缺血性卒中后腎精虧虛證VMCI的認知損害特點＊

文/李倩，周艷萍，陳蘭

血管性輕度認知障礙（Vascular mild cognitive impairment，VMCI）指由血管性原因引起的或與血管性原因有關(guān)的輕度認知損害綜合征。由于社會人口老齡化影響，腦血管疾病成為中老年人常見病和多發(fā)病，其并發(fā)后遺癥影響了生活質(zhì)量。既往人們多關(guān)注腦卒中后功能障礙，近年來逐漸意識到腦卒中后認知障礙的重要性。中醫(yī)將腦卒中后MCI歸屬于中醫(yī)的“呆病”“健忘”范疇，腦為髓海，而腎藏精，生髓，腦髓的充養(yǎng)有賴于腎精充盛，腎精虧虛可能出現(xiàn)健忘，甚至認知變化。本研究以臨床常見的腎精虧虛證的缺血性腦卒中VMCI患者為研究對象，觀察其認知障礙相關(guān)因素及特點，為臨床早期預防提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

研究采用橫斷面的研究方法?；颊呔鶃碜?019年7月至2021年10月上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，共收集血管性輕度認知障礙的腎精虧虛患者104例。

1.2 診斷標準

（1）西醫(yī)診斷標準依據(jù)2016年田金洲等《中國血管性輕度認知損害指南》提出的VaMCI診斷共識標準。

（2）中醫(yī)診斷標準參考田金洲“輕度認知損害臨床研究指導原則(草案)“中MCI中醫(yī)證候診斷標準，并結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)擬定腎精虧虛證：①主癥見記憶減退；②次癥可見反應(yīng)遲鈍或神情呆滯或，腰膝酸軟，失眠，頭暈耳鳴，齒動，夜尿頻多或失禁，大便溏。舌脈:舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄白或白膩或水滑，脈細，或兼弦或澀。以上主癥必備，同時具備次癥中任意2項以及舌脈象中任意1項，即可確診。

（1）符合上述診斷標準；（2）50歲≤年齡≤80歲；（3）腦梗死后2周至6個月；（4）CT或MRI檢查明確有腦梗死的影像學表現(xiàn)；（5）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分文盲≥19分，小學≥22分，中學或以上≥24分；（6）能配合神經(jīng)心理學測試；（7）受試者對本研究知情同意。

（1）癡呆者；（2）腦出血、非腦血管?。ò柎暮Ｄ　d癇等）引起的認知損害；（3）抑郁癥、焦慮癥等精神障礙。

1.3 研究方法

調(diào)研人員由神經(jīng)內(nèi)科主治以上醫(yī)師指導和我科主治醫(yī)師組成。調(diào)研前先培訓相關(guān)調(diào)研人員，采用統(tǒng)一調(diào)研表和標準化調(diào)研用語。

（1）一般資料：患者統(tǒng)一填寫病例觀察表，包括姓名、性別、年齡、慢性病史、學歷（文化程度）等資料。

（2）認知功能綜合評定：MoCA量表。受教育年限小于12年加1分，滿分30分，但最高得分不得超過30分。

（3）中醫(yī)證候積分表：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)中醫(yī)證候診斷標準確定本研究的中醫(yī)核心癥狀積分。結(jié)合計量診斷原理，將每一癥狀按無、偶爾、經(jīng)常分為3級，分別計0、l、2分，總分28分，舌象、脈象不計總分。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入缺血性腦卒中后腎精虧虛的輕度認知障礙患者104例，其中男性34例，女性70例；年齡52～79歲，平均(69.15±5.31)歲；文化程度為文盲0例，小學17例（16.35%），初中、中專67例（64.42%），高中及以上20例（19.23%）；慢性病史為有高血壓病史52例（50%），有糖尿病史35例（33.65%），有冠心病史12例（11.54%）。

2.2 MoCA評分的多因素分析

納入性別、年齡、冠心病病史、糖尿病病史、高血壓病病史（0組=無病史，1組=有病史），文化程度（學歷）（0組=小學及以下，1組=初中、中專，2組=高中及以上），以MoCA的總評分為因變量進行分析。結(jié)果顯示：冠心病、學歷與MoCA總評分相關(guān)（P＜0.05），其余因素未見明顯相關(guān)性。結(jié)果見表1。

表1 MoCA評分的Logistic回歸分析分析

2.3 認知閾損害情況

104例患者MoCA評分為（22.69±2.11）分，按輕度認知障礙發(fā)生率由大到小排序依次為:延遲記憶104例（100%），視空間與執(zhí)行能力103例(99.03%)，語言功能102例(98.08%)，注意力67例(64.42%)，抽象能力49例(47.12%)，定向力43例(41.34%)，命名30例(28.84%)。

2.4 MoCA量表評分中的各認知域與總分的相關(guān)性分析

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)認知閾損害中視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶和定向力的相關(guān)系數(shù)都大于0.50，P＜0.01，按認知域相關(guān)系數(shù)由高到低依次為視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶、定向力、命名、注意力、抽象思維、語言功能。結(jié)果見表2。

表2 MoCA各認知域得分與總分的相關(guān)性(n=104)

2.5 中醫(yī)各癥狀與中醫(yī)證候總積分的相關(guān)性

104例患者的中醫(yī)證候總積分為(12.56±3.43)分。統(tǒng)計得出，中醫(yī)癥狀中記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、神情呆滯、腰膝酸軟的相關(guān)系數(shù)都大于0.50，P＜0.01。結(jié)果見表3。

表3 中醫(yī)各癥狀與中醫(yī)證候總積分的相關(guān)性(n=104)

3 討論

我們知道血管性輕度認知障礙是防治癡呆的關(guān)鍵靶點，若能盡早把握這類患者的認知損害特點，就能為及時診斷缺血性卒中后輕度認知障礙并預防癡呆提供依據(jù)。在分析一般資料及既往史后發(fā)現(xiàn)，有冠心病病史可影響認知功能變化，并且表現(xiàn)為潛在危險因素；而文化程度可能與認知功能變化有一定有益因素，MoCA總評分初中、中專學歷的患者認知功能高于小學學歷者。張映琪等認為文化程度較高可產(chǎn)生大腦結(jié)構(gòu)、生化代謝以及多突觸聯(lián)系的神經(jīng)生物方面的復雜程度的變化，使大腦耐受相當數(shù)量及程度的腦細胞結(jié)構(gòu)或功能的缺失，從而阻止認知損害的進程。本研究選取適于對患者進行早期篩查的MoCA評分表，其對注意力和視空間執(zhí)行功能增加了評分權(quán)重敏感性高于MMSE。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中后輕度認知障礙在視空間與執(zhí)行能力、延遲記憶、注意力、命名、定向力、語言功能、抽象能力等認知域中表現(xiàn)為不同種類、不同程度認知損害。王建偉等認為腦梗死后輕度癡呆是一種斑片狀的認知障礙。本研究中有104例延遲記憶的認知受損者，占100%；視空間與執(zhí)行能力的認知受損例為103例，占99.03%，且兩者與MoCA總評分的相關(guān)系數(shù)較高。Stephens S等發(fā)現(xiàn)，注意力及執(zhí)行功能損害多在卒中早期出現(xiàn)，記憶力損害在進展為癡呆過程中顯著。賈蓓等認為腦梗死后2周至6個月的輕度認知障礙患者延遲記憶能力隨年齡增加損傷加劇，且在記憶過程中的存儲、提取環(huán)節(jié)可能均存在損害。

我國古籍中未載錄“血管性輕度認知障礙”這一病名，現(xiàn)多將其歸屬于中醫(yī)的“呆病”“健忘”范疇。中醫(yī)認為本病病位在腦?！端貑枴の迮K生成篇》曰“諸髓者，皆屬于腦”，腦為髓海，而腎藏精，生髓，故腦髓的充養(yǎng)有賴于腎精充盛。腎藏志，腎志在心神主導下參與識記、思考進而將知識升華生智的過程?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗诽岬脚悠咂?、男子八八天癸竭，腎精虧虛，髓海無以充養(yǎng)出現(xiàn)記憶力減退，反應(yīng)遲鈍。腰為腎之府，齒為骨之余所以腰膝酸軟、牙齒松動也是其臨床獨特表現(xiàn)。《雜病源流犀燭·中風》提到“中風后善忘”。田衛(wèi)衛(wèi)認為中風后認知功能障礙本虛為臟腑虛衰，標實為痰濁、瘀血等因素，其病機關(guān)鍵為臟腑虛衰，髓海失養(yǎng)，神機失用。因此，臟腑生理功能異常致痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)停，導致臟腑失常，髓海無以供養(yǎng)都會影響認知過程。本研究中醫(yī)癥狀中記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、神情呆滯與中醫(yī)證候積分相關(guān)性高，也充分說明腎精虧虛，髓海失養(yǎng)是關(guān)鍵。這也為臨床中醫(yī)從益腎填髓角度治療提供思路。

本研究通過觀察社區(qū)臨床較為常見的卒中后腎精虧虛證的VMCI患者的認知、中醫(yī)癥狀情況，總結(jié)其認知損害特點，為臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期診療該病及預防癡呆提供依據(jù)。本研究樣本量較小，對危險或相關(guān)因素如年齡、慢性疾病史的影響未能盡數(shù)體現(xiàn)，望今后擴大樣本量為臨床治未病帶來更多參考信息。