上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者口腔護(hù)理的現(xiàn)狀及思考

胡冉 蔣莉莉

先天性畸形、外傷等原因會造成上頜骨缺損，但絕大部分的上頜骨缺損發(fā)生在惡性腫瘤切除術(shù)后[1]，一般會根據(jù)實(shí)際情況制定手術(shù)為主、放化療為輔的綜合治療方法[2]。而上頜骨是面中部的主要支架[3]，具有咀嚼、分隔鼻腔和口腔等重要功能，缺損會導(dǎo)致面部畸形及口腔功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，臨床上通常會采取各種修復(fù)重建的方式來解決這一問題[4]。由于上頜骨切除可導(dǎo)致口鼻瘺的形成，加上手術(shù)治療所致創(chuàng)面暴露，可加劇口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，極易產(chǎn)生異味和炎癥，不利于手術(shù)創(chuàng)口的恢復(fù)。臨床上常規(guī)需對此類患者進(jìn)行口腔護(hù)理，以達(dá)到清潔口腔，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的作用。而常規(guī)意義上的口腔護(hù)理操作不涉及口內(nèi)存在手術(shù)創(chuàng)面及口鼻瘺的情況，需要根據(jù)患者的傷口情況、呼吸、吞咽功能、張口度等多方因素制定個性化的口腔護(hù)理方案。然而目前尚缺乏針對上頜骨缺損患者的口腔護(hù)理指導(dǎo)意見，此類患者的口腔護(hù)理也成為臨床護(hù)理工作的難點(diǎn)之一。本文在闡述上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者口腔特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證護(hù)理的概念，結(jié)合前期口腔護(hù)理相關(guān)指南研究結(jié)果，對口鼻瘺患者的口腔護(hù)理方案提出建議，以期為提升臨床?？谱o(hù)理質(zhì)量提供思路。

1 上頜骨切除術(shù)患者的口腔特點(diǎn)

由于上頜骨具有維持吞咽、咀嚼、發(fā)聲等生理功能的重要意義，切除后一般需進(jìn)行修復(fù)重建。上頜骨缺損修復(fù)和重建的時機(jī)可分為即刻重建和二期重建，方法包括傳統(tǒng)的贗復(fù)體修復(fù)、區(qū)域組織瓣修復(fù)、人工植入材料、游離骨移植、血管化游離組織瓣修復(fù)、血管化軟組織肌皮瓣修復(fù)等[4]。如此高難度且復(fù)雜的手術(shù)給口腔造成了極大的創(chuàng)傷，加之部分侵犯上頜骨的惡性腫瘤患者會輔助進(jìn)行放化療治療，使得口腔環(huán)境更為復(fù)雜，具有以下臨床特點(diǎn)。

1.1 上頜骨缺損或口鼻瘺形成

上頜骨切除術(shù)是治療侵犯上頜骨惡性腫瘤的主要手段[5，6]，根據(jù)其切除范圍的不同，上頜骨切除術(shù)可分為上頜骨部分切除術(shù)、上頜骨次全切除術(shù)、上頜骨全切術(shù)和上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)。無論是何種切除方式均會造成口腔內(nèi)不同范圍的組織缺損，表現(xiàn)為從單一的局部口、鼻腔交通到涉及顱頜面部復(fù)合型缺損[4]，部分上頜骨缺損的患者通過贗復(fù)治療來修復(fù)，以達(dá)到封閉口鼻腔交通，對義齒和剩余軟組織起支持作用，但需待傷口愈合，口腔張口度恢復(fù)到一定程度才能制作和佩戴。佩戴初期不適應(yīng)會出現(xiàn)口內(nèi)滿漲感，佩戴后也可能因不密合產(chǎn)生漏氣，或者因佩戴壓迫出現(xiàn)繼發(fā)性創(chuàng)傷，形成口內(nèi)壓瘡性潰瘍等[7，8]。有條件行即刻皮瓣缺損修復(fù)的患者，醫(yī)生會根據(jù)患者情況加以選擇，一般用局部組織瓣來修復(fù)較小的上頜骨缺損，以區(qū)域組織瓣重建較大的面中部和上頜骨缺損，用血管化游離組織瓣修復(fù)不受供區(qū)位置影響的上頜骨和面中部的復(fù)合性、復(fù)雜性缺損等[4，9]，因此侵犯上頜骨的腫瘤切除術(shù)患者口腔內(nèi)不僅有腫瘤切除后的傷口，還存在因修復(fù)重建留下的各類移植皮瓣，也給口腔護(hù)理帶來了很大的挑戰(zhàn)。有些患者采用各類人工植入材料如鈦網(wǎng)的修復(fù)[10]，雖然有足夠的強(qiáng)度支撐面中部和框內(nèi)容物，但可能出現(xiàn)術(shù)后鈦網(wǎng)外露、感染等情況[10]，使得口腔護(hù)理的難度更進(jìn)一步。部分患者由于各種原因無法進(jìn)行即刻缺損修復(fù)，會存在口鼻瘺的特殊情況，尤其是口，鼻，眼洞穿性的大型缺損切口給護(hù)理工作也帶來了很大挑戰(zhàn)。

1.2 放化療相關(guān)口腔不良反應(yīng)及并發(fā)癥

侵犯上頜骨的惡性腫瘤早期癥狀不明顯或以局部癥狀為主，部分患者發(fā)現(xiàn)時已存在轉(zhuǎn)移，為提高腫瘤切除率，部分患者采用手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療方法[2]，而放化療引起的潛在并發(fā)癥給圍術(shù)期的口腔護(hù)理增加了新的難度。由多國腫瘤支持照護(hù)協(xié)會黏膜研究小組/國際口腔腫瘤協(xié)會組成的口腔照護(hù)研究小組發(fā)現(xiàn)腫瘤放化療會引起一系列的口腔合并癥，主要包括九個方面：口面部疼痛、牙關(guān)緊閉癥、齲齒、唾液腺功能減退、口腔真菌感染、味覺障礙、病毒感染、二磷酸鹽骨壞死、放射性骨壞死[11]。英國口腔黏膜炎癌癥護(hù)理小組發(fā)布了一項關(guān)于癌癥和姑息治療中的口腔護(hù)理指南，提到癌癥及其治療可直接影響患者的口腔狀況、牙齒健康，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[12]。惡性腫瘤患者的口腔問題尤其是口腔黏膜炎會給個人造成重大的健康負(fù)擔(dān)，對醫(yī)療保障資源有很大需求。雖然對上頜骨腫瘤患者的口腔黏膜炎發(fā)生率沒有明確的數(shù)據(jù)，但研究表明至少50%接受化療的惡性腫瘤患者會發(fā)生口腔黏膜炎，多達(dá)97%接受的放療的患者（有或沒有化療）頭頸腫瘤患者會有不同程度的口腔黏膜炎，主要表現(xiàn)為黏膜萎縮、紅斑、腫脹，甚至出現(xiàn)黏膜潰瘍[12-14]。世界衛(wèi)生組織根據(jù)其臨床表現(xiàn)制定了專門的口腔黏膜炎評估工具。由此可見，此類患者的口腔護(hù)理內(nèi)容已不僅僅是常規(guī)意義上的清潔，而應(yīng)該擴(kuò)展為口腔狀況評估、清潔、口腔癥狀護(hù)理、并發(fā)癥防護(hù)等更廣泛地范疇。

1.3 術(shù)后咀嚼、吞咽功能障礙

上頜骨切除術(shù)后大面積的組織缺損會導(dǎo)致患者咀嚼、吞咽功能障礙，即使進(jìn)行即刻修復(fù)重建，短期內(nèi)也無法正常經(jīng)口進(jìn)食，一般會采取腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的方式給患者提供支持，鼻飼是常用的解決患者營養(yǎng)問題的重要途徑，還可降低肺部感染、營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率[15]?；颊咭虿荒芙?jīng)口進(jìn)食，易引起細(xì)菌繁殖，誘發(fā)黏膜潰瘍、糜爛、口腔炎等問題[16]。正常成人每天唾液分泌量約為1.0～1.5L[4]，由于缺乏食物的刺激，加之咀嚼功能障礙，口腔正常分泌物減少，引起口腔生態(tài)平衡失調(diào)，口腔黏膜得不到充分滋潤，當(dāng)這種口干刺激達(dá)到一定閾值后即會形成口干、口渴的癥狀[17]。這也是在臨床進(jìn)行上頜骨切除術(shù)患者口腔護(hù)理時也需要關(guān)注的口腔特點(diǎn)。

2 上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者口腔護(hù)理方案的思考

口腔護(hù)理是一項常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理操作，通常分為一般和特殊兩類[18]。一般口腔護(hù)理操作指由患者自行刷牙，牙線剔牙或義齒護(hù)理等，護(hù)士在必要時進(jìn)行協(xié)助。特殊口腔護(hù)理操作適用于禁食、大手術(shù)、胃插管、口腔疾患等口腔清潔自理能力缺陷的患者[18]。研究表明科學(xué)、規(guī)范的口腔護(hù)理能保持口腔濕潤、清潔、舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥，去除口臭，保持口腔正常功能[19]。上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者，因其手術(shù)位置的特殊性和結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，需要采取特殊的口腔護(hù)理。目前國內(nèi)外已出臺多項口腔護(hù)理相關(guān)臨床實(shí)踐指南以規(guī)范臨床操作[12-14]，但尚缺乏針對上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者的口腔護(hù)理內(nèi)容。前期，本課題組通過系統(tǒng)的檢索篩選，基于現(xiàn)存指南的內(nèi)容，結(jié)合我國國情，分析、構(gòu)建了適用口腔腫瘤患者的一套口腔護(hù)理方案[20，21]，基于該方案，從口腔評估、口腔護(hù)理液的選擇、口腔護(hù)理方法的選擇等三個方向提出上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者口腔護(hù)理的以下幾點(diǎn)思考，見表1。

表1 上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者口腔護(hù)理步驟

2.1 完善口腔評估

正確全面的口腔護(hù)理前評估，對于醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識患者口腔內(nèi)情況，進(jìn)行個性化的口腔護(hù)理，提高口腔護(hù)理成效有很大意義。前期指南內(nèi)容分析中有關(guān)口腔護(hù)理評估的內(nèi)容雖有差異，但其在口腔護(hù)理中的作用已經(jīng)被普遍認(rèn)可[20]，指南推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化、可靠、有效的口腔護(hù)理評估工具，配備一些必需的評估器材（手電筒、長棉簽、口鏡等），對患者的口腔護(hù)理需求、口腔健康史等進(jìn)行定期評估，評估的頻率可根據(jù)患者情況確定，每班1 次或按需評估，并根據(jù)評估結(jié)果有無異常，以及異常的嚴(yán)重程度制定口腔護(hù)理計劃是目前比較認(rèn)可的[20]。但指南中并未對評估的重點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化，根據(jù)經(jīng)驗，建議上頜骨切除患者口腔護(hù)理前還需注重評估術(shù)后組織缺損的范圍、口內(nèi)有無壓迫打包存在、張口程度、口內(nèi)傷口有無腫脹滲血、皮瓣的顏色皮紋質(zhì)地是否正常、人工植入體置入是否外露感染、放化療導(dǎo)致的口腔黏膜有無破損潰瘍、口腔內(nèi)有無痰液唾液殘留、口腔異味以及干濕度等方面。

2.2 口腔護(hù)理液的選擇

臨床上口腔護(hù)理液的種類非常多，張琦等[22]的調(diào)查顯示，口腔護(hù)理液包括生理鹽水，含抗菌藥物成分液（甲硝唑、制菌霉素等），含消毒劑成分液（碳酸氫鈉、過氧化氫、洗必泰和氯已定等）和含有抗菌消毒成分液（復(fù)合制劑如口泰、復(fù)方硼砂溶液等）。生理鹽水在臨床上最為常用，適用于口腔有損傷的患者，不會改變口腔pH 值，但只能稀釋和沖洗病原微生物，預(yù)防口腔炎效果不好[23]。含抗菌成分的口腔護(hù)理液有較強(qiáng)的殺菌作用，需要針對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用，但療效不穩(wěn)定且有刺激性，長期使用會導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)。含消毒劑成分的口腔護(hù)理液能有效殺滅細(xì)菌、病毒、芽孢和真菌，但也有很多不足之處，如應(yīng)用氯已定易引起牙面和黏膜著色而且味苦[24]。各種口腔護(hù)理液均有其優(yōu)缺點(diǎn)，上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況選擇合適的口腔護(hù)理液，但目前臨床上護(hù)理液使用的規(guī)范化程度不高，科研基礎(chǔ)相對薄弱，一般基于經(jīng)驗選擇漱口液。指南中推薦的口腔護(hù)理液包括氯已定、碳酸氫鈉液等[20]，可以常規(guī)用于上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者口腔護(hù)理，若合并放化療所致的口腔黏膜炎，可選擇間隔使用相關(guān)的口腔黏膜炎患者適用的漱口液。

2.3 口腔護(hù)理方法的選擇

目前，國內(nèi)口腔護(hù)理方法以傳統(tǒng)擦拭和沖洗加擦拭為主[25]，擦洗法可以去除牙菌斑，但難以達(dá)到對口腔內(nèi)各部位的徹底清潔[26]。加之上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者術(shù)后口內(nèi)組織容易出現(xiàn)腫脹、張口程度可能存在受限，給棉球擦拭帶來一些困難，臨床上可采取將棉球塑形成扁平狀，必要時拆分棉球減小體積達(dá)到順利送入口腔擦拭的目的，還可根據(jù)實(shí)際情況采用長棉簽擦洗。由于口腔內(nèi)組織的缺損和結(jié)構(gòu)的改變，無法按照傳統(tǒng)的順序進(jìn)行擦拭，建議從健側(cè)部位開始，逐漸過渡到患側(cè)，避免棉球遺留[4]。由于上頜骨缺損，口腔黏膜暴露，分泌唾液減少，咳嗽、咳痰等易形成痰痂，加之切開處滲血滲液結(jié)痂，處理這部分口腔問題時不能暴力剝脫擦拭，動作要輕柔，忌按壓皮瓣及牽拉傷口縫線，可用石蠟油濕潤口唇，減輕口唇干裂。沖洗法可以清洗牙垢，但不能有效清除牙菌斑，且在沖洗過程中有可能造成大量細(xì)菌通過口鼻交通道上行，發(fā)生感染，同時還有導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險[27]，采用此法前需做好全面的評估和風(fēng)險預(yù)測。對于采用贗復(fù)體修復(fù)的患者，因其可隨時摘戴，需加強(qiáng)佩戴區(qū)域的清潔護(hù)理，同時，避免壓力性損傷。

3 小結(jié)

上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者因其治療方式的復(fù)雜性，圍術(shù)期具有其特殊的口腔特點(diǎn)，口腔內(nèi)組織缺損的存在，放化療對口腔環(huán)境的損害，術(shù)后咀嚼、吞咽功能的障礙等都對臨床口腔護(hù)理提出了更高的要求。但目前針對上頜骨切除術(shù)致口鼻瘺患者整體的口腔護(hù)理方案未見報道，對護(hù)理過程中遇到的問題也沒有相關(guān)指導(dǎo)意見，在臨床上要加強(qiáng)對此類患者的口腔護(hù)理評估，選擇合適的口腔護(hù)理液和口腔護(hù)理方法，明確口內(nèi)傷口（組織缺損、切緣、皮瓣）換藥和口腔護(hù)理的界限，做好口腔護(hù)理的效果評價，為后續(xù)上頜骨切除術(shù)患者口腔護(hù)理方案的制定提供參考。