一例早產(chǎn)兒巨大肝血管內(nèi)皮瘤伴卡梅現(xiàn)象治療體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)＊

文/段玉會(huì)，蘇萍，韓進(jìn)天，王巖，張霞，黃奕霖，霍孔文

嬰兒型肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(infantile hepatic hemangioen dothelioma，IHHE)屬嬰兒肝臟血管良性腫瘤，是由于胚胎期間的血管組織增生而形成的以血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生為特點(diǎn)的良性腫瘤，男女發(fā)病比例1∶3，胎齡、體重越低，發(fā)病率越高，有報(bào)道新生兒總體發(fā)病率為4.5%,足月兒約3.9%,而早產(chǎn)兒可達(dá)14.3%。因腫瘤造成的并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、Kasabach—Merrit現(xiàn)象等，臨床病死率可在70%～90%。本文報(bào)道本院2018年11月收治的1例患兒經(jīng)病理診斷為IHHE伴KMS，結(jié)合文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討診斷及治療。

1 臨床資料

患兒，女，2天，因“早產(chǎn)生后呼吸困難、腹脹2天”外院轉(zhuǎn)入?；純合礕7P3，孕35+6周剖腹產(chǎn)出生，產(chǎn)重2800g，羊水清，臍帶、胎盤(pán)無(wú)異常，Apgar評(píng)分7分-8分-8分，生后呼吸困難呈進(jìn)行性加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，腹脹，呈進(jìn)行性加重，無(wú)嘔吐，無(wú)昏迷、抽搐。查體：神志清，精神萎靡，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，全身皮膚黏膜蒼白，腹部隆起，腹壁靜脈顯露，腹部局部皮稍紅，腹肌緊張，腹圍41.5cm，肝脾觸診不滿意，左下腹聞及腸鳴音，雙下肢水腫，蒼白，足背動(dòng)脈可捫及。母親自然流產(chǎn)4次，產(chǎn)前1月超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腹部混合性包塊，并進(jìn)行性增大，最大102×82mm。入 院 時(shí) 血 常 規(guī)：WBC14.5*10/l，Hb78g/l， PLT21*10/l；凝血 功 能：PT12.5秒，APTT41.2秒，TT21.7秒，F(xiàn)IB0.81g/l，D二聚體42.75ug/ml；B超：腹腔一巨大混合型包塊，直徑114mm×91mm×65mm，回聲不均勻，見(jiàn)低回聲和不規(guī)則液性暗區(qū)。腹部增強(qiáng)CT：肝內(nèi)可見(jiàn)9.0cm×9.0cm×9.0cm軟組織腫塊，邊界清，中央密度低，動(dòng)脈期呈環(huán)狀強(qiáng)化，考慮血管內(nèi)皮瘤。

2 診治經(jīng)過(guò)

入院后給予呼吸支持，輸血液制品糾正貧血和血小板減少、補(bǔ)充凝血因子基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素與普萘洛爾聯(lián)合治療：甲強(qiáng)龍10mg/kg.d+普萘洛爾2mg/kg.d，患兒血紅蛋白和血小板仍進(jìn)行性下降，D二聚體進(jìn)行性升高，腹脹進(jìn)行性加重，腹圍每天增加1cm，入院第三天達(dá)44cm。雙下肢水腫加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，考慮藥物治療無(wú)效，在全麻下行瘤體供血?jiǎng)用}造影+選擇性栓塞術(shù)。術(shù)中見(jiàn)肝右動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，右膈下動(dòng)脈增粗，遠(yuǎn)端分支增多，動(dòng)脈期肝右葉可見(jiàn)大片狀爆花樣染色，并見(jiàn)大片造影劑內(nèi)瘺，實(shí)質(zhì)期肝右葉可見(jiàn)大片狀腫瘤染色，邊界欠清，右側(cè)第二腰動(dòng)脈增粗，遠(yuǎn)端分支增多，雙側(cè)髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈呈截?cái)鄻痈淖儯耐鈩?dòng)脈呈明顯節(jié)段樣細(xì)小。術(shù)后第二天血紅蛋白、血小板和D二聚體恢復(fù)正常，但腹腔壓迫癥狀仍嚴(yán)重，入院第四天在超聲定位器引導(dǎo)下穿刺腫物內(nèi)置入引流導(dǎo)管，引流出暗紅色血性液體200ml，術(shù)后1天測(cè)量腹圍40cm，呼吸好轉(zhuǎn)撤離呼吸機(jī)。繼續(xù)潑尼松2mg/kg.d+普萘洛爾2mg/kg.d聯(lián)合治療，瘤體內(nèi)引流管每天引流暗紅色液體30-50ml，復(fù)查超聲監(jiān)測(cè)瘤體提示腹腔內(nèi)巨大混合性包塊，與肝臟分解不清，直徑約62mm×78mm×57mm，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，考慮藥物治療療效欠佳，瘤體內(nèi)仍有繼續(xù)出血，超聲監(jiān)測(cè)，瘤體直徑＞5cm，于入院34天全麻下行肝部分切除術(shù) 、肝病損切除術(shù)。術(shù)后病理檢查明確診斷肝血管內(nèi)皮瘤，免疫組化：CD34（+），D2-40（-），術(shù)中出血較多，術(shù)后輸血、呼吸機(jī)輔助呼吸治療2天撤離呼吸機(jī)，住院50天順利出院。術(shù)后隨訪1年，患兒生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒無(wú)差異。

3 討論

IHHE是嬰兒型血管內(nèi)皮瘤(infantile hemangioendothelioma，IHE)中的類型最常見(jiàn)，可單發(fā)亦可多發(fā)，常合并腦、皮膚、消化道、脾臟及其他器官血管瘤，組織學(xué)上可分為I型、Ⅱ型兩種亞型，I型最常見(jiàn)。Grassia等認(rèn)為II型IHHE實(shí)際上是低級(jí)別的血管肉瘤，具有潛在惡性，而不是良性病變，較少見(jiàn)。

診斷IHHE最準(zhǔn)確的方法是病理活檢及免疫組化，其表現(xiàn)為大量增生的小血管，管腔大小不一，形態(tài)不規(guī)則，大部分區(qū)域由毛細(xì)血管構(gòu)成，部分區(qū)域細(xì)胞密集 血管腔形成不佳，呈裂隙樣，免疫組CD31、CD34、ERG強(qiáng)陽(yáng)性，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)CK7、CKl8、CKl9陽(yáng)性的殘存小膽管，本病例手術(shù)后病理組織檢查表現(xiàn)為出血、壞死、結(jié)構(gòu)消失、間質(zhì)內(nèi)圓形細(xì)胞增生免疫組化：CD34（+），D2-40（-），與報(bào)道基本一致。由于IHHE患兒常合并血小板減少癥。因此，IHHE患兒進(jìn)行穿刺活檢時(shí)，有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此穿刺活檢不是首選檢查方法。影像學(xué)檢查無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，可以反復(fù)檢查，所以影像學(xué)是診斷本病的主要檢查手段，超聲診斷因其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉和可反復(fù)檢查，無(wú)放射接觸風(fēng)險(xiǎn)，有研究報(bào)道準(zhǔn)確率可達(dá)到98.1%，目前作為首選及隨訪的檢查方法。而CT和MRI診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)96.2%左右,通常作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT平掃時(shí)表現(xiàn)為圓形、類圓形或形態(tài)不規(guī)則的低密度病灶，伴有出血和鈣化時(shí)可表現(xiàn)為高密度。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊邊緣呈“雙環(huán)征”，表現(xiàn)為環(huán)形或粗條索樣強(qiáng)化，內(nèi)部呈不均勻性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肝實(shí)質(zhì)。門(mén)脈期及延遲期自周邊向中心逐漸強(qiáng)化，密度高于或等于肝實(shí)質(zhì)，壞死和纖維化部分無(wú)強(qiáng)化。

IHHE目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療指南，應(yīng)根據(jù)患兒具體情況，制定合理的個(gè)體化治療方案。Gnarra等認(rèn)為血管瘤因其在患兒生后有自行消退的生物學(xué)特性，故大部分不需要醫(yī)療干預(yù)，對(duì)于無(wú)癥狀的局灶性或多灶性肝臟血管瘤患兒在超聲監(jiān)測(cè)下觀察治療，有效率可達(dá)83.3%。目前主要的治療手段仍然是藥物治療，包括激素、干擾素、普萘洛爾、化療藥物等，對(duì)瘤體直徑＜5 cm或手術(shù)不能完整切除的肝內(nèi)多發(fā)病變者有學(xué)者主張采用潑尼松2mg/kg.d口服治療。但其失敗率可高達(dá)25%～30%,且常常帶來(lái)明顯的副作用, 如生長(zhǎng)遲緩、庫(kù)欣綜合征及免疫抑制等。自2008年普萘洛爾用于血管瘤的治療后，有學(xué)者推薦將普萘洛爾作為臨床治療浸潤(rùn)性血管內(nèi)皮瘤的一線用藥，我國(guó)也于2019年發(fā)布了《口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤專家共識(shí)》，推薦足月兒生后＞2周齡，或矯正年齡＞2周齡的早產(chǎn)兒，推薦口服普萘洛爾，持續(xù)治療時(shí)間為6～12個(gè)月，一般在年齡1歲左右前可以逐漸減量停藥。其不良反應(yīng)包括不良反應(yīng)包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高鉀血癥、支氣管痙攣和低血糖，所以為了最優(yōu)化療效，降低藥物副作用發(fā)生率，有學(xué)者提出對(duì)于復(fù)雜、危重病例采用激素聯(lián)合普萘洛爾提高治療效果，降低激素使用量，減少副作用的發(fā)生率。由于IHHE并發(fā)卡梅現(xiàn)象引起嚴(yán)重出血或動(dòng)靜瘺導(dǎo)致心力衰竭，病情緊急危重，藥物治療常不能控制病情，可以考慮介入治療是改善卡梅現(xiàn)象和心功能，為下一步治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。本例患兒巨大肝血管內(nèi)皮瘤并發(fā)卡梅現(xiàn)象，在運(yùn)用強(qiáng)的松聯(lián)合普萘洛爾治療下出血仍進(jìn)行性加重，血小板和凝血功能仍進(jìn)行性下降，考慮藥物治療無(wú)效，給予采取介入栓塞治療，經(jīng)治療后血小板和凝血功能恢復(fù)正常，從而控制病情發(fā)展，這與報(bào)道一致。但是，由于前期瘤體內(nèi)大量出血導(dǎo)致腹腔壓迫癥狀嚴(yán)重，介入治療第二天在超聲引導(dǎo)下行瘤體內(nèi)穿刺引流減壓，引流后第二天患兒腹腔壓迫癥狀改善，患兒呼吸好轉(zhuǎn)，順利撤離呼吸機(jī)。手術(shù)切除是最徹底有效的治療方法，杜京斌等對(duì)于22例直徑＞5cm的腫瘤采取手術(shù)切除，1例術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭。本病例由于穿刺引流管內(nèi)每天仍有暗紅色血液，超聲監(jiān)測(cè)下瘤體無(wú)縮小趨勢(shì)而采取手術(shù)切除，由于瘤體較大，切除瘤體和整個(gè)右葉肝臟，手術(shù)過(guò)程出血較多導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，手術(shù)并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)較大，一般不建議外科手術(shù)治療。

因此，IHHE的治療依據(jù)患兒實(shí)際情況，制定相應(yīng)個(gè)性化的治療方案，對(duì)于無(wú)癥狀的肝血管內(nèi)皮瘤在超聲監(jiān)測(cè)下觀察，對(duì)于多發(fā)或無(wú)并發(fā)癥的可采取藥物治療。但是如果瘤體巨大，或者并發(fā)卡梅現(xiàn)象或心力衰竭，介入栓塞治療是改善急性癥狀的有效手段，謹(jǐn)慎采取手術(shù)治療。