另有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，指出新農(nóng)合引發(fā)了事前道德風(fēng)險(xiǎn)，增加了不健康的生活方式，難以抵消農(nóng)村老年人對于“看病難、看病貴”的隱憂所帶來的心理負(fù)擔(dān)，并未顯著提升身心健康水平[14-16]。鄒紅，劉亞平研究同樣發(fā)現(xiàn)，與其他類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相比，新農(nóng)合的健康績效最弱[17]。亦有學(xué)者分析了產(chǎn)生分歧的主要原因：一方面，不同研究采取的健康衡量指標(biāo)存在差異性，新農(nóng)合的健康績效因健康變量的靈敏度不同產(chǎn)生差異性結(jié)果；另一方面，大多數(shù)學(xué)者僅考慮參保行為的政策效應(yīng)，鮮有基于統(tǒng)籌層次、繳費(fèi)水平及待遇水平等方面研究政策實(shí)際效果，難以準(zhǔn)確把握新農(nóng)合與健康之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系[18]。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的不斷推進(jìn)，學(xué)者逐漸關(guān)注到城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的政策效應(yīng)。常雪等指出，現(xiàn)階段，關(guān)于農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康績效的研究應(yīng)該從關(guān)注“是否參?！钡母采w問題逐漸轉(zhuǎn)變到關(guān)注“統(tǒng)籌層次提高、待遇提升”的政策整合效應(yīng)上[19]。洪灝琪等的研究表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于抑制農(nóng)村老年人的生理功能損耗，提高醫(yī)療服務(wù)可及性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對于疾病的預(yù)防和治療[20]?；诖?，結(jié)合已有研究，本文提出以下研究假設(shè)。

假設(shè)一：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村老年人身心健康水平。

(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合與農(nóng)村老年人健康不平等

自19世紀(jì)80年代英國學(xué)者Black等人發(fā)布《布萊克報(bào)告》以來，健康不平等問題逐漸成為健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的重點(diǎn)研究領(lǐng)域之一[21]。有研究表明，無論發(fā)達(dá)國家，或是發(fā)展中國家，均存在顯著的健康社會分層問題[22]，而醫(yī)療保險(xiǎn)能夠緩解居民患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)利用和及時(shí)就醫(yī)概率，對于統(tǒng)籌規(guī)劃、干預(yù)及維護(hù)居民健康具有積極效果[23-24]。現(xiàn)階段，中國建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而，制度碎片化導(dǎo)致不同老年人醫(yī)保類型呈現(xiàn)顯著差異，造成農(nóng)村老年人在醫(yī)保待遇、服務(wù)可及性及預(yù)期壽命等方面遭遇多重“健康困境”，該群體由于制度及受益不均產(chǎn)生健康不平等問題[25-26]。杜本峰、王旋的研究表明，老年人健康不平等呈逐漸擴(kuò)大趨勢，高齡、女性及空巢老年人健康問題突出，農(nóng)村健康不平等比城市地區(qū)更為嚴(yán)重[27]。現(xiàn)階段，伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)被打破，制度公平性顯著提高，農(nóng)村老年人健康得到更好保障，但參保公平性及待遇水平的提高能否緩解健康不平等仍需進(jìn)一步研究[28]。馬超等的研究表明，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌緩解了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用的機(jī)會不平等，促進(jìn)了城鄉(xiāng)公平[29]。鄭超、何文和申曙光同樣指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化有利于緩解城鄉(xiāng)居民健康不平等，但由于資源配置不均衡，政策效應(yīng)存在模式及時(shí)間異質(zhì)性[30-31]?；诖?，綜合已有研究，本文提出以下研究假設(shè)。

假設(shè)二：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于緩解農(nóng)村老年人健康不平等。

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康的影響機(jī)制

雖然，現(xiàn)階段鮮有學(xué)者研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康績效的影響效應(yīng)，但已有文獻(xiàn)較好地分析了醫(yī)療保險(xiǎn)影響健康的中介渠道。Grossman基于Beker的健康需求理論模型，建立了健康長期效應(yīng)模型，將醫(yī)療服務(wù)作為影響健康績效的重要因素之一[32]。消費(fèi)者通過購買醫(yī)療服務(wù)增加健康人力資本投資，而醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過降低居民醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)療服務(wù)利用可及性及疾病風(fēng)險(xiǎn)防范意識，進(jìn)而提升身心健康水平[33-34]。因此，與新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合提高了農(nóng)村老年人就醫(yī)比例，擴(kuò)大了就醫(yī)范圍，在提高醫(yī)療服務(wù)利用水平的同時(shí)降低未患病就診概率，進(jìn)而影響身心健康。然而，部分學(xué)者指出，長期以來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策傾向于“重治療、輕預(yù)防”，即重視患病之后的事后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而忽略疾病發(fā)生之前的健康預(yù)防[35]。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在增加農(nóng)村老年人健康績效同時(shí)，易誘發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)，即可能增加日常生活中不健康行為的發(fā)生概率，并降低疾病憂患意識。Stanciole的研究表明，被保險(xiǎn)人由于出險(xiǎn)后面臨較低的邊際支出，降低了自身出險(xiǎn)前的風(fēng)險(xiǎn)防范的邊際投入，從而使風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率上升[36]?；诖?，本文認(rèn)為，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合可能通過提升農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平進(jìn)而提升健康績效，但同樣可能導(dǎo)致農(nóng)村老年人不健康生活方式增加及疾病憂患意識降低，進(jìn)而削減健康效應(yīng)。基于此，本文提出以下研究假設(shè)。

假設(shè)三：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合通過提升醫(yī)療服務(wù)利用水平改善農(nóng)村老年人健康績效。

假設(shè)四：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合可能誘發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低農(nóng)村老年人健康績效。

已有研究為本文后續(xù)探索提供了豐富的理論基礎(chǔ)及實(shí)證考量，但仍有進(jìn)一步深入探討的空間：首先，關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合與健康之間的深層次關(guān)系研究不足，零星研究并未以農(nóng)村老年人為研究對象，或未綜合考慮生理、心理等多維度健康指標(biāo)；其次，缺乏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康不平等的實(shí)證研究，尤其是缺少醫(yī)保整合對農(nóng)村高齡、女性及空巢老年人健康影響的異質(zhì)性分析；最后，鮮有學(xué)者實(shí)證考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康的影響機(jī)制，是否存在事前道德風(fēng)險(xiǎn)有待進(jìn)一步論證。

基于此，本文研究可能的邊際貢獻(xiàn)在于：第一，充分利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合帶來的準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)條件，使用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)，采用雙重差分傾向得分匹配(PSM-DID)方法解決逆向選擇性偏差，有效識別醫(yī)保整合與農(nóng)村老年人健康、健康不平等之間的因果效應(yīng)；第二，與以往研究不同，本文在影響機(jī)制分析過程中，除檢驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)利用的中介作用外，進(jìn)一步分析喝酒、吸煙等生活方式變量及體檢等健康憂患意識變量可能帶來的事前道德風(fēng)險(xiǎn)，以期為全面了解城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的政策效應(yīng)提供參考依據(jù)；第三，從年齡、性別及婚姻三個(gè)維度分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合健康績效的異質(zhì)性，為推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策實(shí)施的精準(zhǔn)度與有效性奠定基礎(chǔ)。

三、理論框架與實(shí)證策略

(一)理論框架

Grossman在人力資本理論基礎(chǔ)上創(chuàng)造性提出的健康需求模型，被廣泛運(yùn)用到健康經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和實(shí)證研究領(lǐng)域[37]。根據(jù)健康需求模型，人們的健康需求基于兩點(diǎn)。第一，健康是一種“消費(fèi)品”，通過直接影響消費(fèi)效應(yīng)提升消費(fèi)者心理滿足感，或者反之，不健康就會產(chǎn)生負(fù)的消費(fèi)效用。第二，健康是一種“投資品”，消費(fèi)者通過健康人力資本投資，可以決定從事市場與非市場活動的時(shí)間，進(jìn)而增進(jìn)效用水平。除此之外，作為一種重要的人力資本要素，健康的變化與個(gè)體健康初始稟賦、投資與損耗密切相關(guān)?；诖?，本文借鑒Grossman健康需求模型，將其擴(kuò)展為農(nóng)村老年人健康影響因素的基礎(chǔ)模型，在個(gè)體偏好、收入及健康效應(yīng)函數(shù)形式給定前提下，分析各種健康投資、健康損耗的影響，并最終實(shí)現(xiàn)健康效應(yīng)的最大化?；诖?，本文構(gòu)建農(nóng)村老年人健康人力資本模型，如式(1)所示：

△Ht=Ht-Ht-1=It-δtHt-1

(1)

其中，△Ht表示t時(shí)期農(nóng)村老年人健康的變化，Ht表示t時(shí)期健康人力資本存量，Ht-1表示t-1時(shí)期的健康人力資本存量，It表示t時(shí)期的健康投資，δt表示t時(shí)期的人力資本損耗。農(nóng)村老年人健康的變化主要取決于健康人力資本投資與健康損耗之間的相對關(guān)系。

完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的地區(qū)在覆蓋范圍、籌資政策、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、基金管理及保障待遇方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，有利于提高農(nóng)村老年人醫(yī)保權(quán)益便捷性及醫(yī)保待遇，擴(kuò)大醫(yī)保目錄范圍，釋放更多醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)而改善農(nóng)村老年人健康績效，緩解不同群體的健康不平等。然而，如前所述，健康績效的改善可能誘發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)，即降低不健康行為的邊際成本，進(jìn)而對健康產(chǎn)生負(fù)向效應(yīng)。基于此，本文構(gòu)建了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的理論框架，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對于農(nóng)村老年人健康的影響取決于健康人力資本投資與健康損耗的相對變化。其可能的影響途徑包括兩點(diǎn)：一是通過提高農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平促使患病后及時(shí)就醫(yī)，降低健康損耗；二是疾病治愈率的提高降低了農(nóng)村老年人的憂患意識，可能增加不健康行為，降低制度整合帶來的健康效應(yīng)。本研究的理論貢獻(xiàn)在于：一方面，從健康消費(fèi)、投資及動態(tài)消耗視角出發(fā)構(gòu)建了本研究理論框架，豐富及擴(kuò)展了健康需求理論模型；另一方面，將激勵理論及經(jīng)濟(jì)人假設(shè)引入分析框架中，為全面和深化了解醫(yī)療保險(xiǎn)的健康效益提供參考依據(jù)。

(二)實(shí)證策略

農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從新農(nóng)保向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變，為本文研究制度整合的健康績效提供了準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)條件?；诖耍疚牟捎秒p重差分(DID)方法進(jìn)行評估。作為政策評估的利器，DID方法不僅可以避免因遺漏變量或逆向因果關(guān)系產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，而且相較于其他研究方法具有更高的適用性。根據(jù)DID方法的基本步驟，要構(gòu)建兩個(gè)虛擬變量：一是政策虛擬變量，即受政策影響的“實(shí)驗(yàn)組”和不受政策影響的“對照組”；二是時(shí)間虛擬變量，即政策實(shí)施前和政策實(shí)施后的兩組時(shí)間。通過比較“實(shí)驗(yàn)組”和“對照組”兩組樣本的健康變化，系統(tǒng)分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康的影響效應(yīng)?；诖?，本文構(gòu)建了DID基礎(chǔ)回歸模型，如式(2)所示：

Healthit=α0+α1du+α2dt+α3du×dt+α4control+εit

(2)

其中，du為政策虛擬變量，若個(gè)體i處于“實(shí)驗(yàn)組”，則取值為1，處于“對照組”取值為0。dt為時(shí)間虛擬變量，政策實(shí)施之前dt取值為0，政策實(shí)施之后dt取值為1。du×dt為時(shí)間虛擬變量與政策虛擬變量的交互性，control為控制變量，α0為截距項(xiàng)，α1、α2、α3和α4為相對應(yīng)的回歸系數(shù)，其中α3反映政策實(shí)施影響的凈效應(yīng)，εit為隨機(jī)擾動項(xiàng)。本文關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康的政策效應(yīng)，即平均處理效應(yīng)ATT，如式(3)所示：

ATT=E{Healthi(1)-Healthi(0)|du=1}=E{Healthi(1)|du=1}

-E{Healthi(0)|du=1}

(3)

然而，相較于理想實(shí)驗(yàn)，農(nóng)村老年人的參保行為是根據(jù)自身?xiàng)l件做出的理性選擇，受到年齡、受教育程度及收入水平等多種因素的影響，并非隨機(jī)生成。因此，為了克服選擇性偏差產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，準(zhǔn)確識別因果關(guān)系，本文使用傾向得分匹配基礎(chǔ)上的雙重差分法(PSM-DID方法)進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。PSD-DID方法可以有效降低“實(shí)驗(yàn)組”與“對照組”由不可觀察因素引起的內(nèi)生性，消除選擇性偏差，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的政策效應(yīng)評估更加精準(zhǔn)。具體構(gòu)建的PSM-DID回歸模型如式(4)所示：

(4)

四、數(shù)據(jù)來源、變量界定與描述性統(tǒng)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)來源于2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)，該調(diào)查是由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院支持、北京大學(xué)中國社會調(diào)查研究中心與北京大學(xué)團(tuán)委共同執(zhí)行的大型跨學(xué)科調(diào)查項(xiàng)目。其基線數(shù)據(jù)調(diào)查始于2011年，經(jīng)歷了2013年、2015年及2018年三次追蹤調(diào)查，覆蓋全國28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)共計(jì)150個(gè)縣級單位的近2萬受訪者，具有廣泛地域代表及大樣本性質(zhì)，為分析人口老齡化問題提供權(quán)威數(shù)據(jù)支撐。本文使用CHARLS數(shù)據(jù)的原因主要基于兩點(diǎn)：一是數(shù)據(jù)內(nèi)容涉及農(nóng)村老年人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)支持、健康狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入消費(fèi)與社區(qū)信息等，為研究老年人健康問題提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持；二是數(shù)據(jù)涉及新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村老年人生理健康、心理健康等相關(guān)變量，與本文研究主題相符合。鑒于2011年為初始調(diào)查，問卷設(shè)計(jì)尚未定型，本文使用2013年和2018年兩期調(diào)查數(shù)據(jù)處理獲得平衡面板數(shù)據(jù)。在剔除城市、參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)、不參加保險(xiǎn)及60歲以下樣本，最終得到樣本量9598個(gè)，其中，實(shí)驗(yàn)組樣本有1336個(gè)，對照組樣本有8262個(gè)。

(二)變量界定

1.被解釋變量

本文研究的被解釋變量為農(nóng)村老年人健康及其健康不平等。眾所周知，健康是一個(gè)多維度綜合性指標(biāo)。基于此，為了全面評估城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康及健康不平等的影響效應(yīng)。參考已有文獻(xiàn)，本文將健康指標(biāo)設(shè)定如下。

(1)生理健康(Physical Health)

生理健康反映農(nóng)村老年人軀體日常功能活動能力。根據(jù)國際通用KATZ量表，觀察老年人在吃飯、洗澡、穿衣、起床、上廁所、控制大小便等六項(xiàng)ADL指標(biāo)及做家務(wù)、做飯、買東西、管錢及吃藥等五項(xiàng)IADL指標(biāo)是否需要幫助，判斷老年人是否處于生理健康狀態(tài)[38]。與以往研究僅將老年人生理健康界定為“健康”與“不健康”二元選擇變量不同，本文認(rèn)為，老年人生理健康應(yīng)該是一個(gè)連續(xù)性變量，健康受損同樣是一個(gè)持續(xù)性過程。因此，采取評價(jià)得分方式，將11項(xiàng)ADL和IADL指標(biāo)回答中“沒有困難”“有困難但仍可以完成”“有困難，需要幫助”“無法完成”分別賦值為4分、3分、2分、1分，得到取值范圍為11～44分的生理健康變量。得分越高，說明生理健康狀態(tài)越好。

(2)心理健康(Mental Health)

心理健康反映農(nóng)村老年人心理各個(gè)方面及活動過程是否處于良好或正常狀態(tài)。本文采用CHARLS中的國際流行病研究中心抑郁自評量表(CES-D)測量心理健康狀態(tài)。將CES-D量表10個(gè)問題的回答中“很少或根本沒有(<1天)”“不太多(1～2天)”“有時(shí)或者有一半時(shí)間(3～4天)”和“大多數(shù)時(shí)間(5～7)天”分別賦值1分、2分、3分、4分，并對“我對未來充滿希望”和“我很愉快”兩個(gè)正向問題進(jìn)行反向得分操作，最終得分在10～40分之間。分值越大，表明抑郁程度越高，即心理健康狀態(tài)越差。

(3)健康不平等(Health Inequality)

參考任國強(qiáng)、尚金艷的研究[39]，將個(gè)人自評健康(Self-Health)測度的相對剝奪指數(shù)作為衡量健康不平等的主要變量。自評健康能夠反映農(nóng)村老年人對于健康的綜合性評價(jià)。問卷中“您認(rèn)為您的健康狀況怎樣？”的回答結(jié)果“很不好”“好”“一般”“好”“很好”分別被賦值1分、2分、3分、4分、5分。根據(jù)相對剝奪理論，在某個(gè)群體內(nèi)，健康狀況越差的居民在健康劣勢累積過程中所遭受到相對剝奪程度越高，即健康不平等水平越高。根據(jù)Kakwani的研究[40]，健康相對剝奪指數(shù)測量方法如下。假設(shè)X為一個(gè)群組，樣本量為n，將個(gè)體按自評健康進(jìn)行升序排列，得到群組總分布X=(X1,X2,…,Xn)，其中，X1≤X2≤…≤Xn。根據(jù)定義，將每個(gè)個(gè)體和其他參照個(gè)體相比較，該個(gè)體的相對剝奪可表示為：

(5)

其中，第i個(gè)農(nóng)村老年人的健康相對剝奪RD(xj，xi)意味著xj對xi的相對剝奪，把RD(xj，xi)對j求和，并除以農(nóng)村老年人自評健康均值，則個(gè)體健康平均相對剝奪指數(shù)可以表示為：

(6)

2.解釋變量

本文研究的解釋變量為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合(Insur_integration)。參照CHARLS問卷中個(gè)體參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型，刪除參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，只保留參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本?？紤]到從2008年開始陸續(xù)有部分省份進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，為了保證測量準(zhǔn)確性，刪除2013年數(shù)據(jù)中已經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的樣本。根據(jù)DID模型特征，對相關(guān)虛擬變量進(jìn)行設(shè)定：對于政策虛擬變量(Treatment)，2013年參加新農(nóng)合，2018年參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的樣本界定為1，2013年和2018年均參加新農(nóng)合的樣本界定為0；對于時(shí)間虛擬變量(Post)，以2016年為政策實(shí)施時(shí)間點(diǎn)，2013年界定為0，2018年界定為1。

3.控制變量

參考潘東陽、劉曉昀等學(xué)者的研究[41]，為了盡可能控制其他變量對農(nóng)村老年人健康及其健康不平等的影響，本文選取人口學(xué)及社會經(jīng)濟(jì)特征作為本文的控制變量，具體包括年齡(Age)、性別(Gender)、婚姻狀況(Marital)、受教育程度(Education)、居住類型(Living Type)、社交活動(Sociability)、代際經(jīng)濟(jì)支持(Gen_Support)等。

4.影響機(jī)制變量

根據(jù)文獻(xiàn)綜述和理論框架，本文影響機(jī)制變量包括兩類。一是醫(yī)療服務(wù)利用(Medical)，它主要反映農(nóng)村老年人利用醫(yī)療服務(wù)利用情況。參考馬超等的研究[42]，選取問卷問題“過去一個(gè)月，您的門診就醫(yī)次數(shù)”作為主要衡量變量。二是事前道德風(fēng)險(xiǎn)，它主要反映農(nóng)村老年人獲得保險(xiǎn)保障之后是否改變?nèi)粘Ｐ袨榈囊环N傾向性，包括生活方式及健康憂患意識兩個(gè)層面。選取CHARLS問卷中“您吸過煙嗎？(Smoking)”“您喝酒嗎？(Drinking)”和“您最近一次體檢(Examination)是什么時(shí)候？”三個(gè)問題作為主要衡量指標(biāo)。

(三)描述性統(tǒng)計(jì)分析

表1報(bào)告了主要變量的界定及描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。全樣本中，健康方面，生理健康均值為41.269，接近44最高值，說明大多數(shù)農(nóng)村老年人生理健康狀態(tài)良好；CES-D指數(shù)均值為19.023，接近國際抑郁情緒20分的臨界值，表明農(nóng)村老年人心理健康狀態(tài)總體較差；健康相對剝奪指數(shù)約為0.374；此外，“實(shí)驗(yàn)組”生理健康均值略高于“對照組”，CES-D指數(shù)、健康不平等均值略低于“對照組”。控制變量方面，年齡均值為68.009歲；農(nóng)村女性老年人占比略高于男性老年人；有配偶的農(nóng)村老年人占大多數(shù)，占比約為77.7%；實(shí)際受教育年限僅為1.405年；選擇在家居住的農(nóng)村老年人占比超過90%；參加任何一項(xiàng)社會交往活動的農(nóng)村老年人占比約為64.5%；約有38.7%的農(nóng)村老年人的子女提供代際經(jīng)濟(jì)支持。影響機(jī)制變量方面，農(nóng)村老年人過去一個(gè)月參加門診次數(shù)約為0.634次；吸煙和喝酒的農(nóng)村老年人占比分別為12.7%和32.1%，僅有26.5%的受訪者參加了體檢。

表1 變量界定及其描述性統(tǒng)計(jì)

五、實(shí)證結(jié)果及分析

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康的影響

根據(jù)理論框架及實(shí)證策略，本文使用雙重差分法，采用逐步回歸方式匯報(bào)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人生理、心理健康及健康不平等影響的回歸結(jié)果，如表2所示。其中，模型(1)～模型(3)為不加入控制變量的回歸結(jié)果，模型(4)～模型(6)為加入控制變量的總體回歸結(jié)果。生理健康方面，模型(1)和模型(4)的結(jié)果顯示，無論是否加入控制變量，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合均在1%統(tǒng)計(jì)水平上顯著提高農(nóng)村老年人生理健康，使農(nóng)村老年人生理健康上升了0.051分；心理健康方面，模型(2)和模型(5)的結(jié)果表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合使農(nóng)村老年人抑郁指數(shù)降低了0.024分，且在10%統(tǒng)計(jì)水平上顯著。由此，研究假設(shè)一成立。健康不平等方面，模型(3)和模型(6)的結(jié)果表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合使農(nóng)村老年人健康不平等降低了2.1%，且在10%及以上統(tǒng)計(jì)水平上顯著。由此，研究假設(shè)二成立。綜上所述，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村老年人身心健康水平，并緩解健康不平等。事實(shí)上，制度整合擴(kuò)大了農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)可及性，縮小了不同收入群體參保與就醫(yī)賠付的差異性，減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療服務(wù)利用的受益公平性。Sommers等研究同樣指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌政策降低了居民就醫(yī)成本，提高了患病后就醫(yī)積極性，增加了醫(yī)療服務(wù)利用的有效需求[43]。

表2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康影響的回歸結(jié)果

控制變量方面，各個(gè)變量的回歸結(jié)果基本符合健康經(jīng)濟(jì)學(xué)預(yù)期。伴隨年齡的增加，農(nóng)村老年人生理健康水平逐漸下降，但健康不平等問題得以緩解。農(nóng)村老年人身心健康存在顯著的性別差異，具體表現(xiàn)為，男性老年人生理及心理健康均好于女性老年人。有配偶的農(nóng)村老年人表現(xiàn)為更好地身心健康，充分說明是否有“老來伴”是影響農(nóng)村老年人晚年生活質(zhì)量的重要因素。積極參與社會交往有利于擴(kuò)大農(nóng)村老年人的社會參與范圍，緩解退休、不良生活方式帶來的不利影響，進(jìn)而改善生理和心理健康[44]。代際經(jīng)濟(jì)支持有利于提升農(nóng)村老年人生理健康水平，降低健康不平等，但與心理健康呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。對這一結(jié)果可能的解釋是：根據(jù)代際交換理論，代際經(jīng)濟(jì)支持是代際相互扶持、均衡互惠的一種“反饋模式”[45]，子女提供代際經(jīng)濟(jì)支持往往是以老年人承擔(dān)家務(wù)活動或者照料孫子女為前提，這會使農(nóng)村老年人心理負(fù)擔(dān)與焦慮情緒增加。

(二)內(nèi)生性處理——基于雙重差分傾向得分匹配(PSM-DID)估計(jì)

前文研究表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村老年人的健康績效，降低健康不平等。然而，農(nóng)村老年人是否參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)自身綜合條件做出的決策，受到多種因素的影響。基于此，為了消除樣本選擇性偏差，降低DID模型估計(jì)誤差，本文進(jìn)一步利用PSM-DID方法進(jìn)行回歸分析。在進(jìn)行了估計(jì)之前，為了保證PSM-DID方法的估計(jì)質(zhì)量，考察匹配結(jié)果是否很好地平衡了樣本，本文進(jìn)行了平衡性檢驗(yàn)。首先，進(jìn)行PSM平衡性檢驗(yàn)，以生理健康為例，具體如圖1所示。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，對比匹配前，所有變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差在匹配之后均縮小到10%以內(nèi)。在所有觀察樣本中，控制組(Untreated)僅有6個(gè)樣本不在共同取值范圍(off support)內(nèi)，處理組(Treated)全部樣本均在共同取值范圍(on support)內(nèi)，進(jìn)行PSM匹配僅損失少量樣本(不足1%)。其次，基于上述結(jié)果，在PSM平衡性檢驗(yàn)通過之后，本文進(jìn)行了PSM-DID的平衡性檢驗(yàn)，如表3所示。進(jìn)行匹配后，t值結(jié)果均不拒絕所有協(xié)變量在處理組和控制組之間無系統(tǒng)性偏差的原假設(shè)。由此可見，進(jìn)行PSM-DID可以基本消除樣本的可觀察偏差，估計(jì)結(jié)果更具可行性與穩(wěn)健性。

圖1 PSM平衡性檢驗(yàn)的變量標(biāo)準(zhǔn)差偏差情況

表3 PSM-DID平衡性檢驗(yàn)結(jié)果

表4報(bào)告了基于PSM-DID方法的估計(jì)結(jié)果。生理健康方面，政策實(shí)施前，實(shí)驗(yàn)組與對照組生理健康差分結(jié)果為正，但并未通過顯著性檢驗(yàn)。政策實(shí)施后，實(shí)驗(yàn)組與對照組生理健康差分為正，且在1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。雙重差分結(jié)果為0.047，且在1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，這充分說明，無論是基礎(chǔ)回歸，還是PSM-DID，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合仍然有助于提升農(nóng)村老年人生理健康水平，研究結(jié)論具有穩(wěn)健性。心理健康層面，雙重差分估計(jì)結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有助于減少農(nóng)村老年人抑郁情緒的結(jié)論成立，且在10%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。健康不平等層面，雙重差分結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有助于降低農(nóng)村老年人健康不平等的結(jié)論在10%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。綜上所述，表4實(shí)證結(jié)果充分說明，在消除樣本選擇性偏差之后，前文分析得到的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村老年人身心健康水平、消除健康不平等的研究結(jié)論具有穩(wěn)健性。

表4 基于PSM-DID方法的估計(jì)結(jié)果

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合健康績效的異質(zhì)性分析

深入分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康影響的異質(zhì)性有利于為建立精準(zhǔn)化、差異化的醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。眾所周知，生命周期內(nèi)不同年齡階段農(nóng)村老年人健康狀況存在顯著差異，有必要根據(jù)不同年齡階段探討制度整合影響的異質(zhì)性。與此同時(shí)，受到經(jīng)濟(jì)社會地位、家庭分工及身體特質(zhì)等因素的影響，農(nóng)村女性群體較男性而言在健康層面存在顯著劣勢，并且這種劣勢可能伴隨生命周期的演進(jìn)而累積到老年時(shí)期[46]。此外，配偶雙方可以相互扶持，而且能夠彌補(bǔ)老年階段精神慰藉的不足，對農(nóng)村老年人日常生活及身心健康產(chǎn)生至關(guān)重要的影響?；诖?，本文從年齡(中低齡和高齡)、性別(男性和女性)及婚姻(有配偶和無配偶)三個(gè)視角對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合影響農(nóng)村老年人健康及其健康不平等的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果如表5～表7所示。

表5 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對生理健康影響的異質(zhì)性分析

表6 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對心理健康影響的異質(zhì)性分析

表7 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對健康不平等影響的異質(zhì)性分析

首先，生理健康方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村中低齡、男性及有配偶老年人的生理健康水平，而對高齡、女性及無配偶農(nóng)村老年人的影響不顯著。產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因是：與中低齡老年人相比，高齡老年人生理健康狀態(tài)往往較差，具有較低的健康恢復(fù)概率[47]；而男性與有配偶的農(nóng)村老年人往往擁有更高的政策參與度與社交范圍，受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合影響的效應(yīng)可能更高。其次，心理健康方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于減少農(nóng)村中低齡、女性及無配偶老年人的抑郁情緒，但對高齡、男性及有配偶農(nóng)村老年人的影響不顯著。這說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有助于縮小農(nóng)村老年人心理健康方面的性別差異，降低獨(dú)居、空巢老年人的社會剝奪感，提高與心理相關(guān)的情感滿足[48]。最后，健康不平等方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于緩解農(nóng)村中低齡、女性老年人的健康不平等，對無配偶農(nóng)村老年人的影響顯著高于有配偶老年人。封進(jìn)、余央央的研究表明，低收入群體的健康不平等程度顯著高于高收入群體，而受到人力資本、社交范圍及傳統(tǒng)觀念等因素的影響，農(nóng)村女性居民經(jīng)濟(jì)社會地位普遍低于男性，進(jìn)而造成女性群體之間健康差異程度顯著高于男性[49]。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有助于提升農(nóng)村女性、無配偶等弱勢老年人的醫(yī)療服務(wù)利用水平，進(jìn)而緩解健康差異。綜上分析，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在不同年齡、性別和婚姻狀況農(nóng)村老年人之間存在顯著異質(zhì)性，有利于提高中低齡、男性及有配偶老年人的生理健康水平，提升女性、獨(dú)居老年人的心理健康狀態(tài)，并縮小性別、婚姻維度的健康不平等，對于促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)均等化，緩解農(nóng)村健康不平等問題產(chǎn)生積極效應(yīng)。

(四)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.虛擬政策實(shí)施時(shí)間的安慰劑檢驗(yàn)

安慰劑檢驗(yàn)是評估政策效應(yīng)時(shí)經(jīng)常使用的檢驗(yàn)方法，即通過設(shè)置虛擬的政策發(fā)生時(shí)間或?qū)嶒?yàn)組進(jìn)行分析，檢驗(yàn)虛擬方式下的回歸結(jié)果是否依然顯著，進(jìn)而判斷是否存在真實(shí)政策效應(yīng)。前文綜合使用DID、PSM-DID方法評估了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康及其健康不平等的影響，但無法完全消除其他不可觀測因素的共同影響?；诖?，本文根據(jù)安慰劑檢驗(yàn)的基本原理，選擇虛擬政策實(shí)施時(shí)間的安慰劑檢驗(yàn)。通過選取2013年和2015年政策實(shí)施之前的兩期CHARLS數(shù)據(jù)，刪除已經(jīng)整合地區(qū)的樣本，以本文研究的實(shí)驗(yàn)組樣本為安慰劑檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)組，以2013年和2015年參加新農(nóng)合的樣本為對照組，構(gòu)造新的兩期面板數(shù)據(jù)，重新使用DID方法進(jìn)行評估，結(jié)果如表8所示。模型(1)～模型(3)中生理健康、心理健康及健康不平等三組回歸結(jié)果顯示，政策與時(shí)間的交互性DID結(jié)果均不顯著。這充分說明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村老年人健康績效，緩解健康不平等的研究結(jié)論并沒有受到隨時(shí)間演化所帶來的不可控因素的影響，安慰劑檢驗(yàn)結(jié)果佐證了表2回歸結(jié)果的穩(wěn)健性。

表8 安慰劑檢驗(yàn)結(jié)果

2.替換健康指標(biāo)的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)研究結(jié)論的穩(wěn)健性，本文采用替換變量法，用自評健康和生活滿意度分別作為農(nóng)村老年人生理健康和心理健康的替代變量，重新加入模型中進(jìn)行分析。自評健康采用“您認(rèn)為您的健康狀況怎樣？”，回答“很不好”“好”“一般”“好”“很好”分別被賦值為1分、2分、3分、4分、5分；生活滿意度采用問題“您對自己生活是否感到滿意？”，回答“一點(diǎn)也不滿意”“不太滿意”“比較滿意”“非常滿意”和“極其滿意”分別被賦值1分、2分、3分、4分、5分。賦值越高表明農(nóng)村老年人自評健康及生活滿意度越好。由于自評健康和生活滿意度賦值為1～5的有序分類變量，本文綜合采用OLS和Ordered Probit模型進(jìn)行回歸分析。表9結(jié)果顯示，兩種模型下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合均對自評健康及生活滿意度產(chǎn)生顯著性正向影響，表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有助于提升農(nóng)村老年人自評健康和生活滿意度，進(jìn)一步佐證本文研究結(jié)論的穩(wěn)健性。

表9 替換變量的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康的影響機(jī)制

通過前文理論分析與文獻(xiàn)述評，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合主要通過兩種路徑對農(nóng)村老年人健康績效產(chǎn)生影響：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平，降低醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)而提升身心健康水平；二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在提升健康績效的同時(shí)，可能誘發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)，降低疾病憂患意識，增加了農(nóng)村老年人不健康行為習(xí)慣，進(jìn)而降低健康績效?；诖?，本文基于醫(yī)療服務(wù)利用(Medical)、吸煙(Smoking)、喝酒(Drinking)及體檢(Examination)等變量考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康及健康不平等的影響機(jī)制，以期為制定精細(xì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供參考依據(jù)。本文借鑒溫忠麟，葉寶娟的中介效應(yīng)分析方法[50]，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康及健康不平等影響機(jī)制的檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?，具體如式(7)～式(9)所示：

Yit=β0+β1DIDit+β2Treatmenti+β3Postt+β4Xit+εit

(7)

Mit=γ0+γ1DIDit+γ2Treatmenti+γ3Postt+γ4Xit+εit

(8)

Yit=δ0+δ1DIDit+δ2Treatmenti+δ3Postt+δ4Xit+δ5Mit+εit

(9)

其中，Mit代表中介變量，根據(jù)式(7)～式(9)，中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序如下：第一步，基于基準(zhǔn)模型估計(jì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康及健康不平等的影響，如果回歸系數(shù)顯著，則進(jìn)行下一步檢驗(yàn)；第二步，將中介變量作為被解釋變量納入模型進(jìn)行回歸，如果DID回歸系數(shù)顯著，表明可能存在中介效應(yīng)；第三步，將中介變量和DID分別納入回歸模型中進(jìn)行檢驗(yàn)，通過考察回歸系數(shù)的變化分析中介效應(yīng)是否成立。表2已經(jīng)表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村老年人健康績效?；诖?，本文進(jìn)一步考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對中介變量的影響，如表10所示。可知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平，結(jié)果在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。由此，研究假設(shè)三成立。事前道德風(fēng)險(xiǎn)方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于增加農(nóng)村老年人吸煙和喝酒等不良行為習(xí)慣發(fā)生的概率，但并未通過顯著性檢驗(yàn)。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合顯著降低了農(nóng)村老年人參加體檢的概率，說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合降低了農(nóng)村老年人疾病憂患意識。由此，研究假設(shè)四部分成立。

表10 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對中介變量的影響結(jié)果

基于此，本文將醫(yī)療服務(wù)利用(Medical)及體檢(Examination)變量納入中介效應(yīng)模型中進(jìn)行回歸分析，檢驗(yàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康的影響機(jī)制，具體如表11所示。本文選取生理健康(Physical Health)、心理健康(CES-D)及健康不平等(Health Inequality)作為被解釋變量進(jìn)行機(jī)制檢驗(yàn)。模型(1)和模型(2)的結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)利用和體檢均在1%的統(tǒng)計(jì)水平上正向影響農(nóng)村老年人生理健康。這說明，增加就醫(yī)選擇及參加體檢能夠提升農(nóng)村老年人生理健康。根據(jù)模型(3)和模型(4)的結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)利用及參加體檢能夠顯著降低農(nóng)村老年人陷入抑郁情緒的概率，且DID回歸系數(shù)不再顯著，說明醫(yī)療服務(wù)利用和體檢在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合影響農(nóng)村老年人心理健康中起到完全中介效應(yīng)。根據(jù)模型(5)和模型(6)的結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)利用和參加體檢緩解了農(nóng)村老年人健康不平等，且DID回歸結(jié)果不再顯著，這同樣說明醫(yī)療服務(wù)利用和體檢在緩解農(nóng)村老年人健康不平等中起到完全中介效應(yīng)。綜合表10和表11結(jié)果，不難看出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合通過提升農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平進(jìn)而提升身心健康水平，緩解健康不平等。然而，制度整合在提升健康績效的同時(shí)降低了農(nóng)村老年人的疾病憂患意識及參加體檢的概率，一定程度上削弱了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的健康績效。彭曉博、秦雪征的研究同樣表明，被保險(xiǎn)人患病后獲取醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，可能會減少疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前的防范意識，增加患病概率，造成社會福利損失[51]。因此，引入制度的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高保健意識有利于降低事前道德風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)外部性。

表11 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合健康績效的影響機(jī)制

七、研究結(jié)論與政策建議

積極老齡化背景下，提升農(nóng)村老年人健康績效，緩解健康不平等，不僅是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的內(nèi)在要求，同樣是促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的必然選擇。本文利用2013年和2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)兩期面板數(shù)據(jù)，采用雙重差分傾向得分匹配方法系統(tǒng)探討了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對農(nóng)村老年人健康及其健康不平等的影響效應(yīng)。研究結(jié)論如下。第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合提升了農(nóng)村老年人生理健康和心理健康水平，緩解健康不平等，在處理內(nèi)生性與穩(wěn)健性檢驗(yàn)之后，研究結(jié)論依然成立；第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在不同年齡、性別和婚姻狀況的農(nóng)村老年群體之間存在顯著異質(zhì)性。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合有利于提升中低齡、男性及有配偶農(nóng)村老年人的生理健康，緩解女性、獨(dú)居、空巢老年人的抑郁情緒，縮小女性與男性、無配偶與有配偶老年群體之間的健康不平等。第三，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合通過提升農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平進(jìn)而提高身心健康，但易誘發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)，降低農(nóng)村老年人疾病憂患意識及參加體檢的概率，進(jìn)而可能弱化制度整合帶來的健康績效。

基于上述研究結(jié)論，本文提出以下政策建議。第一，進(jìn)一步深入推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的同時(shí)，分階段推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)市級、省級甚至國家統(tǒng)籌，逐步建立更加公平有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二，加強(qiáng)農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)，推動醫(yī)療資源向農(nóng)村地區(qū)傾斜，緩解基本醫(yī)療服務(wù)利用便捷性方面的城鄉(xiāng)差異，逐漸消除健康不平等，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，助力“健康中國”及積極老齡化戰(zhàn)略實(shí)施。第三，轉(zhuǎn)變長期以來“重治療、輕預(yù)防”的傳統(tǒng)觀念，注重預(yù)防性機(jī)制在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度中的設(shè)計(jì)。例如，將定期體檢、免費(fèi)健康檢查作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的重要保障內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)對疾病的“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療”，有效防范事前道德風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，通過搭建村級交流平臺，鼓勵農(nóng)村老年人進(jìn)行體育健身，并提供適用于老年群體的健康娛樂項(xiàng)目、健康訓(xùn)練課程或合理膳食指導(dǎo)，改善農(nóng)村老年人健康水平。第四，加強(qiáng)對農(nóng)村弱勢老年人的政策支持力度，建立農(nóng)村弱勢群體醫(yī)療救助精準(zhǔn)識別機(jī)制。重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村高齡、女性、無配偶及低收入老年群體醫(yī)療服務(wù)需求，提供便捷性、針對性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的收入再分配功能，提高弱勢老年人的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)或開放“綠色通道”，降低其健康損耗，避免該群體陷入“疾病與貧困”的惡性循環(huán)。