創(chuàng)傷性脊髓損傷病人急性應(yīng)激障礙危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

梅松利，唐鳳娟，張秀英，李小麟*

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

脊髓損傷（spinal cord injury,SCI）是一種危及病人生命的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全球估計(jì)有200 萬～300 萬人患有與脊髓損傷相關(guān)的殘疾［1］，該病通常發(fā)生在較年輕的人群，以男性居多。最常見的原因是道路交通事故、高空墜落、暴力性事件、運(yùn)動(dòng)事故和槍擊傷害等，發(fā)病率存在區(qū)域性差異［2］。創(chuàng)傷性事件造成的脊髓損傷具有發(fā)病率高、死亡率高、突發(fā)性強(qiáng)、復(fù)雜性及不確定性等特點(diǎn)［3］，目前尚不能治愈，且并發(fā)癥多，對(duì)病人和照顧者均具有破壞性的生理、心理和職業(yè)影響，每個(gè)病人 的 直 接 終 生 成 本 可 能 達(dá) 到110 萬～460 萬 美 元［4］。無疑會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使病人產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)。急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD）是指?jìng)€(gè)體暴露于創(chuàng)傷性事件后的2～28 d 所表現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)癥狀，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，可能發(fā)展為延遲性心理應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder,PTSD）［5］。應(yīng)激障礙在創(chuàng)傷病人中既常見又極其有害［6］，PTSD 因其可能會(huì)發(fā)生不可逆的精神障礙備受國(guó)內(nèi)外研究人員的關(guān)注，但對(duì)創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury,TSCI）的ASD 鮮有研究，雖然很多研究均報(bào)道了創(chuàng)傷病人的ASD 的影響因素，但是由于應(yīng)激事件造成的損傷不一樣，影響因素也有差異性，本研究旨在探討TSCI 病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，明確相關(guān)的保護(hù)因素和風(fēng)險(xiǎn)因素［7］，為TSCI 病人早期心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院2020 年1 月—2021 年5 月收治的241 例TSCI 病人臨床資料，其中男188 例，女53 例；中位年齡為45.00 歲；文化程度：小學(xué)及以下59 例，初中92 例，高中或中專42 例，大學(xué)及以上48 例；婚姻狀況：已婚179 例，未婚或離異62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT 檢查確診為脊髓損傷；②年齡18 歲以上，且均具有明確的外傷史；③受傷時(shí)間為2～28 d；④臨床資料完整、具備正常的溝通能力；⑤取得病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非創(chuàng)傷性事件造成的脊髓損傷病人；②拒絕參與本研究；③有認(rèn)知障礙、語言溝通障礙者；④28 d 以內(nèi)再次發(fā)生其他應(yīng)激性事件者。根據(jù)ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷病人是否發(fā)生ASD 分為ASD 組和非ASD 組。本項(xiàng)研究已獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：2019年審（877）號(hào)。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表是基于文獻(xiàn)學(xué)習(xí)并結(jié)合專家意見，根據(jù)研究者的研究目的自行設(shè)計(jì)，個(gè)人基本資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻、職業(yè)、家庭收入狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式及創(chuàng)傷經(jīng)歷等；疾病資料包括受傷原因、受傷節(jié)段、是否合并并發(fā)癥等。

1.2.1.2 斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ） 采用賈福軍等［8］翻譯的中文量表，SASRQ 包括30 個(gè)癥狀條目的自評(píng)問卷，具體內(nèi)容：急性分離性癥狀（10 項(xiàng)）、對(duì)創(chuàng)傷事件的再體驗(yàn)（6 項(xiàng)）、回避反應(yīng)（6 項(xiàng)）、激惹癥狀（6 項(xiàng)）、社會(huì)功能障礙（2 項(xiàng)），該量表具有良好的信效度，被廣泛應(yīng)用。每個(gè)癥狀體驗(yàn)程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：0 分為“沒有體驗(yàn)”，5 分為“總是體驗(yàn)”，總分0～150 分，總分≥40 分提示病人存在ASD，分值越高，說明病人ASD 癥狀越重。

1.2.1.3 心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 由美國(guó)心理學(xué)家Davidson 等研制，由25 個(gè)條目組成的自評(píng)工具，包括精神影響、控制、接受變化、忍受消極情感、能力，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分為100 分，分值越高，表明心理彈性越高。Cronbach's α 系數(shù)是0.88，信效度良好［9］。

1.2.1.4 社會(huì)支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 由肖水源［10］翻譯，該量表可客觀反映個(gè)體的社會(huì)支持水平，包括主觀支持、客觀支持、支持利用度3 個(gè)維度，共10 個(gè)項(xiàng)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS

21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q1,Q3)]描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、構(gòu)成比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic 回歸分析ASD 的影響因素，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TSCI 病 人ASD 發(fā) 生 情 況 241 例TSCI 病 人中，發(fā)生ASD 84 例，發(fā)生率為34.9%。

2.2 影響TSCI 病人發(fā)生ASD 的單因素分析(見表1)

表1 影響TSCI 病人發(fā)生ASD 的單因素分析

2.3 TSCI 病人發(fā)生ASD 影響因素的Logistic 回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，性別、婚姻、并發(fā)癥是影響病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)因素，年齡、損傷分級(jí)、堅(jiān)韌維度和社會(huì)支持是保護(hù)性因素。詳見表2。

表2 TSCI 病人ASD 影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 TSCI 病人發(fā)生ASD 的預(yù)測(cè)模型效果分析

AUC 為0.850，95%CI（0.807,0.899），預(yù) 測(cè) 效 果 較好，準(zhǔn)確度為80.08%，靈敏度為89.29%，特異度為69.43%，截?cái)嘀禐?.587，說明該模型效果較好，可用于有無明顯急性應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。見圖1。

圖1 TSCI 病人發(fā)生ASD 預(yù)測(cè)模型ROC 曲線

3 討論

3.1 TSCI 病人ASD 發(fā)生現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，TSCI 病人ASD 發(fā)生率為34.9%，總分為［34.5（25.0,43.0）］分，與陳慧［11］對(duì)脊柱外傷病人的研究結(jié)果相近。而與其他創(chuàng)傷疾病［12-15］的研究結(jié)果有所不同，可能因創(chuàng)傷事件類型不同、病種差異以及研究者納入的樣本量不同導(dǎo)致研究結(jié)果有一定的差異性。本研究 中TSCI 病 人ASD 發(fā) 生 率 低 于 重 癥 監(jiān) 護(hù)［13］及 急 診科病人［15］，可能原因是損傷分級(jí)較高、病情嚴(yán)重的病人發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)均在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療，普通病房調(diào)查會(huì)流失部分樣本量。健康的個(gè)體突然變成腸道、膀胱或性功能障礙的癱瘓病人，生活方式發(fā)生變化，自我病恥感、負(fù)擔(dān)感（社會(huì)功能的喪失、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等）、低自尊等，阻礙了病人的社會(huì)交往，尤其是在年輕人群和健康人群中［16-17］，對(duì)其適應(yīng)性心理影響是毀滅性的，這些都可能是導(dǎo)致病人出現(xiàn)ASD 的應(yīng)激源。ASD 作為病人傷后最早出現(xiàn)的精神心理問題，早期識(shí)別有應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體對(duì)于最大限度地降低心理障礙發(fā)病率非常重要［18］。

3.2 TSCI 病人ASD 的影響因素分析

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示，性別是影響TSCI 病人發(fā)生ASD 的影響因素之一，女性發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)性高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.398,95%CI(1.485，7.776)]。女性在遭受應(yīng)激事件后更易產(chǎn)生心理問題，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致［19-20］。研究者認(rèn)為這可能與兩性間腦生理結(jié)構(gòu)、腦活動(dòng)模式不同，以及女性低雌激素水平相關(guān)，在應(yīng)激事件中女性更容易表現(xiàn)為難以消退的恐怖記憶［21］。本研究中，女性發(fā)生脊髓損傷的應(yīng)激事件主要為車禍，多為中青年人，面對(duì)工作、生活、婚姻等承受巨大的心理壓力，因此，護(hù)理人員在臨床工作中對(duì)女性病人應(yīng)給予更多的關(guān)注，了解病人的心理需求，早期實(shí)施干預(yù)。

3.2.2 婚姻狀況 本研究結(jié)果顯示，病人發(fā)生ASD 與婚姻狀況有關(guān)，未婚或離異病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)性高于在婚病人[OR=3.713，95%CI（1.683,8.194）]，因未婚或離異病人需面對(duì)脊髓損傷導(dǎo)致的膀胱、直腸功能、性功能障礙，生育小孩困難，對(duì)婚姻的影響較大，受傷后離婚現(xiàn)象也比較常見，對(duì)于未來的工作、家庭生活顧慮較多，而擁有穩(wěn)定家庭的病人社會(huì)支持度較高，配偶是病人獲得支持的主要來源［22］，與唐曉靜等［23］報(bào)道的結(jié)果一致，無配偶的病人更易發(fā)生ASD。

3.2.3 年齡 低齡是TSCI 病人發(fā)生ASD 的一個(gè)重要影響因素[OR=0.958，95%CI（0.929，0.987）]，TSCI發(fā)生人群主要為中青年男性，是家庭收入的主要來源，肩負(fù)著照顧家中老人、孩子的主要任務(wù)，承擔(dān)的家庭和社會(huì)責(zé)任重［24］。年齡越大，社會(huì)閱歷越豐富，物質(zhì)和精神支持來源更廣，經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)穩(wěn)定，應(yīng)對(duì)機(jī)制成熟。因此，發(fā)生ASD 的可能性會(huì)降低，這與金婉婉［25］對(duì)急性心肌梗死病人的研究結(jié)果不同。

3.2.4 損傷分級(jí) 本研究結(jié)果顯示，損傷分級(jí)是病人有無急性應(yīng)激反應(yīng)的重要影響因素，美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)制定的ASIA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[26]，分為A、B、C、D、E 級(jí)，A級(jí)為完全性損傷，病情最重，B、C、D、E 為不完全性損傷，E 級(jí)病情最輕，隨著損傷分級(jí)增加，病人發(fā)生應(yīng)激反 應(yīng) 的 危 險(xiǎn) 性 降 低[OR=0.623，95%CI（0.450，0.862）]。病情越重的病人治療手段越復(fù)雜，癱瘓程度越重，甚至存在潛在生命威脅，在ICU 入住時(shí)間久，加劇病人的心理應(yīng)激反應(yīng)。

3.2.5 并發(fā)癥 TSCI 病人術(shù)后面臨壓力性損傷、深靜脈血栓、感染、自主神經(jīng)反射、直立性低血壓以及持續(xù)難忍的神經(jīng)病理性疼痛等多種并發(fā)癥，直接關(guān)系到病人的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道,病人脊髓損傷后首次住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為44%～77%［27］。本研究結(jié)果顯示，伴有并發(fā)癥是病人發(fā)生ASD 的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=14.806，95%CI（3.340,65.585）]，病情越重，喪失的感覺及運(yùn)動(dòng)功能越嚴(yán)重，病人的心理負(fù)擔(dān)也隨之加重，易誘發(fā)ASD。提示護(hù)理人員應(yīng)積極提供系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理，盡可能預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低ASD 發(fā)生率。

3.2.6 心理彈性 心理彈性屬于創(chuàng)傷后適應(yīng)及健康人群的關(guān)鍵性影響因素，是指?jìng)€(gè)體在應(yīng)對(duì)壓力性事件時(shí)能夠很好地適應(yīng)和反彈的能力，也稱為復(fù)原力[28]它是一種可以被激發(fā)出來的潛能。心理彈性包括3 個(gè)維度，即堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性，本研究結(jié)果顯示，堅(jiān)韌維度是病人有無ASD 的保護(hù)性因素[OR=0.898，95%CI(0.843,0.956)]，個(gè)體具備心理韌性品質(zhì)越好，便可降低病人發(fā)生ASD 的風(fēng)險(xiǎn)，因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注TSCI 病人的心理彈性水平，充分挖掘和激發(fā)病人內(nèi)在的韌性，使其具備適應(yīng)應(yīng)激事件的能力。

3.2.7 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體在面臨壓力性事件時(shí)得到的來自親戚、朋友、同事、社團(tuán)組織等精神、物質(zhì)幫助，是應(yīng)激事件重要的防御因素[29]。本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持是病人有無ASD 的保護(hù)性因素，社會(huì)支持水平越高，發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)性降低[OR=0.943，95%CI（0.879,0.986）]。這 與Xiao[30]研 究 結(jié) 果一致，低社會(huì)支持的病人更容易發(fā)展為ASD。因此，如果家庭成員、親屬、朋友、醫(yī)務(wù)人員和各級(jí)社會(huì)團(tuán)體通過各種渠道向受創(chuàng)傷的個(gè)人提供廣泛的情感、經(jīng)濟(jì)和心理支持，創(chuàng)傷后發(fā)生心理應(yīng)激的可能性便會(huì)減少。

4 小結(jié)

本研究確定了TSCI 病人發(fā)生ASD 的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建了該類人群發(fā)生ASD 的預(yù)測(cè)模型，顯示出良好的靈敏度，有助于醫(yī)務(wù)人員早期評(píng)估TSCI 病人發(fā)生ASD 的風(fēng)險(xiǎn)，制定更加個(gè)性化的干預(yù)策略以減少病人ASD 的發(fā)生。由于本研究樣本僅限于某三級(jí)甲等醫(yī)院，應(yīng)進(jìn)行多中心研究，包括下級(jí)醫(yī)院及社區(qū)等，并考慮環(huán)境暴露的影響。其次只關(guān)注了病人在1 個(gè)月內(nèi)的心理情況，目前缺乏對(duì)研究對(duì)象的系統(tǒng)隨訪，以驗(yàn)證構(gòu)建的模型在ASD 發(fā)展過程中的預(yù)測(cè)能力，了解TSCI病人的心理應(yīng)激反應(yīng)發(fā)展軌跡，完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并在臨床實(shí)踐過程中予以修正。