輕度燒傷患者標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑研究＊

文/趙歡，毛靜

燒傷是一種動(dòng)態(tài)的損傷，不同程度燒傷存在一定治療差異，輕度燒傷是指總面積10%以下的燒傷，可通過規(guī)范換藥治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但是若不及時(shí)治療或治療不規(guī)范，可導(dǎo)致創(chuàng)面加深擴(kuò)大，需盡早規(guī)范治療。減輕換藥疼痛、預(yù)防創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少瘢痕是輕度燒傷患者治療的要點(diǎn)，有效的護(hù)理支持，有助于提升患者治療效果，但是當(dāng)前輕度燒傷患者臨床治療中，缺乏高效的護(hù)理干預(yù)模式，需積極總結(jié)相關(guān)護(hù)理干預(yù)手段。臨床路徑是一種新興管理策略，近年來廣泛應(yīng)用于臨床治療中，可對(duì)臨床治療、護(hù)理中的關(guān)鍵路徑進(jìn)行有效優(yōu)化、管理，目前已經(jīng)形成了多種疾病、多科室的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑，但是針對(duì)輕度燒傷患者的護(hù)理路徑研究尚不足。為此，本次研究選取2020年9月～2021年8月期間，在我院治療的輕度燒傷（Ⅱ度燒傷）患者106例,總結(jié)分析了標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑及其應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年8月期間，在我院治療的輕度燒傷（Ⅱ度燒傷）患者106例，隨機(jī)分為基礎(chǔ)組和標(biāo)準(zhǔn)路徑組，各53例。標(biāo)準(zhǔn)路徑組，男29例，女24例，年齡24～62歲，平均（42.57±19.36）歲，燒傷面積7～16cm，平均（12.64±3.26）cm。標(biāo)準(zhǔn)路徑組，男30例，女23例，年齡24～61歲，平均（42.81±18.71）歲，燒傷面積8～16cm，平均（12.21±3.72）cm。兩組在一般資料方面，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～80 歲；燒傷面積 1%-10%，II度燒傷；燒傷后的6h內(nèi)門診就診，換藥時(shí)間≥8min；臨床資料完整；患者本人同意參加本試驗(yàn)并簽訂書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度、Ⅲ度燒傷；燒傷總面積≥10%；創(chuàng)面污染者或異物染色者；術(shù)前傷口部位有損傷或瘢痕組織者；化學(xué)燒傷、電擊傷或放射性燒傷等原因所致燒傷者；合并嚴(yán)重疾病或存在影響傷口愈合疾病者；失訪者、自然脫落者、自行退出者等。

1.3 方法

基礎(chǔ)組根據(jù)輕度燒傷治療需求給予常規(guī)干預(yù)：常規(guī)傷口的處理：燒傷整形外科醫(yī)生處理患者創(chuàng)面，登記并換藥；緊急傷口的處理：不同原因滲血、滲液多的患者，立即給予換藥；患者門診處理，均由燒傷整形外科醫(yī)生處理。標(biāo)準(zhǔn)路徑組患者在基礎(chǔ)組基礎(chǔ)上應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑。

選派兩名骨干護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院參加傷口造口專科護(hù)士培訓(xùn)（2016），并取得專科證。護(hù)理部安排造口專科護(hù)士每周定時(shí)到門診換藥室參與換藥，提高她們的理論和操作水平，積累經(jīng)驗(yàn)。 同時(shí)，通過綿竹市護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)共體單位從事燒傷治療及傷口治療的醫(yī)生護(hù)士開展培訓(xùn)（2020年），并進(jìn)行考核通過，專業(yè)水平得到提升。

由護(hù)理部牽頭組織全院造口?？谱o(hù)士成立了造口專業(yè)小組；我科成立了傷口換藥管理小組，成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、高年資醫(yī)生和造口?？谱o(hù)士，小組內(nèi)查閱資料，討論后建立標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑，組員各司其職。造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)傷口評(píng)估及處理：造口專科護(hù)士與燒傷整形外科醫(yī)生共同對(duì)創(chuàng)面評(píng)估，準(zhǔn)備用物，門診處理統(tǒng)一由造口?？谱o(hù)士為患者換藥；患者出院后，下放至就近醫(yī)共體單位，由造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)后續(xù)隨訪及干預(yù)工作，由造口?？谱o(hù)士通知醫(yī)共體單位固定的傷口醫(yī)師或護(hù)士換藥隨訪。

醫(yī)生負(fù)責(zé)患者疾病整體情況地提供以及傷口初步的評(píng)估和診斷；造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者傷口后續(xù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估和管理，并協(xié)助醫(yī)生參與患者的整體管理，對(duì)用藥、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等方面提供專業(yè)的建議。根據(jù)患者病情，為患者明確具體的干預(yù)措施與路徑。雙人雙錄方式整理、錄入信息，并對(duì)患者聯(lián)系方式、血生化、復(fù)查信息、隨訪信息等進(jìn)行登記，未按時(shí)進(jìn)行檢查的患者，護(hù)理人員以電話形式進(jìn)行督促。

一般、簡(jiǎn)單傷口由造口?？谱o(hù)士完成。感染傷口由造口專業(yè)小組參與會(huì)診，科室造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)處理。疑難重癥傷口請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院具有國(guó)際傷口治療師資質(zhì)的老師參與會(huì)診，傷口造口護(hù)士和主管醫(yī)生共同制定方案，共同處理，但傷口治療的主體工作由造口?？谱o(hù)士完成。護(hù)士評(píng)估并記錄傷口情況，采集照片，并建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 觀察指標(biāo)

使用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估并記錄，讓患者選擇最能描述其疼痛程度的數(shù)值（0～10），對(duì)比各組患者疼痛程度評(píng)分。

來院入組當(dāng)天為訪視基線，開始訪視，以后0d、7d、14d、21d、28d、分別進(jìn)行訪視，訪視點(diǎn)可以調(diào)整1天，但以后的訪視點(diǎn)仍然按照以前的訪視點(diǎn)進(jìn)行訪視。由醫(yī)生或造口師對(duì)患者創(chuàng)面愈合時(shí)間按照訪視點(diǎn)進(jìn)行觀察記錄。治療后7d，依據(jù)創(chuàng)面愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：創(chuàng)面基本愈合（創(chuàng)面上皮≥95%視為愈合），表皮光滑，顏色變淺，疼痛完全消失；有效：創(chuàng)面周圍大部分愈合，邊緣長(zhǎng)出新皮膚組織，分泌物減少，疼痛減輕；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者，計(jì)為無效。顯效和有效愈合均判定為創(chuàng)面愈合。

統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況，主要包括創(chuàng)面感染、紅斑、皮疹、瘙癢、疤痕等，對(duì)比兩組發(fā)生率。

采用問卷調(diào)查評(píng)估患者的配合度。內(nèi)容分為：基本資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、接受治療前的4項(xiàng)；效果評(píng)價(jià)，包括舒適度、認(rèn)同度、效果滿意度，各項(xiàng)評(píng)分0～30分，評(píng)分越高則配合度越高，對(duì)比兩組評(píng)分差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合率比較

標(biāo)準(zhǔn)路徑組創(chuàng)面愈合率（98.11%，52/53）顯著高于基礎(chǔ)組（81.13%，43/53）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組愈合率比較（n,%）

2.2 兩組疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間和配合度比較

標(biāo)準(zhǔn)路徑組患者創(chuàng)面疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著少于基礎(chǔ)組（P＜0.05），標(biāo)準(zhǔn)路徑組患者配合度評(píng)分顯著高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間和配合度比較（±s）

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

標(biāo)準(zhǔn)路徑組并發(fā)癥發(fā)生率（5.66%，3/53）顯著低于基礎(chǔ)組（20.75%，11/53）（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較（n,%）

3 討論

輕度燒傷（Ⅱ度燒傷）是一類復(fù)雜創(chuàng)傷，患者存在淺表血管損傷、局部循環(huán)淤滯，需及時(shí)清創(chuàng)、換藥，創(chuàng)造有利于殘存皮膚保存及創(chuàng)面愈合的良好條件。為保證治療效果，該類燒傷需要多學(xué)科合作并需持續(xù)治療，有效的治療與護(hù)理可減輕患者治療中的疼痛體驗(yàn)，加快康復(fù)進(jìn)程。Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面疼痛劇烈，且對(duì)燒傷治療認(rèn)知不足，可加劇其疼痛感受，患者身心雙重受挫，但是多數(shù)患者的痛苦未經(jīng)治療和管理，常被低估或忽略，對(duì)于患者康復(fù)較為不利，需積極優(yōu)化患者管理、干預(yù)模式。

傳統(tǒng)燒傷治療模式主要由醫(yī)師完成，治療措施較為簡(jiǎn)單，缺乏對(duì)傷口進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全面評(píng)估，同時(shí)也缺少時(shí)間和精力來處理日常管理事宜，因此需積極完善護(hù)理干預(yù)措施。標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑是一種科學(xué)化的路徑管理模式，可有效規(guī)范護(hù)理行為、保障護(hù)理安全、提升護(hù)理質(zhì)量，并優(yōu)化醫(yī)療資源配置，是一種可靠的護(hù)理管理措施，是臨床護(hù)理工作的得力工具。目前，標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中，在燒傷治療中應(yīng)用較多，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于輕度燒傷患者治療中，可有效提升創(chuàng)面愈合率，縮短愈合時(shí)間，與常規(guī)治療者相比，愈合率可提升5%～20%,愈合時(shí)間也可顯著縮短，康復(fù)效果較好。為此，本院積極總結(jié)了針對(duì)輕傷患者的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑，同時(shí)借鑒傷口造口管理經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)傷口造口?？谱o(hù)士參與此類創(chuàng)面全程管理，并將縣域醫(yī)共體作為系統(tǒng)支撐，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。本次研究監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑也發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)路徑組創(chuàng)面愈合率（98.11%，52/53）顯著高于基礎(chǔ)組（81.13%，43/53）（P＜0.05），且標(biāo)準(zhǔn)路徑組患者創(chuàng)面疼痛程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著少于基礎(chǔ)組，可知本院標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑可有效促進(jìn)患者燒傷創(chuàng)面愈合，提升其愈合率，有效改善了患者治療效果，同時(shí)也可減輕患者疼痛程度，有助于患者身心康復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑最大化節(jié)省了人力資源，同時(shí)為患者提供最大化的便利，可為患者提供規(guī)范、有效的治療與護(hù)理服務(wù)，可為患者提供全程化管理與干預(yù)。本院對(duì)患者預(yù)后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)路徑組并發(fā)癥發(fā)生率（5.66%，3/53）顯著低于基礎(chǔ)組（20.75%，11/53）（P＜0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑可有效降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣借鑒。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑可促進(jìn)患者創(chuàng)面盡快愈合，并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升患者配合度，護(hù)理效果可靠。