加味滋燥養(yǎng)榮湯聯(lián)合依巴斯汀治療血虛風(fēng)燥型腹膜透析尿毒癥性皮膚瘙癢癥療效觀察

黃麗麗，李 明，閆 超，羅莉蘋，吳 強(qiáng)*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004）

隨著人們生活水平的提高及醫(yī)療條件的進(jìn)步，尿毒癥維持性透析替代治療的患者越來越多。尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）在維持性透析患者中較為常見，臨床上主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的皮膚瘙癢，以胸背部、四肢和頭部最為常見，呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，具有顯著雙側(cè)對(duì)稱性和夜間比白天明顯的特點(diǎn)［1］，常導(dǎo)致尿毒癥患者神經(jīng)精神異常，如出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，約25%～50%的尿毒癥患者在透析替代治療前已出現(xiàn)UP 癥狀［2］，而進(jìn)入透析的尿毒癥患者合并UP的比例則高達(dá)70%［3］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，2012—2015 年UP 患者占透析患者比率為70%左右，其中表現(xiàn)中度以上瘙癢癥患者達(dá)37%～46%［3］。隨著尿毒癥患者透析病程的延長(zhǎng)，UP 發(fā)病率及嚴(yán)重程度逐漸增加，如果瘙癢癥狀不能及時(shí)、有效地控制，會(huì)嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量和工作，同時(shí)因?yàn)榉磸?fù)抓撓還可能導(dǎo)致皮膚破損、感染等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及透析轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生率的增加和患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的攀升。目前UP 主要的治療方法有局部外用保濕乳膏或鈣調(diào)神經(jīng)磷酯酶抑制劑，口服抗組胺藥物、阿片受體拮抗劑、抗驚厥藥及調(diào)節(jié)鈣磷、抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，但是療效欠佳。因此尋求中西醫(yī)結(jié)合治療方案緩解尿毒癥患者瘙癢癥狀，具有重要的臨床意義。本研究采用加味滋燥養(yǎng)榮湯聯(lián)合依巴斯汀治療UP，旨在探討該方的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病學(xué)》［4］，皮膚瘙癢診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國臨床皮膚病學(xué)》［5］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代中醫(yī)皮膚性病學(xué)》［6］中瘙癢癥血虛風(fēng)燥證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：周身皮膚瘙癢，夜間尤甚，皮膚干燥，皮膚增厚，有抓痕或覆蓋鱗屑；次癥：頭暈眼花，兩目干澀，失眠多夢(mèng)；舌紅苔薄或少，脈弦細(xì)。符合以上主癥2 項(xiàng)、次癥2 項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～80 歲；③皮膚瘙癢時(shí)間持續(xù)1 個(gè)月以上，影響睡眠者；④行維持性腹膜透析時(shí)間≥3 個(gè)月，透析充分，腹透充分性評(píng)估尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.7，肌酐清除指數(shù)（CrCl）≥50 L/（w·1.73 m2）；⑤病情穩(wěn)定，神志清楚者；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他疾病所致的瘙癢；②合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腦血管、惡性腫瘤和出血性等疾病和嚴(yán)重感染者；③存在過敏性及其他嚴(yán)重皮膚疾??；④妊娠期和哺乳期婦女；⑤對(duì)研究相關(guān)藥物存在過敏或者使用禁忌者。

1.5 一般資料 選取2020 年7 月—2021 年12 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院接診的64 例維持性腹膜透析UP 的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為觀察組和對(duì)照組各32例。在試驗(yàn)研究過程中，觀察組有1例因腹膜透析隧道炎退出，有2 例因無法堅(jiān)持服用中藥而退出；對(duì)照組有1 例因腹膜透析相關(guān)性腹膜炎退出，有1 例因合并肺部感染退出。2 組年齡、性別及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（批準(zhǔn)號(hào)：SPHFJPK20200012-02）。

表1 2 組一般資料比較［（±s）/M（P25，P75）］

表1 2 組一般資料比較［（±s）/M（P25，P75）］

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 29年齡/歲60.60±8.33 56.69±11.32性別男17 14女13 15透析齡/月42.5（27.5，59.25）30（19，45）瘙癢病程/月13（10，15.9）12（10，18）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 2 組治療前停止所有止癢藥物至少7 d，給予腹膜透析液（天津金耀藥業(yè)有限公司）進(jìn)行維持性腹膜透析，飲食控制，優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量［1.1 g/（kg·d））］，予補(bǔ)充必需氨基酸，糾正酸中毒，補(bǔ)充造血原料糾正貧血，若并發(fā)水腫給予利尿治療，合并高血壓則根據(jù)血壓波動(dòng)情況配合使用降壓藥，糖尿病患者根據(jù)血糖波動(dòng)情況用口服降糖藥物或胰島素控制血糖及一般對(duì)癥支持治療。

2.1.2 對(duì)照組 予依巴斯汀（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司）口服治療，每次10 mg，每日睡前1 次，65 歲以上老年人起始量每次5 mg，1 周內(nèi)逐漸加量至10 mg。2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 周。

2.1.3 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味滋燥養(yǎng)榮湯口服與外敷治療。處方：生地黃15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，丹參25 g，赤芍15 g，白芍10 g，防風(fēng)15 g，秦艽10 g，白鮮皮15 g，紅藤20 g，土茯苓24 g，白蒺藜30 g。水煎服，每日1 劑，分早晚飯后溫服。同時(shí)參照文獻(xiàn)［7］囑患者將藥物殘?jiān)逯? 000 mL，溫度降至40 ℃左右后用紗布浸濕外敷于瘙癢處5 min。2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢測(cè)2組治療前后血清鈣（Ca）、磷（P）含量和甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），并計(jì)算Kt/V 和CrCl。由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科協(xié)助完成。

2.2.2 瘙癢程度評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）［8］評(píng)估2 組治療前后瘙癢程度。使用長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，標(biāo)尺兩段分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示沒有瘙癢，10 分表示難以忍受、最劇烈的瘙癢，評(píng)測(cè)時(shí)將無刻度的一側(cè)面向患者，患者根據(jù)自己的感覺，在0～10 分標(biāo)出自己的瘙癢程度，重復(fù)多次使用該方法可做出較為客觀的評(píng)價(jià)。

2.2.3 睡眠質(zhì)量評(píng)估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［9］評(píng)估2 組治療前后睡眠質(zhì)量，包括7 個(gè)維度18 個(gè)條目，每個(gè)維度0～3 分，7 個(gè)維度得分相加為總分（0～21 分），總分＞7 分表示睡眠質(zhì)量差，總分越低，睡眠質(zhì)量越好。2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布釆用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料釆用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl水平比較 2 組治療前后血清Ca、P、iPTH、Kt/V、CrCl 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，2 組hs-CRP 水平均明顯降低，觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl 水平比較（±s）/［M（P25，P75）］

表2 2 組治療前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl 水平比較（±s）/［M（P25，P75）］

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 29時(shí)間治療前治療后治療前治療后Ca/（mmol/L）2.17±0.19 2.20±0.15 2.17±0.28 2.18±0.17 P/（mmol/L）1.61±0.43 1.57±0.31 1.54±0.44 1.65±0.44 iPTH/（pg/mL）189.2（140.92，388.2）246.4（101.9，401.7）160.7（73.5，232.3）149.4（50，386.4）Kt/V 1.82（1.73，1.92）1.87（1.72，2.18）1.79（1.74，1.87）1.87（1.71，1.96）CrCl/［L/（w·1.73 m2）］51.3（50.87，52.95）51.6（51.2，53.1）51.4（50.75，52.5）51.8（51.12，53.9）hs-CRP/（mg/L）8.65（7.5，9.6）8.4（7.1，9.3）1）8.3（6.6，12.7）7.7（6.3，8.0）1）2）

3.2 2 組治療前后VAS、PSQI 評(píng)分比較 與治療前比較，2 組VAS、PSQI 評(píng)分均明顯降低，觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組治療前后VAS、PSQI 評(píng)分比較（±s）/［M（P25，P75）］ 分

表3 2 組治療前后VAS、PSQI 評(píng)分比較（±s）/［M（P25，P75）］ 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 29時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分7（5，8）3.5（2，5.25）1）7（5.5，8.5）3（2，3）1）2）PSQI評(píng)分13.10±3.64 8.10±3.071）12.97±4.79 5.10±1.421）2）

4 討 論

經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，UP 患者以血虛風(fēng)燥型較多，尤其是長(zhǎng)期透析患者，多表現(xiàn)為頑固性皮膚瘙癢干燥，難以緩解，而且通常伴有面部烘熱、手足心熱、急躁易怒、入睡困難、舌質(zhì)黯紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。其主要病機(jī)是脾腎虛衰，脾失健運(yùn)，腎失氣化，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，泛溢肌膚所致；而脾失健運(yùn)，水谷精微生化乏源，久則氣血生成不足，血虛風(fēng)燥，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則皮膚瘙癢；而長(zhǎng)期透析替代治療又使患者氣血俱虛，營(yíng)血不足，陰津虧耗，肌膚失于濡養(yǎng)，氣血津液疏布失常，導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)生，而風(fēng)性“主動(dòng)”，故致皮膚干燥瘙癢無度，甚至脫屑。尿毒癥患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒素排泄障礙，瘀積皮膚導(dǎo)致的瘙癢，屬中醫(yī)濕毒泛溢肌膚而致。所以腹膜透析UP 的主要病機(jī)為血虛風(fēng)燥、濕毒蘊(yùn)蒸。此外患者病情遷延日久，久病入絡(luò)必瘀，氣血瘀阻，脈絡(luò)壅滯，肌膚失養(yǎng)也可導(dǎo)致瘙癢［10］。根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療原則，臨床上觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥、清熱解毒、熄風(fēng)止癢的方法治療腹膜透析UP 可以獲得較好的療效。

滋燥養(yǎng)榮湯原方出自《赤水玄珠》，由當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、白芍、秦艽、黃芩、防風(fēng)、甘草組成，具有滋陰清熱、養(yǎng)血潤(rùn)燥、熄風(fēng)止癢之功?！夺t(yī)方集解》指出本方的病機(jī)為血虛而水涸，其中當(dāng)歸潤(rùn)燥養(yǎng)血為君；生地黃、熟地黃滋腎水而補(bǔ)肝，芍藥瀉肝火而益血為臣；黃芩瀉肺熱養(yǎng)陰退陽，秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，為風(fēng)藥潤(rùn)劑，甘草甘平瀉火，入潤(rùn)劑補(bǔ)陰血為佐、使也［10］。本方在滋燥養(yǎng)榮湯基礎(chǔ)上加用白蒺藜、白鮮皮、土茯苓、紅藤等藥物，白蒺藜、白鮮皮熄風(fēng)止癢；紅藤清熱活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)；土茯苓祛濕利濁解毒，使邪退正勝，推陳出新，以絕濕毒瘀濁之源。全方共奏養(yǎng)血潤(rùn)燥、清熱解毒通絡(luò)、熄風(fēng)止癢之功效，正合尿毒癥患者血虛風(fēng)燥、濕毒壅滯兼有血瘀的病機(jī)?！锻饪凭x》指出藥浴具有“疏導(dǎo)腠理，調(diào)整血脈，使無凝滯”的功效［11］，應(yīng)用滋燥養(yǎng)榮湯外敷，可達(dá)到開泄腠理、疏通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)邪外出的作用。

腹膜透析UP 患者存在微炎癥狀態(tài)，UP 患者與無瘙癢患者相比存在較高的hs-CRP 水平［12］，所以本研究選擇hs-CRP 來觀察尿毒癥維持性腹膜透析UP 患者的微炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，2 組hs-CRP 水平均明顯降低，VAS、PSQI 評(píng)分也均明顯降低，觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示加味滋燥養(yǎng)榮湯聯(lián)合依巴斯汀治療可以減輕UP 患者的微炎癥狀態(tài)和瘙癢癥狀，改善其睡眠質(zhì)量，療效優(yōu)于單純應(yīng)用依巴斯汀治療者，且2 組均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)以及過敏反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。