脊髓損傷伴二便障礙患者應(yīng)用盆底康復(fù)治療的臨床效果探討

劉會(huì) 張麗儀 袁勇 葛行新

脊髓損傷導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段的運(yùn)動(dòng)感覺、括約肌控制障礙,二便障礙是由脊髓損傷引起的一種常見的功能障礙?；颊邌适Я苏５拇笮”愎δ?導(dǎo)致排尿排便障礙。目前在臨床上對(duì)神經(jīng)損傷后神經(jīng)修復(fù)具有一定的療效,通過電刺激誘發(fā)肌肉收縮,利用肌電信號(hào)刺激接收器上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激后下達(dá)指令到達(dá)肌肉產(chǎn)生相應(yīng)的動(dòng)作,如此反復(fù)之后可誘導(dǎo)中樞神經(jīng)重塑,有助于重建靶肌肉功能,因此在脊髓損傷中具有一定的康復(fù)作用。緩解二便障礙主要通過電刺激陰部神經(jīng)傳導(dǎo)抑制逼尿肌收縮,從而促進(jìn)排尿,同時(shí)促進(jìn)肛門括約肌的放松與收縮運(yùn)動(dòng),改善盆底肌其他肌肉的肌力,增強(qiáng)肌群的協(xié)調(diào)性,更有助于排尿排便。有研究顯示［1］,脊髓損傷伴二便障礙患者運(yùn)用盆底康復(fù)治療具有很好的效果,本文以脊髓損傷伴二便障礙患者為研究對(duì)象,探討了盆底康復(fù)治療的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2021 年1 月收治的40 例脊髓損傷伴二便障礙患者作為研究對(duì)象,男26 例,女14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清醒；②患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神藥物依賴；②嚴(yán)重酒精依賴；③孕婦、哺乳期婦女；④全身情況不佳。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各20 例。對(duì)照組男12 例,女8 例,年齡24～58 歲,平均年齡(48.9±8.4)歲,脊髓損傷時(shí)間1～15 年,平均脊髓損傷時(shí)間(6.4±2.3)年。觀察組男14例,女6例,年齡23～59 歲,平均年齡(49.7±9.0)歲,脊髓損傷時(shí)間1～14 年,平均脊髓損傷時(shí)間(6.0±2.1)年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療：①進(jìn)行僵硬關(guān)節(jié)被動(dòng)牽張治療,注意保護(hù)肢體,由治療師對(duì)患者的下肢關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)不能自主活動(dòng)的肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),持續(xù)40 min/次,1 次/d,7 次/周,4 周為1 個(gè)療程,在被動(dòng)活動(dòng)中指導(dǎo)患者跟隨運(yùn)動(dòng)進(jìn)行主動(dòng)發(fā)力,對(duì)于無法進(jìn)行主動(dòng)發(fā)力的患者可進(jìn)行助力訓(xùn)練,40 min/次。能夠?qū)怪亓Φ闹w進(jìn)行沙袋訓(xùn)練,40 min/次,1 次/d［2］。進(jìn)行針灸治療,選擇足三里、陽陵泉、五樞等穴位,1 次/d；高壓氧治療,1 次/d。②加強(qiáng)腰背及腹部肌肉訓(xùn)練,40 min/次,1 次/d；采用促通法進(jìn)行促通治療,40 min/次,1 次/d。③促進(jìn)運(yùn)動(dòng)感覺恢復(fù)。采用0℃的冰水混合物與30℃的溫水交替按摩浸泡四肢,每間隔1 min 交替1 次,并利用軟毛刷按照神經(jīng)傳遞方向,對(duì)四肢末梢神經(jīng)進(jìn)行刺激,1 次/d。④采取間歇導(dǎo)尿方式。控制患者攝入水分,每小時(shí)100 ml,每小時(shí)清潔1 次導(dǎo)尿,逐步延長間隔,最終每4 小時(shí)導(dǎo)尿1 次。⑤訓(xùn)練患者定時(shí)排便?；颊咦孕芯毩?xí)手握拳按壓肛門,有節(jié)律的彈撥肛周,促進(jìn)肛門括約肌的收縮擴(kuò)張,抬高臀部自行進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng),下腹部用力排便［3］。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練：①早期訓(xùn)練。采用低頻電刺激盆底肌,利用低頻電對(duì)大腿內(nèi)側(cè)以及會(huì)陰部位進(jìn)行刺激,患者感覺到輕微刺激時(shí)為最佳。指導(dǎo)患者跟隨電刺激主動(dòng)采取提臀收肛運(yùn)動(dòng)。若患者不能產(chǎn)生肛門收縮動(dòng)作,仍然要鼓勵(lì)患者繼續(xù)練習(xí),40 min/次,1 次/d,7 次/周。②刺激肛周及黏膜,用溫水或冰凍水棉棒刺激肛周黏膜,由內(nèi)向外交替進(jìn)行刺激,10 min/次,1 次/d?；蚴抢檬持高M(jìn)入患者肛門內(nèi)部刺激內(nèi)側(cè)黏膜,40 min/次,1 次/d。③夾球訓(xùn)練。選擇專門訓(xùn)練的皮球,患者采取仰臥位,屈膝屈髖用雙膝內(nèi)側(cè)緊緊夾住皮球,40 min/次,1 次/d［4］。訓(xùn)練中期當(dāng)患者具有明確的肛門收縮運(yùn)動(dòng)后,需要進(jìn)一步增強(qiáng)收縮的力度。訓(xùn)練步驟同訓(xùn)練初期,增加訓(xùn)練強(qiáng)度,20 次/周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療效果以及治療前后的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(最大尿流率、膀胱順應(yīng)性)、Barthel 評(píng)分。排尿療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：未出現(xiàn)尿潴留表現(xiàn),膀胱無殘留尿液；有效：尿潴留緩解,膀胱殘留尿液＜100 ml；無效：尿潴留未改善、膀胱殘留尿液＞100 ml?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。最大尿流率：指標(biāo)下降表示膀胱逼尿肌收縮功能減弱。膀胱順應(yīng)性：膀胱對(duì)增加液體的耐受力,數(shù)值升高則耐受力增加。采用Barthel 評(píng)分判定患者排便控制情況,滿分10 分,分值越高排便控制效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排尿效果比較 觀察組總有效率90.0%高于對(duì)照組的55.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組排尿效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前,兩組患者最大尿流率、膀胱順應(yīng)性比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者最大尿流率(32.6±2.5)ml/s、膀胱順應(yīng)性(0.47±0.10)ml/kPa 均高于對(duì)照組的(28.2±2.4)ml/s、(0.40±0.10)ml/kPa,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后Barthel 評(píng)分比較 治療前,對(duì)照組Barthel 評(píng)分為(1.5±0.1)分,觀察組Barthel 評(píng)分為(1.4±0.2)分,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組Barthel 評(píng)分(7.1±1.1)分高于對(duì)照組的(3.3±0.3)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后Barthel 評(píng)分比較(,分)

表4 兩組患者治療前后Barthel 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

3 討論

排尿障礙不僅包括排尿障礙,同時(shí)包括貯尿障礙,主要的臨床癥狀有尿道括約肌松弛、痙攣,逼尿肌無力等。排尿障礙會(huì)導(dǎo)致上尿路損傷,同時(shí)可引起逆行性尿路感染,不及時(shí)治療導(dǎo)致感染沿尿路上行,可引起腎積水、腎炎等,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致尿毒癥或不可逆的腎功能損傷,所以必須要及時(shí)的治療［5］。脊髓損傷患者排尿排便功能障礙是因?yàn)榧顾枭窠?jīng)受損導(dǎo)致失去神經(jīng)支配,從而引起一系列的臨床癥狀,因?yàn)榧顾钃p傷病情十分復(fù)雜,必須及時(shí)緩解癥狀,從而促進(jìn)自主排尿排便,這是治療脊髓損傷導(dǎo)致二便障礙的臨床難點(diǎn)之一。臨床常見的治療脊髓損傷的二便障礙常用手法包括留置尿管、間歇性導(dǎo)尿、手壓導(dǎo)尿等方式,這些方式均具有一定的臨床療效,能夠緩解部分排尿困難癥狀,但也不可避免引起相應(yīng)的并發(fā)癥［6］。長期留置導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致尿路感染的幾率增加,長時(shí)間留置尿管會(huì)導(dǎo)致患者很難拔除導(dǎo)尿管,而手法排尿也會(huì)導(dǎo)致逆行性尿路感染,增加腎炎的發(fā)生率；間歇性導(dǎo)尿?qū)o菌操作的要求較高,需要患者或家屬掌握無菌操作的技能,每天需要多次放置導(dǎo)尿管可能導(dǎo)致尿道損傷,并且可引起尿路感染。脊髓損傷同時(shí)可導(dǎo)致排便障礙及直腸功能發(fā)生障礙,肛門括約肌松弛、括約肌肌動(dòng)力障礙。排便行為主要是由括約肌、盆底肌和肛管控制的,脊髓損傷后括約肌功能障礙導(dǎo)致排便反射消失,從而引起排便障礙。排便障礙的臨床治療方法包括訓(xùn)練規(guī)律排便、針灸等恢復(fù)排便功能,但是方法缺乏特異性、作用效果較差,所以需要采用新型的治療方法。

盆底肌位于人體的盆腔部位,肌肉由Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類肌纖維組成,該肌肉群負(fù)責(zé)尿道活動(dòng)以及支撐盆腔臟器。盆底肌訓(xùn)練是臨床常見的一種康復(fù)訓(xùn)練方式,通過多次反復(fù)加強(qiáng)盆底肌肉群收縮、舒張力度,從而改善松弛痙攣的盆底肌群、尿道括約肌、肛門括約肌等,增加尿道阻力與括約肌收縮力度,強(qiáng)化支持尿道、膀胱、直腸的盆底肌張力,從而治療和預(yù)防尿失禁、排便無力等,盆底肌中含有植物神經(jīng),同時(shí)包括肛提肌、括約肌等受到人的意識(shí)支配,盆底肌的神經(jīng)處于脊髓的下段,當(dāng)患者的脊髓受傷時(shí)通常會(huì)影響支配盆底肌的神經(jīng),從而導(dǎo)致盆底肌功能出現(xiàn)障礙［7］。導(dǎo)致排便與排尿異常,必須采用針對(duì)性的康復(fù)治療措施。近兩年來生物反饋治療儀在臨床上得到廣泛應(yīng)用,最早應(yīng)用于壓力性尿失禁,方法簡便有效。盆底肌生物反饋儀是一種常用的康復(fù)儀器,引導(dǎo)主動(dòng)進(jìn)行盆底肌的收縮,提高控尿控便能力,增強(qiáng)盆底肌的收縮力度和收縮次數(shù),改善血流速度。通過電刺激提高神經(jīng)興奮性以及加快細(xì)胞功能的修復(fù),激活盆底肌的恢復(fù)盆底的肌肉彈性與肌張力,從而改善二便障礙［8］。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率90.0%高于對(duì)照組的55.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復(fù)治療的療效更好。治療后,觀察組患者最大尿流率(32.6±2.5)ml/s、膀胱順應(yīng)性(0.47±0.10)ml/kPa均高于對(duì)照組的(28.2±2.4)ml/s、(0.40±0.10)ml/kPa,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復(fù)治療措施可以有效改善尿失禁、排尿能力。治療后,觀察組Barthel 評(píng)分(7.1±1.1)分高于對(duì)照組的(3.3±0.3)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復(fù)治療可以有效改善排便能力。

綜上所述,脊髓損傷伴二便障礙患者運(yùn)用盆底康復(fù)治療的效果突出,操作簡單便捷,值得臨床應(yīng)用。