加速康復外科在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理中的應(yīng)用效果

劉麗芳 陳潔

[摘要]目的 探討加速康復外科（ERAS）在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）圍術(shù)期護理中的應(yīng)用價值，為臨床提供新方法、新理念。方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的60例THA患者，按收治的時間順序分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組應(yīng)用ERAS理念圍術(shù)期護理，對照組采取傳統(tǒng)護理方法，比較兩組的髖關(guān)節(jié)功能、滿意度、營養(yǎng)狀況、日常生活活動能力。結(jié)果 實驗組術(shù)后1、2、4周髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組手術(shù)日、術(shù)后2 d、術(shù)后1周的營養(yǎng)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組術(shù)后1、2、4周的日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel）評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組自覺恢復情況、護理態(tài)度、技術(shù)操作、康復指導質(zhì)量、其他評分及滿意度總分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 ERAS明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護理，不僅促進患者康復，提高生存質(zhì)量，且對護理質(zhì)量有明顯的促進和提高作用，有實際應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]加速康復外科;人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);圍術(shù)期;護理

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0229-04

Application effect of enhanced recovery after surgery in the perioperative nursing of artificial hip replacement

LIU Li-fang? ?CHEN Jie

The Ninth Ward， the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi Province， Nanchang? ?330002， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the perioperative nursing care of artificial hip replacement （THA）， and provide new methods and new ideas or clinic. Methods A total of 60 patients with THA treated in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected and divided into experimental group and control group according to the time sequence， 30 cases in each group. The experimental group received perioperative nursing with the concept of ERAS， while the control group received traditional nursing methods. The hip function， satisfaction， nutritio status， daily living ability were compared between two groups. Results The Harris scores of hip joints in the experimental group at 1， 2， and 4 weeks after surgery were all higher than those in the control group， with statistical differences （P<0.05）; the nutritional scores of the experimental group on the day of operation， 2 days and one week after operation were all higher than those of the control group， with statistical differences （P<0.05）; the scores of activities of daily life function（ADL） scale （Barthel） scores in the experimental group were higher than those in the control group 1， 2 and 4 weeks after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）; the total scores of conscious recovery， nursing attitude， technical operation， quality of rehabilitation guidance， other scores and satisfaction of the experimental group were higher than those of the control group， with statistical differences （P<0.05）. Conclusion ERAS is obviously better than the traditional nursing. It not only promotes the rehabilitation of patients and improves the quality of life， but also significantly promotes and improves the quality of nursing. It has practical application value.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Artificial hip replacement; Perioperative period; Nursing

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的重要手術(shù)方法，其對幫助患者緩解疼痛、恢復髖關(guān)節(jié)功能、提升生活質(zhì)量有顯著效果[1]。近年來我國逐漸進入人口老齡化社會，越來越多的高齡患者選擇THA治療[2-3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥麻醉科醫(yī)師Kehlet于1997年首次提出通過多學科協(xié)作，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間，促進患者康復[4]。研究表明，ERAS還可節(jié)省住院費用，提高患者生活質(zhì)量，并可能使患者中長期獲益[5]。本研究將ERAS理念應(yīng)用于THA圍術(shù)期，以促進患者康復，提高生存質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的60例THA患者作為研究對象，按時間順序分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組中，男10例，女20例;年齡56～92歲，平均（75.62±7.51）歲;其中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，THA 8例。對照組中，男12例，女18例;年齡53～96歲，平均（76.98±9.51）歲;其中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，THA 6例。兩組的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準;①各種原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)功能受損，自愿接受THA患者;②能自由交談、有行為能力，知情并同意參加本研究者;③獨立完成問卷調(diào)查及量表測評者。排除標準：①重要臟器功能障礙或嚴重內(nèi)科疾病患者;②精神障礙、智力障礙無法配合研究;③術(shù)前生活不能自理，長期臥床者;④有吞咽障礙和嚴重消化、吸收功能障礙疾病患者;⑤中途病情變化，退出調(diào)查者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1實驗組? 采用ERAS圍術(shù)期措施，成立包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、麻醉師、康復師在內(nèi)的ERAS小組，具體措施如下。①術(shù)前健康教育：與患者及家屬溝通，采用卡片、多媒體、展板等形式，緩解其焦慮及緊張情緒。②術(shù)前營養(yǎng)與飲食：采用簡易營養(yǎng)評估法（MNA）評估，并制定營養(yǎng)方案，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖液500 ml，糖尿病患者以清水200 ml代替。③疼痛護理：按照ERAS理念和無痛護理原則，采用視覺模擬量表（VAS）評分評估疼痛，觀察疼痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀。術(shù)前：抬高患肢，患肢維持在功能位略高于心臟水平20～30 cm;指導患者深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力等，必要時熱敷，給予口服藥物;術(shù)后早期開始鎮(zhèn)痛，包括采用靜脈、肌注、口服、直腸給藥方式，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。④術(shù)中實施聯(lián)合麻醉。⑤術(shù)中體溫管理：保持手術(shù)室溫度25～28℃、術(shù)中輸入液體加溫至37～38℃，術(shù)中用加溫毯，維持患者中心體溫≥36℃。⑥術(shù)后營養(yǎng)與飲食：采用MNA方法評估，必要時重新制定方案。清醒后給嚼口香糖，并口服開胃湯，無不適反應(yīng)則進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食（不含牛奶）。術(shù)后第1天進食高蛋白、高熱量、高纖維素及富含膠原蛋白、維生素、微量元素食物，用胃腸動力藥和助消化藥。⑦術(shù)后早期活動：術(shù)后6 h鼓勵患者床上翻身活動，麻醉清醒后即開始床上活動。⑧術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后當天麻醉清醒后，可做踝泵運動、股四頭肌練習等長收縮;術(shù)后2 d：行髖關(guān)節(jié)屈髖伸練習，屈髖<45度;術(shù)后3～4 d;引體向上運動、抬腿練習，直腿抬高，髖關(guān)節(jié)活動;術(shù)后5～ d：指導上下床、站立訓練，坐位、行走訓練;禁髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋;術(shù)后3周：扶拐自由行走。

1.2.2對照組? 采取傳統(tǒng)的圍術(shù)期措施，措施如下。①術(shù)前常規(guī)健康教育：告知患者手術(shù)相關(guān)知識，給予心理安慰。②術(shù)前營養(yǎng)與飲食：無營養(yǎng)評估，給予常規(guī)飲食指導，術(shù)前8 h禁食，6 禁飲。③疼痛護理：術(shù)前必要時行骨牽引，術(shù)后根據(jù)病情，適當給鎮(zhèn)痛劑：口服或靜點非阿片類藥物，無緩解后給予阿片類藥物。④術(shù)中實施全身麻醉。④術(shù)中體溫管理：保持手術(shù)室溫度25～28 ℃。⑥術(shù)后營養(yǎng)與飲食：無營養(yǎng)評估，給予常規(guī)飲食指導，術(shù)后禁食禁水6 h后可飲少量水，再由流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食。⑦術(shù)后早期活動：患者自愿活動或在護理人員協(xié)助下活動。⑧術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后2周，直腿抬高訓練;股四頭肌及臂肌的訓練;其次，關(guān)節(jié)屈伸訓練，如指導床上蹬自行車訓練;最后，平衡性訓練，包括站姿、坐姿的平衡訓練;術(shù)后第4周，上下樓梯訓練。

1.3觀察指標及評價標準

①髖關(guān)節(jié)Harris量表? 該表有疼痛程度、功能、畸形程度與活動范圍4部分組成，滿分為100分，分數(shù)≥90分為優(yōu);80～89分為較好;70～79分為良;<70分為差。②患者MNA營養(yǎng)評估法：總分為30分，若MNA≥23.5分，表示營養(yǎng)狀況良好;若17分≤MNA<23.5分，表示存在營養(yǎng)不良危險;若MNA<17分，表示有確定的營養(yǎng)不良。③日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）? Dorothea Barthel和Florence Mahoney提出Barthel指數(shù)概念，主要對大便控制、小便控制、穿衣、修飾、洗漱、進食、移物、如廁、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容進行評估。根據(jù)需要幫助的程度分為4個等級，分別為15分、10分、5分和0分，總分為100分，最低0分，評分越高提示患者自理能力越強。④采用自制滿意度調(diào)查表，分為自覺恢復情況、護理態(tài)度、技術(shù)操作、康復指導質(zhì)量、其他5個模塊內(nèi)容，共18個條目，用Likert 5級評分法，非常不滿意為1分，非常滿意為5分，各條目按照1～5分計分，評分越高表示護理滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分的比較

實驗組在術(shù)后1、2、4周的髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后營養(yǎng)評定的比較

實驗組手術(shù)日、術(shù)后2 d、術(shù)后1周的營養(yǎng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組ADL的Barthel指數(shù)評分的比較

實驗組術(shù)后1、2、4周Barthel評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組滿意度評分的比較

實驗組自覺恢復情況、護理態(tài)度、技術(shù)操作、康復指導質(zhì)量、其他評分及滿意度總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

3.1通過營養(yǎng)評估與飲食管理改善患者圍術(shù)期營養(yǎng)狀況

THA一般年齡大，消化和吸收功能減弱，創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激使體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝加速。國際認證聯(lián)合委員會（JCI）5版規(guī)定：確定具有營養(yǎng)需求的患者最有效的方法是通過篩查標準。本研究采用MNA方法進行營養(yǎng)評估，及時判斷患者營養(yǎng)狀況，給予科學合理營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力，促進康復。

術(shù)前長時間禁食可加重術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認為是延長術(shù)后住院時間獨立預測因子[6]。有證據(jù)表明術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物可降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率[7]。另外，ERAS縮短禁食時間，可減少機體蛋白質(zhì)和熱量丟失[8]，增加血容量，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[9]。

3.2術(shù)中保溫

如沒有充分的保溫措施，使患者在手術(shù)結(jié)束后體溫比正常體溫低1～3℃[10]。有研究認為，低體溫能誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，降低機體免疫功能，增加感染，破壞機體凝血機制，延長住院時間，使患者舒適度和滿意度下降[11-12]。本研究ERAS組采用術(shù)中保暖，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。

3.3有效鎮(zhèn)痛和早期活動、個性化的康復訓練

ERAS核心理念是減少應(yīng)激反應(yīng)，早期進食及早期功能鍛煉，促進患者早日康復[13]。充分鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，是開展術(shù)后功能鍛煉的基礎(chǔ)[14]。本研究ERAS組采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛以達到有效的運動痛控制（VAS評分≤3分）為早期活動和康復訓練保駕護航，增加依從性和效果[15]。

3.4護理在ERAS中能發(fā)揮樞紐作用，提高多學科合作效率

ERAS實施需要團隊合作，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士是其中必不可少的三駕馬車，相比“單打獨斗”的某項研究，學科間協(xié)作更困難。護士直接接觸患者，是各種治療的執(zhí)行者，在日常工作中承擔大量的協(xié)調(diào)與聯(lián)系工作，因而不可避免地在ERAS中發(fā)揮著樞紐作用。護士積極主動統(tǒng)籌安排不僅能提高多學科合作效率，更能提高護理人員專業(yè)水平，有利于護理學科自身的發(fā)展。

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（收稿日期：2019-07-18? 本文編輯：崔建中）