馬來西亞中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

黃勝杰，張镕晴，2

（1.馬來西亞國(guó)醫(yī)堂，馬來西亞 柔佛新山 79100；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

截至2022 年1 月1 日，馬來西亞累計(jì)確診新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）病例2 746 833 例［1］，死亡31 392 例（占比1.14%），約每百人有7 個(gè)新冠肺炎患者。以馬來西亞第二大城市柔佛新山為例，人口數(shù)量約374 萬(wàn)，公立醫(yī)院12 間，私立醫(yī)院14 間，總床位約3 900 張，每日新增病例平均2 019 例。因此目前馬來西亞的醫(yī)療體系已經(jīng)超負(fù)荷，對(duì)于確診患者只需自行居家隔離14 d［2］，醫(yī)院僅收住危重患者入院治療。如患者隔離條件無(wú)獨(dú)立衛(wèi)生間，則建議轉(zhuǎn)隔離中心或者公寓。馬來西亞隔離中心缺乏完善的醫(yī)療設(shè)備，只有在病情轉(zhuǎn)危才能收住入院急救治療。公立醫(yī)院除緊急病例，所有床位保留給新冠肺炎患者。

1 建立網(wǎng)絡(luò)視頻看診平臺(tái)

由于馬來西亞衛(wèi)生法的限制，醫(yī)師不能直接接觸患者，因此國(guó)醫(yī)堂建立一個(gè)完整的網(wǎng)絡(luò)視頻看診流程體系。新冠肺炎患者求診，首先建立獨(dú)立的新冠問診群，一般包括患者、患者家屬、主治醫(yī)師、副主治醫(yī)師。由于視頻看診未能接觸患者，但患者已完成新冠唾液試紙或核酸以及血氧飽和度、血壓等生命征和驗(yàn)血報(bào)告，也可彌補(bǔ)未能切脈接觸患者的弱勢(shì)。所謂望而知之謂之神，因此新冠肺炎患者必須通過視頻看診，而非通過語(yǔ)音通話，需視頻觀察患者的神色和采集舌象，才能更好地掌握病機(jī)?；颊咝杳刻煸谛鹿趩栐\群里匯報(bào)生命征、主訴、血氧飽和度、血壓、體溫和心率等，密切進(jìn)行醫(yī)患溝通，把醫(yī)療糾紛減少到最低。

2 病因病機(jī)

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”“瘟疫”范疇?！段烈哒摗酚涊d：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！逼渲虏√攸c(diǎn)為“疫者感天地疫氣……此氣之來，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病”，臨床上新冠肺炎傳染性非常強(qiáng)，致病力強(qiáng)，但多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重需入院治療。溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。而病邪在心與心包，因此病變常移熱于小腸，肺與大腸相表里，發(fā)熱患者常伴排便困難。心主神明，病邪逆?zhèn)餍陌?，因此見心煩、舌尖紅等癥狀。以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和八綱辨證，新冠肺炎患者主要有六大主癥，頭痛、發(fā)燒、咳嗽、腹瀉、鼻塞流涕與嗅覺味覺消失，可獨(dú)立或同時(shí)并見。

新冠肺炎病程一般為30 d，已完成2 次新冠疫苗接種患者的病程將會(huì)縮短至15 d。未曾接種過新冠疫苗的患者，一般表證恢復(fù)時(shí)間為5～7 d，咳嗽恢復(fù)時(shí)間為7～14 d，嗅覺味覺喪失恢復(fù)時(shí)間為14～30 d。因此疾病早期1～7 d 以治療頭疼、發(fā)熱、腹瀉為主，兼治咳嗽、鼻塞流涕和嗅覺、味覺喪失；疾病中期7～14 d 主治肺系咳嗽、短氣等癥狀，兼治嗅覺味覺喪失。所謂急者治其標(biāo)，緩則治其本，新冠患者嗅覺味覺喪失屬于神經(jīng)細(xì)胞損傷，通常是可逆性，一般需要14～30 d 才能恢復(fù)，因此治療時(shí)機(jī)應(yīng)在中后期，病程約30 d。可疑患者或新冠患者康復(fù)痊愈后，必須隔離30 d 以上，PCR 核酸Ct值＞40 才能解除隔離。

3 治療方法

3.1 頭痛 患者常以頭痛為主訴，無(wú)任何惡寒、咳嗽等外感癥狀，舌、脈、二便正常，頭痛4～5 d 后出現(xiàn)嗅覺消失。以疏風(fēng)解表為治則，治以川芎茶調(diào)散、升麻葛根湯。如有便秘，加牛黃解毒片、牛黃清心丸、潤(rùn)腸丸、小承氣湯、增液湯等瀉下通便、急下存陰。如有畏寒，則需嚴(yán)格遵守將息法，啜稀粥，服藥后遍身漐漐微似有汗，忌風(fēng)扇、冷氣，禁洗澡1～3 d，若發(fā)汗多則更衣。疾病初期，體弱者則撲熱息痛需慎用，發(fā)汗太多，反而耗傷陰液，損傷陽(yáng)氣。

3.2 發(fā)熱 患者以發(fā)熱為主訴，伴有頭痛、便秘、口苦和嗅覺、味覺喪失，無(wú)食欲，舌紅苔薄黃。表實(shí)證以惡熱、有汗為主癥，治以辛涼解表，以白虎湯、大柴胡湯、茵陳蒿湯為主方，伴有咽痛、咳嗽者以普濟(jì)消毒飲、五味消毒飲、清瘟敗毒飲、銀翹解毒湯等為合方。表虛證以惡寒、無(wú)汗為主癥，治以辛溫解表，以桂枝湯、防風(fēng)通圣散、荊防敗毒散等為主方。半表半里證以表里雙解為治則，以小柴胡湯為主方。里熱實(shí)證則以瀉下通便為治則，以牛黃解毒片、牛黃寧宮片為主方。疾病中期，余熱未清，發(fā)熱癥狀反復(fù)，當(dāng)以滋陰清熱為治則，以青蒿鱉甲湯、地骨皮湯、犀角地黃湯為主方。疾病后期，癥見食少無(wú)味、身倦氣短，以氣血雙補(bǔ)為治則，以竹葉石膏湯、人參養(yǎng)榮湯為主方。小兒為純陽(yáng)之體，發(fā)熱一般以犀羚糖漿、牛黃寧宮片、珍珠粉等為主方。

3.3 咳嗽 患者以咳嗽為主訴，外感表證未解者，以宣肺止咳為治則，以麻杏石甘湯、射干麻黃湯等為主方。外感表證已解者，臨床表現(xiàn)以干咳、少痰居多，以潤(rùn)肺止咳為治則，以浙貝合劑、桑杏湯、清燥救肺湯為主方。以外感表證未解，咳嗽、咽痛結(jié)合為主訴，以大青蚤休湯、養(yǎng)陰清肺湯、肺炎清解湯、桔梗湯為主方，配伍板藍(lán)根、金銀花、魚腥草、穿心蓮、白花蛇舌草、地龍等加減。外感表證未解，血氧飽和度低于95%，以蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯為主方。脾為生痰之源，甜食容易生痰，導(dǎo)致咳嗽痰多，因此期間戒葡萄、芒果、桃子、榴蓮等水果，可選擇蘋果、梨。

3.4 腹瀉 患者以腹瀉為主訴，以祛濕止瀉為治則，以三仁湯、甘露消毒湯、葛根芩連湯、祛暑湯、藿香正氣散為主方，配伍以藥性炭、黃連素等。《靈樞·五味》言：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。”故有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。固胃氣存亡，存一分胃氣，就存一分津液。筆者通過視頻問診，望患者神色之外，也確?；颊呤欠裼惺秤M(jìn)食，預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。腹瀉患者，需口服葡萄糖液以補(bǔ)液，口服補(bǔ)液鹽以補(bǔ)充鈉、鉀等電解質(zhì)，維持生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.5 鼻塞流涕 患者以頭痛、鼻塞、流黃涕、噴嚏、咽癢、咳嗽等為主訴，以辛涼透表、清熱解毒為治則，銀翹散為主方。

3.6 嗅覺、味覺喪失 患者以嗅覺、味覺喪失為主訴，治以醒腦通竅，以蒼耳子散、辛夷湯、通竅逐瘀湯為主方，配伍薄荷、細(xì)辛、蒼耳子、辛夷、石菖蒲等加減?；颊咝鹿诜窝谆颊逤t 值＜15 則普遍喪失嗅覺，其次才是味覺?？祻?fù)期先恢復(fù)味覺后恢復(fù)嗅覺，味覺以酸、甜、咸先恢復(fù)，苦、辣后恢復(fù)；嗅覺以臭味先恢復(fù)，其次恢復(fù)香味。

4 病例舉隅

TAN，女，49歲，馬來西亞柔佛人，于2021年8月29 日初診。主訴：頭痛、發(fā)熱、干咳、嗅覺味覺喪失2 d，大便3 d 未行。于2021 年8 月27 日查新冠病毒核酸陽(yáng)性，Ct 值為29?；颊咭延?021 年7 月15 日完成第2 劑新型冠狀病毒疫苗接種，平素?zé)o基礎(chǔ)疾病。視頻看診，患者反復(fù)發(fā)熱2 d，自行服用撲熱息痛250 mg 后熱退，但數(shù)小時(shí)后再次出現(xiàn)發(fā)熱。視頻問診，發(fā)熱有汗，無(wú)惡寒，白天體溫正常，夜間則發(fā)熱、頭痛，食欲差，全身乏力，口渴，嗅覺、味覺喪失，舌淡苔薄黃，大便3 d 未行。血氧飽和度為96%，心率為120 次/min。辨證：溫病外感表實(shí)證，處方：白虎湯合升麻葛根湯（順天堂藥廠）；穿心蓮膠囊（仁和藥業(yè)），每次1 粒，每日3 次；牛黃解毒片（中國(guó)北京同仁堂），每次1 片，每日3 次，均連續(xù)治療3 d。叮囑患者隔離的重要性，并需補(bǔ)充葡萄糖以確保每日最低熱量需求。

二診2021 年9 月2 日，服上方后發(fā)熱已退，未再出現(xiàn)發(fā)熱，干咳、無(wú)痰，嗅覺喪失，食欲不振，排便正常，血氧飽和度為96%，心率為107 次/min。處方：大青蚤休180 mL（大華制藥有限公司）＋養(yǎng)陰清肺合劑180 mL（大華制藥有限公司），每次30 mL，每日3 次；通竅鼻敏膠囊（中提制藥有限公司），每次4 粒，每日3 次，均連續(xù)治療5 d。

三診2021 年9 月7 日，患者訴發(fā)熱、咳嗽、頭痛痊愈，僅嗅覺、味覺未恢復(fù)，納可，二便調(diào)。血氧飽和度為99%，心率為95 次/min。處方：蒼耳子散合細(xì)辛（順天堂藥廠）；通竅鼻敏膠囊（中提制藥有限公司），每次4 粒，每日3 次，連續(xù)治療5 d。14 d后患者嗅覺、味覺完全恢復(fù)，已無(wú)任何不適，唾液測(cè)新冠病毒試呈陰性，PCR 檢查Ct值為35。囑咐患者居家隔離30 d，14 d 后再次行PCR 檢測(cè)，Ct 值已達(dá)到陰性，患者居家隔離結(jié)束，完全康復(fù)。

5 預(yù) 后

馬來西亞國(guó)醫(yī)堂通過網(wǎng)絡(luò)視頻診療新冠肺炎患者累計(jì)113 例，其中男52 例，女61 例，已經(jīng)完成第2 劑新型冠狀病毒疫苗接種的患者有19 例。預(yù)后一般情況良好，無(wú)死亡病例，住院3 例，居家隔離90 例。其中住院3 例因年齡在65 歲左右，平素身體素質(zhì)差，基礎(chǔ)疾病多，患新冠時(shí)血氧飽和度低于90%，生命征不平穩(wěn)，出現(xiàn)缺氧癥狀。50 歲以上患者，期間血氧飽和度80%～90%者，康復(fù)后有短氣、運(yùn)動(dòng)后氣喘等后遺癥。新冠肺炎死亡原因通常為低氧血癥和腹瀉，由于患者不重視和醫(yī)療條件不足，低氧血癥患者如果未能及時(shí)吸氧或機(jī)械通氣，容易導(dǎo)致死亡；腹瀉后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和脫水，結(jié)合基礎(chǔ)疾病和體弱，如果未能及時(shí)止瀉和補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥處理，容易導(dǎo)致死亡。所以在進(jìn)行中醫(yī)藥治療新冠肺炎的同時(shí)，也應(yīng)重視機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和氧氣的供給。未曾接種新冠疫苗的康復(fù)患者，康復(fù)后約2 周可開始接種新冠疫苗。已經(jīng)完成2 次新冠疫苗接種的康復(fù)患者，康復(fù)后約2 周可開始接種第3劑新冠疫苗。核酸抗體PCR的CT值＞30為接種成功，曾感染過新冠肺炎的患者通常核酸抗體CT 值平均在1～4 萬(wàn)，因此如身體素質(zhì)差的康復(fù)患者不建議接種第2～3 劑新冠疫苗?？祻?fù)后接種疫苗沒有固定的天數(shù)視為可接種疫苗，一般以當(dāng)天身體狀況為評(píng)估。新冠患者一般預(yù)后佳，而50 歲以上中老年患者則根據(jù)患病前身體素質(zhì)，患病時(shí)的病情治療方案，新冠肺炎3～4 級(jí)患者康復(fù)后會(huì)有慢性血氧后遺癥，1～2級(jí)患者通常完全康復(fù)。