30 例頜骨骨髓炎臨床分析

劉向東

頜骨骨髓炎是口腔頜面外科一種常見疾病，特別是發(fā)生在下頜骨的骨髓炎更多見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為3～4/10 萬(wàn)[1]。頜骨骨髓炎患者病史較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高，治療效果不甚理想，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食困難、張口受限等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此積極有效治療對(duì)患者尤為重要[2]?，F(xiàn)對(duì)我科自2017 年1 月～2021 年6 月收治的30 例頜骨骨髓炎患者進(jìn)行回顧分析，討論如下。

臨床資料

1 一般資料

收集2017 年1 月～2021 年6 月中國(guó)人們解放軍海軍安慶醫(yī)院口腔科收治的頜骨骨髓炎患者30例，其中男性21 例，女性9 例，平均年齡56 歲，中位年齡58.5 歲。所有病人病歷資料齊全，均診斷為頜骨骨髓炎，感染控制后行下頜骨部分切除、鈦板成形、轉(zhuǎn)移瓣修復(fù)等手術(shù)治療。

2 發(fā)病部位

單側(cè)下頜骨發(fā)生18 例，雙側(cè)下頜骨3 例；單側(cè)上頜骨發(fā)生7 例，雙側(cè)上頜骨2 例；未收集到上下頜骨同時(shí)發(fā)生病例。

3 發(fā)病原因

大部分病例為口咽部惡性腫瘤放療后引起的放射性骨髓炎，其中舌癌放療后骨髓炎10 例，鼻咽癌放療后骨髓炎9 例，口底癌放療后骨髓炎3 例，牙齦癌放療后骨髓炎3 例；智齒冠周炎及慢性根尖周炎導(dǎo)致骨髓炎3 例；服用雙膦酸鹽類藥物引起頜骨骨髓炎2 例。

4 臨床特征

我科觀察到骨髓炎患者初期病區(qū)多為持續(xù)性刺痛，偶有患者會(huì)出現(xiàn)劇痛2 例，皮膚及黏膜紅腫，慢慢出現(xiàn)皮膚及黏膜破潰、暴露壞死骨質(zhì)，形成經(jīng)久不愈瘺道。本組病例伴口內(nèi)、口外瘺6 例，口外瘺4 例；23 例患者出現(xiàn)不同程度的張口受限，其中重度張口受限4 例，中度張口受限6 例，輕度張口受限13 例。5 例伴有病理骨折。

典型病例

病例1，齊某，男，65 歲，于5 年前因鼻咽癌行放、化療，半年前左側(cè)下頜部出現(xiàn)腫痛，且局部偶發(fā)針刺樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘好轉(zhuǎn)，間歇期無(wú)明顯不適，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等伴發(fā)病狀。查體：左面部稍腫脹，左側(cè)下頜角區(qū)可見一直徑1.0cm 皮膚瘺管，界限不清，周緣紅腫，質(zhì)地中等，觸痛明顯。張口度約2.5cm，輕度張口受限，左側(cè)上頜第一磨牙殘冠，左側(cè)下頜第二磨牙殘根，對(duì)應(yīng)頰側(cè)可見一2.0cm×1.5cm 大小不規(guī)則潰爛面，界限不清，周緣黏膜紅腫，表面覆蓋大量膿液及食物殘?jiān)?，觸痛明顯，易出血。頜面部CT提示：左側(cè)下頜角及升支蟲蝕樣破壞，臨近頰部軟組織增厚。診斷：左側(cè)下頜骨放射性骨壞死。全麻下行“下頜骨部分切除+鈦板成形+轉(zhuǎn)移瓣修復(fù)”。術(shù)后病理提示：（下頜骨）骨壞死伴慢性炎癥（病檢號(hào)70752）。

病例2，李某，男，57 歲，因左側(cè)下頜骨反復(fù)腫痛、下唇麻木3 月余入院，患者3 月份前因左下后牙疼痛，在當(dāng)?shù)卦\所行左側(cè)下頜第二磨牙牙髓失活，封藥時(shí)間長(zhǎng)，未按時(shí)復(fù)診，自行服用抗生素后癥狀稍減輕，但局部仍有輕度腫痛，并出現(xiàn)左側(cè)下唇麻木。后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)下頜第二、三磨牙拔除，創(chuàng)緣搔刮后病理提示少量板狀骨及死骨組織。后局部癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。查體：頜面部不對(duì)稱，左面部稍腫脹，左面部皮溫稍高，觸痛（+）。張口度3.0cm，左側(cè)下頜第二、三磨牙已拔除，拔牙創(chuàng)口內(nèi)含大量食物殘?jiān)?，周緣黏膜紅腫，觸痛明顯，易出血。CT 提示：下頜骨骨髓炎。于全麻下行“下頜骨部分切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：送檢組織為慢性肉芽腫性炎，局部區(qū)域骨小梁腔隙內(nèi)見有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死物（病檢號(hào)70754）。

病例3，胡某，女，67 歲，因左側(cè)下頜反復(fù)腫痛1年入院，患者于1 年前出現(xiàn)左側(cè)下頜腫脹，自行予以抗生素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但后仍間斷復(fù)發(fā)，半年前就診于外院行“左側(cè)下頜骨炎性肉芽及壞死骨質(zhì)切除術(shù)”，并拔除口內(nèi)殘根殘冠。術(shù)后病理提示右側(cè)下頜骨炎性肉芽。1 月前癥狀再發(fā)，就診于我院。查體：右側(cè)下頜區(qū)腫脹明顯，界限不清，局部皮膚紅腫，皮溫較高，牙痛（+），右側(cè)頜下可見一長(zhǎng)約5cm的陳舊手術(shù)瘢痕，局部皮膚脫屑，質(zhì)地中等偏硬。張口度約2.5cm，右側(cè)下頜前庭溝可見一長(zhǎng)約4.0cm不規(guī)則骨性隆起，局部黏膜紅腫，觸痛（+）。左側(cè)下頜側(cè)切牙，左側(cè)下頜尖牙殘冠，余牙缺失，全麻下行“下頜骨部分切除術(shù)+髂骨移植+鈦板成型”，術(shù)后病理提示：（右側(cè)下頜骨）慢性骨髓炎（病檢號(hào)70753）。

結(jié)果

30 例頜骨骨髓炎患者中, 通過(guò)下頜骨部分切除、鈦板成形、轉(zhuǎn)移瓣修復(fù)等手術(shù)治療，患者均痊愈,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中15 例患者骨髓炎病變時(shí)間較短，死骨范圍不大，僅做單純的死骨清除手術(shù)；8 例骨破壞嚴(yán)重、頜骨沒(méi)有病理性骨折患者行病灶切除+鈦板成形；另外7 例患者病史較長(zhǎng)，死骨范圍大，接近于病理性骨折，手術(shù)方法采用病灶切除+游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。術(shù)后隨訪2 年。

本研究中，智齒冠周炎及慢性根尖周炎導(dǎo)致骨髓炎的3 例病例，患者僅出現(xiàn)長(zhǎng)期竇道伴少量死骨形成，抗生素控制感染后，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單清創(chuàng)，患者骨髓炎病變恢復(fù)良好。25 例放療引起的骨髓炎病例中，患者放療后出現(xiàn)骨髓炎時(shí)間不同，間隔時(shí)間1～4年，一年內(nèi)10 例，2～3 年內(nèi)8 例，3～4 內(nèi)7 例；其中6例放射性骨髓炎患者癥狀較輕，患者簡(jiǎn)單清創(chuàng)后配合高壓氧治療，恢復(fù)良好；12 例放射性骨髓炎患者頜骨破壞范圍嚴(yán)重，無(wú)病理性骨折，清除死骨后采用鈦板輔助修復(fù)下頜骨缺損，術(shù)后配合高壓氧治療；對(duì)于另外7 例出現(xiàn)病理性骨折的放射性骨髓炎患者，采用胸大肌、股前外側(cè)及腓骨肌皮瓣修復(fù)頜骨缺損，術(shù)后配合高壓氧治療，取得良好效果，僅有1 例患者術(shù)后一年復(fù)發(fā)，清創(chuàng)后痊愈。服用雙膦酸鹽類藥物引起的2 例頜骨骨髓炎患者，采取死骨摘除術(shù)。

討論

頜骨骨髓炎是由于細(xì)菌感染及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，累及范圍常包括骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓組織以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織[3-5]。關(guān)于頜骨骨髓炎的分類方法[6]，我國(guó)普遍根據(jù)致病因素及臨床病理特點(diǎn)將其分為化膿性頜骨骨髓炎、放射性頜骨骨髓炎及物理化學(xué)因素導(dǎo)致頜骨壞死繼發(fā)感染的頜骨骨髓炎（雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨骨髓炎）。

化膿性頜骨骨髓炎一般由混合細(xì)菌感染引起，最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。我科研究發(fā)現(xiàn)的化膿性骨髓炎患者是由于根尖周炎及智齒冠周炎感染所導(dǎo)致，特別是機(jī)體抵抗力下降（消耗性疾病，惡性腫瘤，糖尿病會(huì)導(dǎo)致抵抗力下降）的患者發(fā)生比例較高。

隨著頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療日趨普及，放射性頜骨壞死及其繼發(fā)引起的放射性頜骨骨髓炎逐漸增多，對(duì)于放射性骨髓炎，國(guó)際上有很多研究，許多學(xué)者提出不同的理論來(lái)解釋其發(fā)病機(jī)制[7-9]。Marx 提出了“三低”理論來(lái)解釋放射性頜骨骨髓炎的病理生理機(jī)制得到了很多學(xué)者的支持，即由于受到放射線的照射，組織進(jìn)入“低氧-低細(xì)胞-低血管”狀態(tài)，從而造成骨組織壞死，形成難以愈合的創(chuàng)口。而Delanian 等[8]發(fā)表的纖維萎縮理論則認(rèn)為成纖維細(xì)胞活動(dòng)的激活和失調(diào)會(huì)導(dǎo)致先前受照射過(guò)的局部組織發(fā)生萎縮，從而導(dǎo)致放射性頜骨壞死，且細(xì)胞和分子生物學(xué)的最新進(jìn)展支持這一理論的說(shuō)法。

雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨骨髓炎患者可出現(xiàn)頜骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚不清楚應(yīng)用雙膦酸鹽導(dǎo)致頜骨壞死的病理生理機(jī)制，學(xué)者提出多種假說(shuō)來(lái)解釋其機(jī)制，包括骨重塑抑制假說(shuō)/感染炎癥假說(shuō)及抗血管生成假說(shuō)等[10-13]。

對(duì)于頜骨骨髓炎的治療原則，首先確定診斷并尋找病因，明確患者發(fā)病原因（放射性如病例1、化學(xué)性如病例2、感染性如病例3）?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要為：自覺(jué)患側(cè)疼痛不適，面部腫脹明顯，口內(nèi)溢膿,骨質(zhì)外露，觸壓痛明顯。同時(shí)輔以X 線片及CT，需確定病變范圍及死骨形成情況，影像學(xué)表現(xiàn)主要為：上頜骨廣泛斑片狀、不均勻低密度影，骨質(zhì)破壞，局部骨皮質(zhì)不連續(xù),部分區(qū)域可見氣體密度影，相應(yīng)上牙槽骨溶骨性破壞，周圍軟組織腫脹、積氣。下頜骨骨外板厚致密，單一血管供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)少，炎癥發(fā)生時(shí)不易穿破引流，血管栓塞后造成大塊骨組織營(yíng)養(yǎng)障礙及死骨形成。針對(duì)不同病因及病變范圍，有不同的治療方法。

有很多學(xué)者分別報(bào)道了應(yīng)用不同療法治療頜骨骨髓炎，如用萬(wàn)古霉素浸漬硫酸鈣植入骨缺損[14]，己酮可可堿和維生素E 聯(lián)合治療放射性頜骨骨髓炎[15]，雖然也有一定療效，但由于病歷較少有待進(jìn)一步研究。

展望

對(duì)于頜骨骨髓炎，其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)極為復(fù)雜的過(guò)程，臨床治療手段相對(duì)單一，治療效果不甚理想，雖然有針對(duì)頜骨骨髓炎的治療指南，但術(shù)后并發(fā)癥防不勝防，期望能有更多的研究專注于頜骨骨髓炎的發(fā)病機(jī)制，并提供有效的治療辦法。