沙庫巴曲纈沙坦對擴張型心肌病心力衰竭患者心臟功能和心理狀態(tài)的影響

孫震 陳天宇 樂揚

擴張型心肌病是一種與遺傳和非遺傳病因相關的心肌病,以左心室、右心室或雙心室擴大及左心室收縮功能降低進行性心力衰竭為特征、擴張型心肌病隨著病情的發(fā)展往往導致射血分數(shù)降低心力衰竭,射血分數(shù)降低心力衰竭的藥物治療是通過抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活和改善心室重構(gòu)達到改善疾病預后的目的［1］。但是,傳統(tǒng)的正性肌力藥物如地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等對于降低心力衰竭患者的死亡率無明顯作用,而長期應用甚至增加了死亡率。由于心力衰竭是一種心臟功能的慢性損傷,通常以呼吸短促、水腫和(或)疲勞為特征,嚴重影響患者生活質(zhì)量,以及頻繁的住院治療和高昂的醫(yī)療費用,對患者產(chǎn)生嚴重軀體精神壓力和經(jīng)濟負擔［2］。有研究表明［3］,焦慮、抑郁精神狀態(tài)在心力衰竭患者中廣泛存在,這些疾病會導致這些患者的健康惡化和心血管不良事件增加。抑郁癥和焦慮癥是心力衰竭患者最常見的精神疾病。沙庫巴曲纈沙坦鈉是腦啡肽酶抑制劑藥物,并不增加患者心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度,不影響心率和心肌耗氧量,在增加心肌收縮力的同時還具有擴張血管作用,從而緩解心力衰竭癥狀,但對患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)影響的相關研究較少。本研究觀察沙庫巴曲纈沙坦對擴張型心肌病心力衰竭患者的心臟功能及焦慮、抑郁心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月～2021 年5 月 收治的60 例擴張型心肌病心力衰竭患者,隨機分為研究組與對照組,各30 例。研究組男15 例,女15 例；對照組男14 例,女16 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者的診斷均符合《2018 中國擴張型心肌病診斷和治療指南》中關于射血分數(shù)降低心力衰竭的標準［4］,平均年齡(42.26±11.52) 歲,LVEDD＞5.5 mm,LVEF＜45%,入院后均行冠狀動脈造影排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。排除標準：①對本研究所用藥物活性成分或任何輔料過敏者；②既往使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)有血管性水腫藥物不良反應；③嚴重肝功能、腎功能損傷、雙側(cè)腎動脈嚴重狹窄；④惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、多臟器功能衰竭、重度創(chuàng)傷或感染性休克等嚴重疾病；⑤血鉀＞5.4 mmol/L；⑥收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)低血壓；⑦不能完成6-MWT。所有參與研究患者均簽署知情同意書,本研究獲得合肥市第八人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法 所有患者均給予《2018 中國擴張型心肌病診斷和治療指南》推薦的抗心力衰竭治療方法,低鹽低脂飲食,適當休息、利尿劑呋塞米、β 受體阻滯劑美托洛爾、醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯等常規(guī)治療。

研究組患者在常規(guī)治療基礎上加用沙庫巴曲纈沙坦,起始計量50 mg,口服2 次/d,血壓能耐受者加至100 mg,口服2 次/d；對照組患者在常規(guī)治療基礎上加用纈沙坦40 mg,口服1 次/d,血壓能耐受者加至80 mg,口服1 次/d。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療前后的心臟功能指標(NT-proBNP、6-MWT、LVEF、LVEDD)、SSS 評分。①心臟功能測定,兩組患者入院48 h 內(nèi)及治療后6 個月采用多普勒心臟彩色超聲心動儀(美國GE Vivid E9)檢測LVEF 和LVEDD。②兩組患者入院24 h 內(nèi)及治療后6 個月進行6-MWT 測定：要求患者在心血管內(nèi)科平直走廊里盡可能快地行走,測定6 min 的步行距離,若步行距離＜150 m,表明為重度心力衰竭；150～425 m 為中度心力衰竭；426～550 m 為輕度心力衰竭。③患者入院6 h 內(nèi)及治療6 個月后測定NT-proBNP 水平,＞300 ng 為異常。④心理狀態(tài)測定,兩組患者入院6 h 內(nèi)及治療后6 個月心理狀態(tài)變化采用SSS 進行評估［5］,本表軀體化癥狀(胃腸道癥狀、心血管癥狀、頭暈、頭痛、呼吸困難、喜大嘆氣、肌肉酸痛、易尿頻、尿急、視物模糊,短期內(nèi)視力下降、咽喉部有梗塞感或鼻塞、耳鳴、手腳發(fā)麻、抽搐)占45%；焦慮(易緊張不安或控制不住擔憂害怕、肢體易出汗顫抖或忽冷忽熱、易激動煩躁、坐立不安、對聲音過敏、強迫思維、強迫行為、經(jīng)常會擔心家人及自己生病)占25%；抑郁(易疲勞乏力,精力減退、情緒不佳、興趣減退、易產(chǎn)生消極想法、多思多慮、易悲傷或傷心哭泣)占20%；焦慮抑郁(睡眠障礙、記憶力減退,不易集中精力或注意力下降)占10%；陽性臨界分值為 36/37 分,分數(shù)越高代表心理狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的心臟功能指標比較 治療前,兩組NT-proBNP、6-MWT、LVEF、LVEDD 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組NT-proBNP 低于治療前,且研究組低于對照組；兩組6-MWT 長于治療前,且研究組長于對照組；兩組LVEF 高于治療前,且研究組高于對照組；兩組LVEDD 小于治療前,且研究組小于對照組；差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后的心臟功能指標比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療前后的SSS 評分比較 治療前,兩組SSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組SSS 評分均較治療前降低,且研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的SSS 評分比較(,分)

表2 兩組治療前后的SSS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

擴張型心肌病一旦出現(xiàn)心力衰竭,發(fā)生室性心律失常、猝死的風險顯著升高。進行性加重的擴張型心肌病心力衰竭是心臟移植最常見的適應證,由于心臟來源缺乏及高額治療費用,絕大多數(shù)患者仍采取藥物治療。盡管擴張型心肌病心力衰竭在治療管理方面取得了一定的進展,然而,擴張型心肌病心力衰竭的死亡率很高,而且存活期只有很小的延長。沙庫巴曲纈沙坦是沙庫巴曲和纈沙坦在1∶1 摩爾比的鈉鹽復合物,直接抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),調(diào)節(jié)血管活性肽,增強具有保護心臟的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),同時具有擴張血管及利尿、利鈉作用,逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),從而緩解心力衰竭的進程［6］。有研究結(jié)果表明［7］：與依那普利相比,沙庫巴曲纈沙坦顯著降低射血分數(shù)降低的心力衰竭患者主要復合終點事件；亦有研究結(jié)果表明［8］,沙庫巴曲纈沙坦能夠顯著降低不同臨床階段的射血分數(shù)降低的心力衰竭患者病死率,明顯改善心力衰竭癥狀及增加患者體力,使患者的生存質(zhì)量明顯提高,與本研究結(jié)果相似。

在心力衰竭患者中,抑郁癥和焦慮癥很常見,其患病率明顯高于一般人群。一項對36 項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)［9］,臨床上21.5%的心力衰竭患者伴有抑郁癥狀,此患病率在住院患者和門診患者的研究中相似,與一般人群相比,它們大約高出2～3 倍。在心力衰竭的患者中,抑郁癥也是預后不良的標志物。抑郁癥狀升高和抑郁障礙都與頻繁住院、反復心臟事件和死亡率相關。Rutledge 等［10］發(fā)現(xiàn),抑郁癥狀或抑郁障礙導致死亡或心臟事件的風險增加2 倍。焦慮在這一人群中也非常普遍,近30%的患者合并焦慮(基于焦慮問卷),這些比率似乎高于老年人和其他醫(yī)療人群,盡管測量焦慮的方法以及焦慮和心力衰竭癥狀之間的重疊可能會影響報告的患病率［11］。盡管將焦慮與心力衰竭相關健康聯(lián)系起來的文獻參差不齊,但有幾個因素突出了識別心力衰竭患者焦慮癥的重要性。首先,焦慮與患者的心臟健康狀況不佳和死亡率較高有關,這通常與心力衰竭共同發(fā)生［12-15］；此外,在患有心力衰竭和抑郁癥狀加重的患者中,合并焦慮會增加心臟預后不良的風險,包括再住院和死亡［16,17］；最后,在重度抑郁癥患者中,焦慮的存在可能會降低抗抑郁藥的療效并導致抑郁癥持續(xù)存在［18］。在擴張型心肌病心力衰竭患者中常伴有抑郁癥和焦慮癥,尤其是焦慮更為普遍,盡管焦慮或抑郁精神狀態(tài)和心力衰竭相關癥狀之間存在顯著重疊,診斷焦慮、抑郁可能有一定的困難,使用軀體化癥狀自評量表調(diào)查問卷,安全有效,簡便易行［5］,能有效的識別擴張型心肌病心力衰竭患者是否伴有焦慮、抑郁精神狀態(tài)。

焦慮抑郁不良心理狀態(tài)可以導致兒茶酚胺水平升高,白細胞介素(IL)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)等炎癥因子釋放［19］,體內(nèi)皮質(zhì)醇水平發(fā)生變化,腎素-血管緊張素-醛固酮作用增強。B 型腦利鈉肽與兒茶酚胺水平呈中度相關,腎素-血管緊張素-醛固酮導致水鈉潴留,使心臟負荷加重,導致心室重構(gòu)［20］。與ACEI/ARB 相比,沙庫巴曲纈沙坦具有同時抑制交感神經(jīng)與腎素-血管緊張素-醛固酮的作用,進而降低患者的腦利鈉肽水平,使兒茶酚胺的含量減少,從而改善擴張型心肌病心力衰竭患者的焦慮抑郁情緒。對于心力衰竭患者伴有嚴重抑郁癥或焦慮癥建議心理精神病?？漆t(yī)生采用合適的心理治療和藥物治療。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的重要作用,進一步延緩心力衰竭向失代償期的轉(zhuǎn)變,改善患者的心力衰竭癥狀,提高患者的體力,并且使患者焦慮心理狀態(tài)得到顯著改善,在臨床上值得推廣。沙庫巴曲纈沙坦改善焦慮心理狀態(tài)的作用機制尚未完全闡明,仍需進一步深入的研究才能清楚。