《吳鞠通醫(yī)案》通陽法探析

鄧亞平，鄭春素

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122）

通陽法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說理論，經(jīng)漢代張仲景進(jìn)一步發(fā)展，至清代經(jīng)葉天士、吳鞠通完善并廣泛推廣應(yīng)用。通陽法是宣通由飲食、寒邪、痰濕、瘀血等致病因素導(dǎo)致陽氣不通的治法，使陽氣升降出入順暢及輸布陽氣的量充足［1］?？v觀吳鞠通醫(yī)案，可見多處應(yīng)用通陽法，且效如桴鼓?，F(xiàn)筆者總結(jié)吳鞠通醫(yī)案中通陽法的運(yùn)用特色并闡述如下。

1 調(diào)肝氣通陽

肝主疏泄，在人體氣機(jī)升降中起樞紐的作用，若肝疏泄失職，氣機(jī)升降失常，氣機(jī)阻滯，氣屬陽，則會引起陽氣不通。調(diào)肝氣通陽可以通過瀉肝氣、護(hù)肝陰、解肝郁、和肝絡(luò)等方法，使機(jī)體陰陽氣血偏倚趨于正常，陽氣得以疏通，進(jìn)而達(dá)到治療疾病的目的。

1.1 泄肝氣通陽 葉天士所言：“泄厥陰舒其用，和陽明利其腑?！睆堉倬把裕骸耙姼沃?，知肝傳脾。”肝木旺盛，易襲擾脾胃，辨治則以泄肝利膽、調(diào)和脾胃為法。吳鞠通言：“木旺土衰，濁陰上攻，腹拘急時痛。”肝厥犯胃，侵?jǐn)_脾胃，陽氣不通，易發(fā)以疼痛為主的病癥，《吳鞠通醫(yī)案》也有記載，如伊氏胃痛案：“脈弦急，脅脹，攻心痛，痛極欲嘔……仍以厥陰為主?！保?］164肝氣疏泄失職，氣機(jī)壅滯，陽氣不通，更易化熱化火，即辨治以泄肝氣通陽之法，予川楝子苦寒清肝瀉火；烏藥、桂枝、吳茱萸辛溫通陽氣為法，烏藥能同時溫通中、下焦，故吳鞠通尤善用烏藥通陽。脾胃病病機(jī)大多在于肝克脾土，脾胃陽氣不通，致運(yùn)化失調(diào)，產(chǎn)生濁陰，濁陰上犯胃脘部，導(dǎo)致胃脘脹滿疼痛，因此疏泄肝旺，通脾胃之陽氣，脾胃陽氣宣通，則濁陰自降，即辨治以泄肝通陽法。對于肝氣旺盛，厥逆致嘔吐者，宜可辨治以泄肝氣通陽法。脅痛案中：伊氏，二十歲，肝著，他醫(yī)誤治，效果不佳，經(jīng)吳鞠通七診，泄肝熱等法之后，得寐，溲色稍淡，口亦知味，是陽明已漸和之機(jī)，現(xiàn)惟胸中微痛，背亦掣痛，肝脈絡(luò)胸，肝膽為夫妻，厥陰累及少陽，背為太陽經(jīng)，少太為兄弟，少陽累及太陽，則背掣痛［2］85。此案在用川楝子苦寒泄肝熱的同時亦加桂枝溫通太陽經(jīng)，辨治以泄肝氣通陽之法。

1.2 護(hù)肝陰通陽 噎癥古來各疏所長，俱未定宗，有食膈宜下、痰膈宜導(dǎo)、血膈宜通、絡(luò)氣膈宜宣之說，但大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同噎癥病理性質(zhì)是本虛標(biāo)實，虛為陰液耗損，實為痰、氣、瘀互為交阻所致。

葉氏將張仲景所創(chuàng)瀉心湯為基本方，以辛開苦降為基本治法治療噎癥，對于積勞久虛，陽氣壅滯不通的老年人，則用辛溫通陽之法；對于肝胃陰涸之人，則用酸甘濟(jì)陰之法。吳鞠通臨證用藥慎思慎微，根據(jù)陰陽偏盛、病理特征變化靈活加減，對于氣機(jī)壅滯不通陽結(jié)之人，一旦證見偏陰衰陽結(jié)即用護(hù)肝陰通陽法。吳鞠通認(rèn)為噎癥人過半百之年，陰衰陽結(jié)，多因肝胃陰涸，又氣機(jī)壅滯，陽氣不通所致，對偏于陰衰而陽結(jié)之人，治療需遵從朱丹溪所論，重在陰衰，斷不可見一毫香燥，且香燥之品多傷陰液，然其用白芍顧護(hù)肝陰，白芍味酸，主入肝經(jīng)，為斂肝陰、養(yǎng)肝血之佳品，酸甘濟(jì)陰，同時需加辛溫藥通陽，辛甘化陽，則辨治以護(hù)肝陰通陽法。對偏于陽結(jié)而陰衰之人，宜用旋覆代赭湯、進(jìn)退黃連湯等宣通陽氣，噎食案中：“甲子二月十三日，張，六十三歲，老年陽結(jié)，又因久飲怒郁，肝旺克土……議一面通補(bǔ)胃陽，一面鎮(zhèn)守肝陰法?！保?］171此案偏陽結(jié)陰衰，即用旋覆代赭湯平肝潛陽，加桂枝通陽氣；待陽脈起，恐過涸陰液，則退陽藥桂枝，再進(jìn)白芍護(hù)肝陰，待痰多時，復(fù)加溫陽藥桂枝通運(yùn)中焦。吳鞠通對噎食癥的治療因人而異，頗具特色，詳見下條分解。

1.3 解肝郁通陽 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出，精神抑郁之人易患噎證，《素問》云：“厥陰之勝……膈咽不通?！比~天士認(rèn)為，噎膈多有怒、思、悲、恐、驚五志過極而致，吳鞠通也認(rèn)為年少之人易情志不暢，氣機(jī)壅滯，同樣易導(dǎo)致噎證，所以吳鞠通對于情志抑郁年少之人提倡舒暢情志。噎食案中提及：“陳，三十五歲，酒客不戒于怒，致成噎食，其勢已成，非急急離家，玩游山水，開懷暢遂，斷不為公。”［2］172此病案中患者年少，情志郁結(jié)，氣機(jī)不疏，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯偏盛，以進(jìn)退黃連湯加減，業(yè)已見效，仍宗前法，方藥中加旋覆花疏肝絡(luò)，同時倡導(dǎo)患者注重情志暢遂，調(diào)養(yǎng)身心，去桂枝換通陽能力較強(qiáng)的薤白通陽，辨治以解肝郁通陽之法。由于情志郁怒易致肝氣郁結(jié)，傷及脾胃，在疏肝郁，通陽氣的同時，治療脾胃本臟可謂一舉兩得，即可治療脾胃本臟的疾病，又可使情志舒緩肝氣條達(dá)。

綜上，吳鞠通在治療噎食癥中，一方面注意老年人與中年人的形成病因不同，所需治療方法亦不同，同病異治；另一方面提倡患者發(fā)揮主觀能動性，自調(diào)情志，開懷暢遂，使神志安定，并善運(yùn)用解肝郁通陽法藥到病所，更易顯效?，F(xiàn)代人情志類疾病多發(fā)，為醫(yī)者在關(guān)注患者疾病的同時，需開解患者不良情緒，發(fā)揮患者自身的主觀能動性，使患者心態(tài)積極，這樣對疾病的改善會起到事半功倍的作用。

1.4 和肝絡(luò)通陽 巢元方在《諸病源候論》中提到疝為疼痛，瘕為假，疝瘕則指病雖有結(jié)塊疼痛，但結(jié)塊虛假且可移動。吳鞠通也將通陽法用于以疼痛為主的積聚、疝瘕等病的治療。吳鞠通疝瘕案中：“乙丑四月二十七日，章氏，七十四歲，老年瘕泄，小腹堅痛，上連季脅，小便短赤之極，六脈洪數(shù)……初三日，大瘕泄痛甚，且有瘀血積滯，法宜通陽和絡(luò)?！保?］250疝瘕為寒與肝、腎等臟腑之氣相搏，結(jié)聚于少腹，少腹屬肝經(jīng)、任脈之會，肝氣壅滯不通，不通則痛，然氣為血之帥，肝氣不通則不能推動血行，致瘀血阻絡(luò)，而寒性凝滯，易傷陽，更加重氣滯血瘀之證，治當(dāng)在調(diào)和氣血、活血通絡(luò)的同時通陽，則辨治以和肝絡(luò)通陽之法，方中予吳茱萸、降香、川楝子、紅花等通陽和肝絡(luò)。

2 泄?jié)駶嵬?/h2>

濕源于水，病位多居下，濁易上泛，易傷脾胃之陽，即治以泄?jié)駶嵬?，吳鞠通認(rèn)為泄?jié)駶嵬?，?yīng)選辛溫芳香之品，如烏藥、吳茱萸、高良姜、蓽茇、陳皮、木香［2］145。如吳鞠通言：“濕入中焦，傷脾胃之陽者十有八九”，芳香藥歸脾經(jīng)多辛溫，辛溫可祛濕氣、化穢濁。胃痛案中：“甲子十一月初四日，王氏，二十六歲，肝厥犯胃，濁陰上攻，萬不能出通陽泄?jié)岱ㄍ?，但分輕重耳?！保?］165說明濁陰上犯，易傷脾胃之陽，辨治以泄?jié)駶嵬栔?，同時也要注意患者病重，用藥輕，而不達(dá)療效，病重則加重泄肝、通陽、祛濁藥物的用量，但重剛又易劫濁陰，見效則應(yīng)當(dāng)小量其制。積聚案中：“乙酉四月廿六日，葉，四十五歲，無論癥瘕，雖有氣血之分，然皆系陰病結(jié)于陰部，豈有用陰藥之理？維日已久，沉寒痼冷之疾，非巴豆不能根除，用天臺烏藥散。六月初九日，業(yè)已成效，未能除根，照常服前藥，早晚各五分，癥痛發(fā)時服二錢。舌苔白厚，面色淡黃而暗，左脈沉細(xì)，陽微，再與湯藥行濕通陽?！保?］145對于病久沉寒痼冷的積聚病，須用天臺烏藥散行氣疏肝、散寒止痛，案中患者已藥后見效，然結(jié)合舌脈，患者體內(nèi)夾濕，吳鞠通即辨治以泄?jié)駶嵬栔?，方于運(yùn)用茯苓、半夏、益智仁、生薏苡仁、白豆蔻、萆薢、陳皮、通草泄?jié)駶嵬枴?/p>

淋濁案中：“乙酉七月初一日，王，三十八歲，金實無聲，六脈俱弦，痰飲而兼濕痹，小便白濁，先于行濕?！保?］150此案為伏飲濕痹便濁，同樣辨治以泄?jié)駶嵬栔?，方中用半夏、滑石、生薏苡仁、通草泄?jié)駶嵬?，桂枝通陽化氣。腫脹案中：“乙酉五月十五日，陳，二十六歲，脈弦細(xì)而緊，不知饑，內(nèi)脹外腫，小便不利，與腰以下腫當(dāng)利小便法，陽欲滅絕，重加溫?zé)嵋酝枺瑳r今年燥金，太乙天符，經(jīng)謂必先歲氣，毋伐天和。”［2］128吳鞠通治療腫脹崇仲景之法，腰以下腫當(dāng)利小便，但吳鞠通臨證崇古不泥古，再結(jié)合當(dāng)時氣運(yùn)，在診治疾病時順應(yīng)自然界的變化，天人合一，辨治以泄?jié)駶嵬栔?，方中除?yīng)用利小便的豬苓，澤瀉、茯苓皮利濕祛濁之品，亦加溫?zé)峁鹬Α⒋ń吠枴?/p>

3 宣上焦通陽

胸為清陽之府，肺居胸中，皆處上焦，胸中氣機(jī)調(diào)達(dá)，則肺之氣順?biāo)欤T陽受氣于胸中，胸中陽微易受水飲、痰濁陰邪侵犯，易導(dǎo)致上焦陽氣不通。宣上焦通陽即宣通胸中之陽和宣肺通陽，以達(dá)到治療疾病的目的。吳鞠通反胃案中記載：“甲子十一月廿五日，周，七十五歲，老年陽微濁聚，以致胸痹反胃，三焦之陽齊閉，難望有成，議先通胸上清陽。”［2］176老年陽氣不足，濁陰積聚胸中，胸中陽氣不通，導(dǎo)致反胃，三焦之陽皆不通，則辨治以通胸中清陽法。方用瓜蔞薤白半夏湯加減宣通胸中之陽氣。藥以桂枝、薤白、姜汁溫通胸陽，瓜蔞寬胸滌痰，半夏、厚樸、通陽泄?jié)?，茯苓通陽利小便。?fù)診業(yè)已見效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白半夏湯能抑制慢性萎縮性胃炎的炎癥活動水平，抑制慢性萎縮性胃炎的癌前狀態(tài)及向胃癌的轉(zhuǎn)變［3］，進(jìn)一步證實了吳鞠通臨證辨治思維值得進(jìn)一步深入研究。當(dāng)然對于通補(bǔ)胸中之陽法吳鞠通臨證應(yīng)用廣泛，不應(yīng)受局限。

張仲景言：“心中痞，諸逆心懸痛?！毙南挛鸽洳科θ煌?，而致反胃疼痛。吳鞠通言：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者”，濕熱阻滯，肺胃不和導(dǎo)致反胃，即以宣肺通陽治反胃。吳鞠通在噦案中記載：“王，三十歲……濕淫于中，肺氣賁郁，因而作噦，與傷寒陽明足太陰之噦有間，以宣肺氣之痹為主?！保?］176肺據(jù)胸中，肺為氣之主，主一身之氣，一旦肺氣閉塞蘊(yùn)滯，則氣不降導(dǎo)致胃氣上逆而反噦，辨治以宣肺通陽之法。藥以滑石、通草、生薏苡仁通陽利小便；姜汁、陳皮辛溫通陽祛濕；竹茹、柿蒂、杏仁、陳皮宣降肺氣。此與張仲景提出的“胃為氣逆為噦”有別，張仲景認(rèn)為噦多是胃氣上逆，氣逆上沖，方多以橘皮竹茹湯降胃氣為主。吳鞠通從肺氣閉塞不通，而導(dǎo)致胃氣上逆的角度辨治以宣肺通陽的方法，是對張仲景治噦法則的進(jìn)一步發(fā)揮。

4 調(diào)營衛(wèi)通陽

基于對張仲景《傷寒論》中桂枝湯能調(diào)和營衛(wèi)，桂枝、白芍合用搭配，營衛(wèi)同治的感悟，吳鞠通對調(diào)和營衛(wèi)之法有所發(fā)揮，吳鞠通言：“桂枝有暢茂調(diào)達(dá)之義，行陽氣”“白芍，花開三四月間，稟少陰君火而治心”。桂枝白芍是調(diào)和營衛(wèi)的基本搭配，寒性凝滯、寒易傷陽，致陽虛，陽氣不通，即針對陰邪所致營衛(wèi)不和、陽氣不通之癥，吳鞠通則用調(diào)和營衛(wèi)通陽的治療方法。

如痰飲案中：丙戌四月十五日，陳女，十五歲，經(jīng)宣通三焦治療之后，至二十日，肝郁夾痰飲，咳嗽氣上阻胸，寒熱，與宣肝絡(luò)以開郁，和胃以逐飲，降肝氣、鎮(zhèn)肝逆以去阻，調(diào)營衛(wèi)以止寒熱［2］241。對于肝郁夾痰飲病人，出現(xiàn)寒熱營衛(wèi)不和的現(xiàn)象，辨治以調(diào)營衛(wèi)通陽為法，方中用桂枝性辛溫調(diào)節(jié)衛(wèi)氣，白芍甘酸調(diào)營氣，調(diào)營衛(wèi)治寒熱；“病痰飲者，當(dāng)以溫藥化之”，方中桂枝、白芍辛甘化陽以通陽氣，桂枝又辛溫化陽，亦可化痰飲等陰邪。桂枝、白芍合用搭配，既能調(diào)和營衛(wèi)，又能通陽，臨證應(yīng)用廣泛，不應(yīng)局限于表證，也可用于里證。

噎食案中：庚寅五月十八日，陳，三十五，長期飲酒加上情志憤怒，導(dǎo)致噎食，于加減進(jìn)退黃連湯四診之后，已見效，至十二日，五診，察諸癥雖減，六脈弦緊，于前方減去黃連加溫藥，調(diào)和營衛(wèi)，余遵原方［2］173。此案陳氏，長期飲酒加情志郁怒，體內(nèi)濕熱充斥，氣機(jī)壅滯，偏陽結(jié)，用解肝郁通陽之法，進(jìn)退黃連湯四診后，見效，在第五診時，六脈弦緊，說明體內(nèi)有陰邪，所以方中去苦寒黃連加溫藥桂枝辛溫通陽氣，同時搭配白芍辛甘化陽以通陽氣，營衛(wèi)本于脾胃，營衛(wèi)調(diào)和則脾胃安。此案診療過程中治療方法豐富，即運(yùn)用了解肝郁通陽法，也用了調(diào)營衛(wèi)通陽法，從而達(dá)到治療中焦病噎食癥的目的，正說明吳鞠通對衛(wèi)氣營血辨證思路的繼承，同時與三焦辨證縱向貫通，靈活運(yùn)用于臨床診療中。

5 散結(jié)滯通陽

六腑傳化物而行津液，實而不滿，以通為補(bǔ)，降為順。六腑食積、痰濁、瘀血等積聚，易致陽氣不通，治以散結(jié)滯通陽之法。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”“飽食痛甚”，需通陽滌濁、化痰散瘀。吳鞠通言：“補(bǔ)五臟補(bǔ)以守，補(bǔ)六腑補(bǔ)以通。”其在脾胃病案中記載：“乙酉五月十四日，李，三十歲，六脈具弦……九竅不和，皆屬胃病?！保?］167一診他醫(yī)用兩和肝胃法，效不佳，二診他醫(yī)又誤下，致成壞病，吳鞠通接手后感嘆為醫(yī)者不知六腑為陽，以通為補(bǔ)，不能一見二便閉，則以大黃、瓜蔞仁寒藥下之，屢下屢傷，遂致神氣若昏，九竅愈不通，吳鞠通則以半夏、厚樸、白豆蔻、陳皮微微通陽為要，三診六腑閉塞不通，有若否卦之象，然欲復(fù)其陽，非性烈如震者不可，豈非大黃等陰寒藥可用，藥予烏藥、巴豆霜辛溫通陽散結(jié)為法，藥后大便通，目開，后吳鞠通根據(jù)病情變化以散結(jié)滯通陽為法稍作調(diào)整用藥，六腑俱通，病情好轉(zhuǎn)。“陽明之為病，胃家實是也”是對胃受納腐熟水谷、主通降功能的高度概括。積滯多由脾虛不運(yùn)或飲食不節(jié)導(dǎo)致。吳鞠通在食積案中記載：“丁亥十月二十四日，繼，脈大，浮取弦數(shù)，脾虛食滯，疳疾將成，大便頻仍，面腫腹大，與溫宣中焦法?！保?］350辨治以散結(jié)滯通陽，藥以姜半夏、陳皮、白豆蔻辛溫通陽，神曲消積，而茯苓、薏苡仁祛濕利小便，有取“通陽不在溫，在于利小便”之意。

6 醒脾胃通陽

脾為太陰濕土，喜燥惡濕，濕為陰邪，易傷脾陽，使脾胃運(yùn)化失常。治脾先祛濕，濕去脾自健。吳鞠通認(rèn)為邪阻脾竅，宜芳香通竅，其在脾胃病案中記載：“某，脈沉緊為里寒，木旺土衰，濁陰上攻……議苦辛通法兼醒脾陽?！北嬷我孕哑⑽竿枮榉?，藥以烏藥、蓽茇、香附、肉桂、木香、白豆蔻、藿香、陳皮芳香辛溫醒脾胃通陽［2］166。芳香藥物沁人心脾，能行氣祛太陰脾濕，化穢濁，恢復(fù)脾胃健運(yùn)功能；芳香藥性辛溫，能通脾氣，醒脾陽，使脾胃健運(yùn)。對于反復(fù)長期腹瀉者，宜可辨治以醒脾胃通陽法。

綜上所述，吳鞠通運(yùn)用通陽法見于眾多醫(yī)案，且治法靈活多變，對臨床治療脾胃病、脅痛、疝瘕、積聚、淋濁、腫脹等病都有一定的借鑒意義，值得不斷探討研究。