PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的進展分析

文/劉洪超

美國的骨質(zhì)疏松癥患者共有2500萬，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者就有70萬。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在老年群體當中尤為常見，尤其是65周歲以上的女性中，發(fā)生率比較高。發(fā)生這一疾病的原因主要在于受到暴力作用或輕微創(chuàng)傷后產(chǎn)生背部疼痛癥狀，同時還會伴隨著活動障礙、肌肉痙攣等。一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折之后就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)比較嚴重的脊柱后凸畸形，或者出現(xiàn)嚴重腰背部疼痛癥狀，給患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。對于老年患者來說，發(fā)病之后患者需要長期臥床，會引起并發(fā)癥或疼痛應(yīng)激反應(yīng)，給患者生命安全造成一定威脅。PVP是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的重要治療手段之一，應(yīng)用效果比較明顯，因此在臨床上的應(yīng)用范圍比較廣泛，可提升患者的臨床癥狀，但術(shù)后仍然會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如骨水泥滲漏等，本研究通過臨床進一步分析、綜合，目的在于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1 PVP手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)時機

PVP手術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍比較廣泛，但是，目前沒有標準的臨床指南予以指導(dǎo)，在PVP的手術(shù)適應(yīng)證選擇上仍然存在一定爭議。針對患者是否需要接受PVP手術(shù)治療問題，無癥狀患者普遍認為不需要進行外科治療，如患者存在疼痛癥狀，則要排除其他因素引起后合理調(diào)整治療方案，并根據(jù)患者情況，如影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)MRI檢查之后發(fā)現(xiàn)存在椎體壓縮骨折才能接受手術(shù)治療?；颊呓?jīng)影像學(xué)檢查之后需要嚴格臥床休息，同時要予以保守治療，如止痛等。大多數(shù)患者無須藥物干預(yù)也能緩解疼痛。如合并脊柱后柱骨折癥狀，則更應(yīng)該要慎重選擇相應(yīng)的治療方法。合并有椎間盤炎、骨髓炎等疾病患者來說，應(yīng)該要盡量避免應(yīng)用PVP手術(shù)治療。

臨床上對患者的手術(shù)時機爭議較大。臨床研究顯示：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的預(yù)后在很大程度上會受到PVP治療時機影響。根據(jù)臨床相關(guān)文獻進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，大部分患者經(jīng)過4～6周保守治療之后能夠有效減輕患者疼痛癥狀。另外也有分析研究表明：發(fā)生在14天內(nèi)的超級性骨折不需要接受治療能自行恢復(fù)。有學(xué)者認為：骨折發(fā)生14天之后開展延遲手術(shù)對比骨折發(fā)生14天內(nèi)開展畸形手術(shù)，盡管患者的椎體高度恢復(fù)性比較差，但是骨水泥滲漏率更低，尤其是對于皮質(zhì)缺損椎體來說。在骨折發(fā)生之后的2～6周之內(nèi)，外科醫(yī)生都可根據(jù)患者的實際情況采取保守治療，并密切監(jiān)測患者的臨床癥狀。一項多中心隨機對照試驗表明：骨折發(fā)生后6周內(nèi)患者經(jīng)PVP治療后疼痛緩解率更高，相比于安慰劑治療患者來說效果更為顯著。患者經(jīng)保守治療之后并沒有獲得良好改善，那么7周內(nèi)開展PVP手術(shù)治療能有效減輕患者的疼痛癥狀。也有研究表明：骨折發(fā)生7周之內(nèi)開展PVP手術(shù)治療，與7周之后開展PVP手術(shù)治療的術(shù)后疼痛程度相比更輕微，應(yīng)用效果更好。骨折時間不同，患者的手術(shù)方法也有一定差異，6周內(nèi)的骨折可采用椎體后凸成形術(shù)（PKP）進行治療，如果手術(shù)時間超過6周，則更加適合應(yīng)用PVP治療。

2 PVP手術(shù)入路

研究表明：單側(cè)入路PVP治療與雙側(cè)入路PVP治療均比較安全，且效果顯著。盡管兩種手術(shù)方法都能得到良好的應(yīng)用效果，提升患者疼痛癥狀緩解率，同時提升患者生活質(zhì)量。但是與雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路對患者的創(chuàng)傷比較小，輻射更少、手術(shù)時間更短，優(yōu)勢更大，因此臨床上推薦單側(cè)入路作為患者的首選手術(shù)方式。也有臨床研究表明：單側(cè)入路PVP手術(shù)與雙側(cè)入路PVP手術(shù)治療后臨近椎體在骨折發(fā)生率并無明顯差異，并且從當前的文獻上看，兩種入路對患者的治療差異性并不明顯。目前，臨床的主要治療方法為單側(cè)入路治療，在治療過程中還會應(yīng)用CT或C臂進行引導(dǎo)，便于穿刺針能精準到達病灶，但是這兩種入路治療是否能夠促使骨水泥在椎體中均勻彌散還沒有確切定論，臨床存在一定爭議。

3 骨水泥的應(yīng)用劑量

在骨水泥應(yīng)用劑量方面目前臨床并沒有準確的數(shù)值，沒有研究表明骨水泥應(yīng)用劑量必須要達到多少之后才能最大限度發(fā)揮治療效果，得到最優(yōu)效果，臨床通常是根據(jù)經(jīng)驗、患者具體情況制定骨水泥的應(yīng)用劑量。有學(xué)者認為：骨水泥注入過多可能會增加術(shù)后滲漏發(fā)生率，僅僅填充椎體當中的24%就能有良好的應(yīng)用效果。有人認為：大劑量骨水泥會對生物力學(xué)配置產(chǎn)生不良影響，小劑量則能得到相對對稱分布配置，因此更傾向于小劑量骨水泥應(yīng)用。有研究表明：針對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者來說，骨水泥應(yīng)用劑量超過27.8%比較理想，能促進患者康復(fù)，通過增加骨水泥的應(yīng)用劑量能在一定程度上提升椎體剛度、椎間盤壓力，最小劑量應(yīng)該不能低于15%。有臨床研究顯示：過量充填也會影響到骨水泥對稱分布，可能會影響到最佳生物力學(xué)效果的獲取。也有研究表明：對合并高度骨質(zhì)疏松患者來說，通過骨水泥注射能提升生物力學(xué)，針對此類患者不但要考慮到生物力學(xué)恢復(fù)情況，還要充分考慮骨水泥注射量。因此，過量注射骨水泥會增加術(shù)后滲漏風(fēng)險，也會在一定程度上增加椎體剛度，或者引起彌散不均，同時對生物力學(xué)特性產(chǎn)生不良影響，但是注射量過少又會影響到其治療效果，因此臨床應(yīng)該要結(jié)合患者實際情況，充分考慮多方面因素合理制定骨水泥注射量。

4 PVP術(shù)后并發(fā)癥

4.1 骨水泥滲漏

在PVP手術(shù)治療中，骨水泥滲漏的發(fā)生率最高能夠達到90%，是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。在發(fā)生骨水泥滲漏后，骨水泥可能會滲漏到椎間盤、椎管、椎旁軟組織等部位，甚至?xí)霈F(xiàn)硬膜內(nèi)滲漏；骨水泥滲漏發(fā)生原因包括椎體骨折嚴重程度、椎體裂隙征等。臨床可將骨水泥滲漏分為B型、C型、S型三種類型，有相關(guān)臨床研究表明：椎體裂隙征的發(fā)生與椎間盤骨水泥滲漏有關(guān)，尤其是當椎體上終板發(fā)生裂隙之后，需要警惕骨水泥滲漏的發(fā)生。骨水泥具有一定流動性，因此能經(jīng)過骨小梁間隙，如患者骨質(zhì)疏松癥比較嚴重，應(yīng)該要充分考慮水泥注射引起的骨水泥泄露中風(fēng)險，由于存在骨皮質(zhì)缺損、椎體裂隙征等癥狀，發(fā)生骨水泥滲漏的概率也會越來越高。B型、C型骨水泥滲漏能夠歸納到“頸椎靜脈系統(tǒng)滲漏”中，骨水泥注入椎體中央靜脈期間有部分會逐漸彌散到椎旁靜脈叢中。當栓子足夠大就會對脊髓、神經(jīng)根產(chǎn)生一定壓迫作用或灼傷作用，導(dǎo)致椎體缺血壞死。在骨水泥滲漏中，椎體后壁基底靜脈孔是常見通道，一旦滲漏就會進入周圍靜脈，最終引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。近年來，有研究指出：高黏度骨水泥應(yīng)用于PVP治療患者當中能預(yù)防骨水泥靜脈滲漏，此之預(yù)防性注射的收性明膠海綿也能起到預(yù)防作用，但是后者會增加手術(shù)操作步驟，與高黏度骨水泥相比應(yīng)用效果更差，因此比較傾向于應(yīng)用高黏度骨水泥。

4.2 椎體再骨折

椎體再骨折也是PVP手術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～52%，發(fā)生因素包括椎體裂隙征、骨水泥滲漏、骨質(zhì)疏松進展等。椎體再骨折的發(fā)生機制目前暫不明確。臨床相關(guān)研究表明：目前尚無證據(jù)表明術(shù)后患者會增加椎體再骨折風(fēng)險。有相關(guān)臨床研究表明：椎體再骨折的發(fā)生與患者的年齡等因素有關(guān)。有學(xué)者認為：PVP術(shù)后新發(fā)骨折的危險因素與患者椎體本身發(fā)生骨折的危險因素有關(guān)，其中一項危險因素就是椎間盤內(nèi)滲漏，已經(jīng)證實滲漏體積效應(yīng)。椎體再骨折的發(fā)生原因涉及多方面因素，不僅包括院內(nèi)，還包括院外，如院外負重勞動過度等。不同學(xué)者通過不同因素分析可獲得不同結(jié)果。有研究認為：多節(jié)段椎體骨折與更年期持續(xù)時間都是臨界椎體發(fā)生椎體再骨折的風(fēng)險因素，在椎體再骨折過程中，患者的骨密度越高則再骨折發(fā)生率越低，呈現(xiàn)反比例線性關(guān)系。也有研究認為：椎體裂隙征再骨折與骨水泥填充模式有較大聯(lián)系，同時與椎體后凸角減少程度有關(guān)。有研究表明：根據(jù)骨水泥彌散情況不同將其分為不同組別，分別為海綿狀與團塊狀，骨水泥彌散呈現(xiàn)為團塊狀會增加椎體再骨折的發(fā)生概率，說明骨水泥彌散形態(tài)也會在一定程度上影響到脊柱生物力學(xué)。

4.3 骨水泥彌散

目前，國際上并沒有骨水泥彌散形態(tài)的具體分型，在實際應(yīng)用過程中有多重因素會影響到其彌散形態(tài)，包括骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)方式選擇、術(shù)中體位變化、穿刺點等。目前，尚不清楚骨水泥彌散是否會對患者的臨床治療效果產(chǎn)生不良影響或積極影響。有研究表明：骨水泥彌散與患者的近期臨床效果關(guān)系并不緊密，但是與術(shù)后椎體新發(fā)骨折有關(guān)。有報道指出：骨水泥同時接觸上終板與下終板能保持椎體足夠強度，在一定程度上能預(yù)防遠期復(fù)發(fā)骨折。也有報道表明：骨水泥定位以及彌散體積均會影響骨水泥彌散。穿刺點不同、骨質(zhì)疏松程度不同也會影響到骨水泥均勻彌散。為了能夠保證骨水泥均勻彌散，必須要在手術(shù)開始之前就準確定位骨折線部位，術(shù)中應(yīng)用雙側(cè)置管注射可促進骨水泥彌散于骨折線內(nèi)，如穿刺點較遠，則容易發(fā)生彌散不佳等情況。如果患者的骨質(zhì)疏松程度比較輕微，則骨水泥在骨小梁當中的滲透能力會受到一定影響，也會影響到骨水泥彌散情況；患者的骨質(zhì)疏松程度比較嚴重，則骨水泥彌散的空間較大。由于已經(jīng)注射骨水泥的松質(zhì)骨以及皮質(zhì)骨最大應(yīng)力都有所增加，彌散不均勻或彌散不佳都會誘導(dǎo)椎體發(fā)生再骨折，為了能夠保證術(shù)后有效緩解患者疼痛癥狀，降低再發(fā)骨折發(fā)生率，應(yīng)該要積極采取相應(yīng)措施盡量讓骨水泥均勻彌散。

5 結(jié)束語

綜上所述，PVP是一種微創(chuàng)介入治療方法，在臨床上的應(yīng)用范圍比較廣泛，應(yīng)用效果也得到肯定。但是，在操作技術(shù)與方法上仍然需要不斷改進，進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上比較常見的問題包括骨水泥滲漏、骨水泥彌散等，應(yīng)積極應(yīng)用新型無滲漏填充材料，積極應(yīng)用臨床影像監(jiān)視系統(tǒng)以及透視設(shè)備，翻閱更多前瞻性臨床試驗，從而充分滿足臨床需求。PVP技術(shù)在應(yīng)用過程中也要盡量避免骨水泥滲漏、椎體再骨折以及骨水泥彌散不均等問題，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，保證手術(shù)操作的安全性與效果。