1例紅皮病的護理體會

文/顧婷婷，湯潔

紅皮病還可稱為剝脫性皮炎，是全身累及性慢性紅斑鱗屑性皮膚病，具有發(fā)病少見、病情嚴重等特點。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該病是由藥物過敏導致，還和泛發(fā)性濕疹、脂溢性皮炎及銀屑病等皮膚病有關(guān)，個別群體還會繼發(fā)腫瘤病。發(fā)病時，90%以上皮膚組織可見炎癥性反應，如泛發(fā)性紅斑與脫屑，隨病情進展伴有皮膚瘙癢、淋巴結(jié)腫大和繼發(fā)感染等癥，嚴重時會誘發(fā)心力衰竭，誘發(fā)機體死亡（病死率約10%～20%）。我院在2021年10月收治了1例腹膜炎患者經(jīng)萬古霉素治療一周后引起的紅皮病，反復入院三次，后經(jīng)積極治療、精心護理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，72歲于2021年10月03日因腹膜炎入院，既往無藥物過敏史，有高血壓病史多年。入院前檢查：T：37.2℃，P為80次/分，R為21次/分，BP為139/80mmHg。予萬古霉素抗感染治療后一周后出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅伴瘙癢，活動后感胸悶，給予西替利嗪、地奈德等藥物抗過敏治療后皮疹較前消退，準許出院。10月10日患者輪椅再次入院，全身（軀干及四肢）有較多暗紅色斑疹，融合成片，手掌亦有類似皮疹，無口腔及外陰糜爛潰瘍，瘙癢明顯。主訴：偶有胸悶、氣短。后經(jīng)抗過敏治療后，皮膚紅腫、瘙癢較前消退，于10月24日出院。11月2日患者因皮疹再發(fā)三天輪椅第三次入院，全身（軀干及四肢）有較多暗紅色斑疹，融合成片，雙下肢II°浮腫，主訴：食欲缺乏，伴胸悶憋氣，活動后明顯，有惡心，無嘔吐。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

10月10日入院第一天患者軀干及四肢可見暗紅色斑疹，融合成片，手掌亦有類似皮疹，查白細胞：5.77×10/L；紅細胞沉降率：25mm/h；C-反應蛋白：24.05mg/L；總蛋白：48.66g/L；白蛋白：24.45g/L；鉀(K)：3.61mmol/L；鈣：2.17mmol/L；無機磷：1.16mmol/L，予地奈德乳膏、西替利嗪抗過敏，膚癢顆?？诜拱W。10月15日經(jīng)皮膚科會診予爐甘石劑外用bid，醋酸潑尼松20mg*2天，后改為地塞米松10mg×3天，5mg×1天治療，經(jīng)過數(shù)天的抗過敏治療。10月22日查白細胞：5.3×10/L；C-反應蛋白：35.69mg/L，總蛋白：52.71g/L；白蛋白：25.21g/L鉀(K)：4.42mmol/L；鈣：1.86mmol/L；無機磷：1.89mmol/L?；颊咂つw紅腫瘙癢較前好轉(zhuǎn)，浮腫較前明顯消退，準許出院。11月2日患者再次入院，全身可見大片融合成片的暗紅色斑疹，入院第二天經(jīng)全院大會診后予西替利嗪、甲潑尼龍40mg靜脈滴注。入院第5天請皮膚科會診予甲強龍30mg/d，靜脈滴注；西替利嗪5mgqdpo；尿素乳膏+丁酸氫化可的松乳膏1：1一天兩次混合外用。12月1日查白細胞：6.16×10/L；紅細胞：3.55×10/L；C-反應蛋白：2.17mg/L；總蛋白：53.66g/L白蛋白：26.18g/L；鉀(K)：4.85mmol/L；鈣：2mmol/L；無機磷：1.58mmol/L，患者全身皮疹較前明顯消退，予帶藥出院。1個月后復查全身皮膚、顏面部皮膚完好，無脫屑、無紅色斑疹。

2 護理

2.1 一般護理

室內(nèi)保持安靜整潔,空氣新鮮,保持一定的溫度、濕度（溫度25℃～30℃,濕度40%～60%）。病房區(qū)域施行紫外線消毒，早晚各1次，定時通風換氣，每次30分鐘。取500mg/L含氯消毒液浸濕拖布后擦拭地面，1日2次,床單被套應為棉織品，予紫外線消毒后方能讓患者上床。全方位落實消毒隔離原則、七步洗手法，避免交叉感染。

2.2 皮膚護理

由于皮膚表層紅斑和脫屑等問題，致使皮損問題愈發(fā)嚴重，損傷原有屏障功能，提高感染風險。該患者應用萬古霉素一周后出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅伴瘙癢，活動后感胸悶，給予抗過敏治療后出院。之后反復入院兩次，全身（軀干及四肢）有較多暗紅色斑疹，融合成片，手掌亦有類似皮疹，無口腔及外陰糜爛潰瘍，全身皮膚瘙癢明顯。護理過程中，我們應注意患者口腔黏膜、眼部、會陰、肛周等特殊部位皮膚的變化，對患者雙下肢浮腫部位應注意有無皮膚破損。保持床單清潔干燥，如有皮屑及時清掃。保持皮膚的清潔，內(nèi)衣應舒適柔軟，最好選用棉織品，避免各種不良刺激。若皮膚有瘙癢感禁止搔抓，以免造成皮膚受損，正確修剪指甲，避免鋒利，平著剪，指甲的兩側(cè)適當留長2毫米左右，然后把邊緣打磨光滑。保持皮膚潤澤，可適當使用無刺激潤膚露。若瘙癢感難以忍受，可使用溫水濕敷，3～4次/日，減輕癥狀，或涂抹丁酸氫化可的松乳膏。涂藥前應先清潔皮膚，涂擦藥物應均勻涂抹，輔之指腹按揉加快藥物吸收，有利于皮損愈合，將藥物搽進皮損內(nèi)。用藥期間應密切觀察皮膚的變化，皮疹有無消退，皮膚有無破損，一旦出現(xiàn)異常情況立即停藥。若機體處于高熱期，杜絕酒精擦拭，避免因皮膚刺激導致病情加重。日常生活中，可借助讀書、看報、看電視和病友交談等方式，轉(zhuǎn)移自身注意力。出院時，患者全身皮膚及顏面部紅斑色皮疹較前明顯消退，無明顯瘙癢疼痛。1個月后復查全身皮膚、顏面部皮膚完好，無脫屑、無紅色斑疹。

2.3 體溫異常護理

因機體吸收毒素、皮膚散熱功能紊亂等原因，使機體面臨發(fā)熱反應，但卻因自身抵抗力的不同，導致患者發(fā)熱程度存在差別?；颊叩诙稳朐浩陂g有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫波動于37.5℃～37.9℃。護理過程中以冰袋物理降溫為主，用薄毛巾包裹冰袋置于患者腋下、腹股溝等大動脈搏動部位，杜絕擦浴以免刺激皮膚。降溫時做好軀體保暖，時刻保證床褥、衣物等清潔干燥，注意防止凍傷；若處于高熱時段禁止使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，禁用酒精擦浴。根據(jù)患者尿量，適當補充水分，注意電解質(zhì)的變化。此外，降溫時準確記錄患者體溫變化情況，以2h為間隔測定體溫，預防降溫過度、過快等原因?qū)е碌奶撁?；若出汗量較多，酌情更換衣物和被褥，以免著涼?；颊呷旌篌w溫恢復正常。

除發(fā)熱外，患者也會面臨低體溫事件。這和血管被動擴張、無收縮性反應,皮膚血流增加,經(jīng)皮膚釋放諸多熱量,貯熱能力減低,加上廣泛脫屑,極大程度上拓寬皮膚表層散熱范圍。若缺少熱量支持或補充，則產(chǎn)生低體溫。護理過程中密切觀察患者有無低體溫現(xiàn)象，積極給予保暖,加蓋毛毯。該病例未出現(xiàn)低體溫。

2.4 激素治療的護理

患者使用甲強龍、地塞米松等類固醇皮質(zhì)激素，用藥過程中應根據(jù)醫(yī)囑按時按量用藥，嚴格控制補液滴度。注意觀察生命體征變化，常見血壓、脈搏和體溫等；還應記錄皮膚反應情況，如彈性度、腫脹度和脫屑度；觀察患者口腔有無潰瘍、有無白斑，肛周有無紅腫等；長期使用激素容易發(fā)生消化道反應，常見出血和應激性消化道潰瘍，密切觀察患者有無嘔血、黑便等癥。遵醫(yī)囑使用抑酸藥物如奧美拉唑、雷貝拉唑等，保護胃黏膜。按時測量肝功能、電解質(zhì)及血尿常規(guī)等指標?；颊邞眉に仄陂g嚴格監(jiān)控，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 心理護理

以常規(guī)護理為前提對患者施行情緒疏導方案。借助情感焦慮交流、成功案例宣傳和引導主訴等方式，減輕不良情緒，使患者體會到被尊重及關(guān)心的同時，消除自身焦慮感和自卑感，提高治療信心?；颊呒凹覍偃狈t皮病疾病的相關(guān)知識，且該病病程長，病情較重，患者感瘙癢明顯，還伴有胸悶、食欲缺乏等不適癥狀，容易產(chǎn)生焦慮、急躁、悲觀、失望等不良情緒。第二次入院時明顯有沮喪焦慮的情緒，對患者及家屬日常生活有影響。護理人員應在疾病初期就給予適當?shù)男睦碜o理，多與患者溝通，對患者進行疾病原因的講解，使其明白其中原因，避免恐慌。病情反復時，應側(cè)重基礎知識宣傳教育，培養(yǎng)患者治療信心及信念，以便可以積極且良好的狀態(tài)面對疾病和治療，有利于其早日康復，減少復發(fā)。

2.6 飲食護理

由于皮膚組織大范圍脫屑，使機體蛋白質(zhì)過度消耗，若未及時補充蛋白質(zhì)極易引起低蛋白血癥。指導患者多食高蛋白、高熱量、高維生素營養(yǎng)豐富且易消化的半流質(zhì)食物，可以多喝牛骨湯、排骨湯，少食多餐，禁食辛辣和刺激類食物，常見羊肉和魚蝦等，忌煙酒，以免造成二次過敏。指導患者攝入高纖維類食物及新鮮蔬果，例如綠葉菜、水果內(nèi)富含維生素，既可預防毛細血管滲血滲液，還可減輕皮膚炎癥、水腫等問題；瘦肉、蛋類等富含蛋白質(zhì)，可起到機體蛋白質(zhì)補償效果，逐步提高血管滲透壓，改善水腫；玉米、蕎麥、燕麥等則富含纖維素，既可有利于皮損修復，還可預防便秘，便于毒素排泄。增加患者飲水量，單日飲水＞2000ml，若飲水量過少不利于呼吸道黏膜濕潤度及修復，還會增加痰液咳出難度；重度口腔黏膜損傷者，因不可自主進食，可酌情靜脈補液，保持營養(yǎng)和水電解質(zhì)均衡，預防營養(yǎng)不良。

2.7 靜脈護理

紅皮病患者皮膚呈鮮紅或暗紅色,腫脹明顯,加之覆有大量鱗屑,使靜脈條件變差，為穿刺帶來難度,穿刺后也不易固定。故可對患者施行靜脈留置穿刺，但穿刺時盡量取皮膚完整、血管粗直且血運豐富、未見靜脈瓣的血管，遠離關(guān)節(jié)和感染等區(qū)域；穿刺前禁止涂抹藥膏，否則會增加固定難度；止血帶捆扎時惡性胸膜間皮可墊入紗布，避免直接和皮膚接觸帶來刺激性損傷；盡量做到一針見血，減少靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。

2.8 病情觀察

觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的變化,及時掌握患者的病情變化，警惕有感染征象。觀察皮膚黏膜的顏色、彈性、滲液及氣味，如皮膚發(fā)黑發(fā)臭提示有繼發(fā)感染的跡象；密切觀察全身皮損愈合情況,注意是否有新的皮疹發(fā)生,表皮是否干燥,新生組織是否新鮮紅活等；若為大范圍剝脫和滲出液多，除觀察急性腎衰癥狀外，還應記錄24h液體出入量、腎功能；增加病房巡視次數(shù)，以便及時探明患者病情進展；掌握藥物副作用，常見口腔黏膜繼發(fā)霉菌感染、消化道出血、高血壓、精神異常、感染等,及時和病人闡述各反應癥狀表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)不適及時匯報便于對癥處理,嚴重時酌情增減藥量。藥物引起者用紅筆在醫(yī)保本上標明致敏藥物以防再用,并告知患者今后禁用此可疑致敏藥物。

3 出院指導

紅皮病病因復雜。國內(nèi)外文獻報道常見病因包括藥物過敏、繼發(fā)皮膚病、腫瘤和不明誘因等。囑患者遠離過敏原，盡量減少海鮮類食物的食用，避免食用辛辣刺激的食物，避免復發(fā)；在病歷本上寫清過敏藥物，叮囑患者不再使用此類藥物；保持皮膚的清潔，穿著純棉的內(nèi)衣褲，勤更換；病情允許的情況下，可做適量運動，增加抵抗力；如有不適，及時去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。囑患者注意皮膚的變化，有無復發(fā)現(xiàn)象，日常要做好皮膚的清潔和保濕。

4 小結(jié)

綜上所述，紅皮病極易在用藥不合理等因素作用下加重病情，還會因遷延不愈增加機體損傷。綜合且針對性護理服務，是減輕患者癥狀表現(xiàn)，疏導身心，改善其預后效果的關(guān)鍵。本研究患者借助多元化綜合護理服務，如心理、皮膚、飲食和用藥、靜脈等諸多層面，提高自身對紅皮病的認知，增進了其自我保健意識，改善了患者的依從性，最大程度上減輕了患者病痛，有利于其早日康復，減少復發(fā)。