國內(nèi)外老年人長期照護(hù)分級服務(wù)研究進(jìn)展

張彥芳，袁圳偉，盧羽彤，吳妍平，鄭麗媛，孫麗麗，徐仁華*

1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東 264003;2.濱州醫(yī)學(xué)院;3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

2020 年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國≥60 歲的人口百分比由2010 年第六次人口普查的13.26%增加到18.70%，上升了5.44 個百分點(diǎn)；≥65 歲的人口百分比由8.87%增加到13.50%，上升了4.63 個百分點(diǎn)[1]。我國老齡化程度正在不斷加深，預(yù)計(jì)2035 年前后將進(jìn)入重度老齡化階段[2]。隨著年齡的增長，老年人各項(xiàng)生理功能出現(xiàn)不同程度的下降，慢性病發(fā)病率逐漸上升，導(dǎo)致老年人伴有不同程度的失能。有研究表明，我國60 歲以上居民至少患有1 種慢性病的比例已達(dá)到75.80%[3]。預(yù)計(jì)2030 年，我國失能老年人口占比將達(dá)到17.44%，2050 年進(jìn)一步上升到22.00%[4]。失能人口的不斷增長加之城鎮(zhèn)化和家庭結(jié)構(gòu)小型化，僅靠傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)不能完全滿足其照護(hù)需求。因此，老年人長期照護(hù)服務(wù)體系面臨巨大的挑戰(zhàn)。目前，我國長期照護(hù)服務(wù)體系仍不健全，存在照護(hù)資源短缺、照護(hù)人員數(shù)量不足、專業(yè)照護(hù)水平低等問題。為了更好地滿足老年人的照護(hù)需求，運(yùn)用規(guī)范化、精細(xì)化的長期照護(hù)分級標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行科學(xué)、精準(zhǔn)的評估顯得尤為重要，依據(jù)評估結(jié)果有針對性地提供長期照護(hù)服務(wù)能夠促進(jìn)我國有限資源的最大化、合理化利用。現(xiàn)綜述國內(nèi)外老年人長期照護(hù)分級服務(wù)的現(xiàn)狀，以期為優(yōu)化我國老年人長期照護(hù)分級服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供參考，完善我國長期照護(hù)分級服務(wù)體系，促進(jìn)我國健康老齡化。

1 長期照護(hù)的概述

1.1 長期照護(hù)的相關(guān)概念 長期照護(hù)又稱為長期護(hù)理、長期照料，各個國家命名不盡相同，在國際上統(tǒng)稱為長期護(hù)理（long-term care，LTC）。1965 年，Helsel[5]首次將長期照護(hù)定義為：對那些不能獨(dú)立生活的人進(jìn)行終身管理的所有分支。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將長期照護(hù)視為由家庭、朋友或鄰居等非專業(yè)人員和醫(yī)療衛(wèi)生人員、社會服務(wù)人員等專業(yè)人員實(shí)施的一系列護(hù)理活動，目的是使生活不能完全自理的人能繼續(xù)獲得較高的生活質(zhì)量和最大限度地獨(dú)立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴(yán)[6]。長期照護(hù)分級是指專業(yè)的評估員利用具體的評估工具對有長期照護(hù)需求的人進(jìn)行系統(tǒng)評估，根據(jù)評估結(jié)果將被照護(hù)者劃分為不同的照護(hù)級別，這是提供不同照護(hù)服務(wù)內(nèi)容的依據(jù)。

1.2 長期照護(hù)的起源與發(fā)展 20 世紀(jì)50 年代，美國65 歲以上失能老年人是16～54 歲人口的2 倍，這一問題引起了人們對老年人健康和醫(yī)療問題的關(guān)注，1956年Edna 等寫了《為長期護(hù)理規(guī)劃新的機(jī)構(gòu)設(shè)施》一書，為西方國家長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[7]。我國20 世紀(jì)80 年代首次出現(xiàn)了“長期照料”一詞，1986 年在上海成立了第一個專門為老年病人服務(wù)的老年醫(yī)院，中國老年病的診治從此邁入新階段；先后在各個城市設(shè)立了社會福利院，在農(nóng)村設(shè)立了養(yǎng)老院，截至1991 年底各種長期照護(hù)設(shè)施達(dá)到9.3 萬多個，截止2020 年底，我國實(shí)施長期照護(hù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)已有5 857 家[8-9]。全球老齡化推動了各種長期照護(hù)機(jī)構(gòu)在世界范圍內(nèi)的快速發(fā)展。

2 國外長期照護(hù)分級服務(wù)現(xiàn)狀

2.1 日本 日本是老齡化程度最為嚴(yán)重的國家之一，有完善的養(yǎng)老體系和豐富的養(yǎng)老經(jīng)驗(yàn)。在1997 年制定了要介護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，將老年人劃分為自立、要支援、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ級共7 個級別[10]。2000 年日本引進(jìn)了長期照護(hù)保險以滿足失能老人的需求、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，覆蓋對象為40～60 歲患有特殊疾病的中年人以及有任何照護(hù)需求的老年人（>65 歲），由長期護(hù)理委員會根據(jù)計(jì)算機(jī)評估，包括含有74 個項(xiàng)目的日常生活能力問卷評估、家訪報(bào)告、醫(yī)生意見決策等，將照護(hù)對象分為支持級別1 或2 級，護(hù)理需求級別1～5 級共7 個級別，級別越高表示殘疾程度越重；保險者可根據(jù)自身需求選擇上門服務(wù)或機(jī)構(gòu)服務(wù)，管理者會依據(jù)評估的級別和被照護(hù)者的要求制定護(hù)理計(jì)劃[11]。2006 年，日本對評估項(xiàng)目重新修訂，對老年人身體功能進(jìn)行了更加細(xì)致的劃分，有自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ，共8 個級別[10]。日本長期照護(hù)分級服務(wù)的最大特點(diǎn)有：第一，包容性，并沒有對年齡進(jìn)行特別嚴(yán)格的限制，對于有特殊疾病的病人年齡放寬到了40 歲；第二，靈活性，被照護(hù)者可以自由選擇照護(hù)地點(diǎn)（居家照護(hù)或者機(jī)構(gòu)照護(hù)）。

2.2 美國 1987 年，美國通過的綜合預(yù)算調(diào)整法案（Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987，OBRA-87）強(qiáng)制要求養(yǎng)老院使用標(biāo)準(zhǔn)化、綜合性的居民評估工具（Resident Assessment Instrument，RAI）協(xié)助評估并制訂護(hù)理計(jì)劃[12]。RAI 包含居民評估方案（Resident Assessment Protocols，RAPs）、最小數(shù)據(jù)集（the Minimum Data Set，MDS）、使用指南3 個部分；MDS 是核心部分，不僅可對老年人進(jìn)行全面、精準(zhǔn)的評估，還可為美國的醫(yī)療保險和醫(yī)療救助補(bǔ)償系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)，美國聯(lián)邦法規(guī)要求老年人入院時、身體狀況發(fā)生較大改變時甚至每年都要對老年人進(jìn)行一次全面評估，以確保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性[13-14]。MDS 3.0 在以往版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行了內(nèi)容上的改進(jìn)，評估項(xiàng)目主要包括自理能力、疾病狀況、認(rèn)知能力、情緒控制力等多個方面，是目前發(fā)布的最新版本，該評估系統(tǒng)的信效度在原有版本的基礎(chǔ)上得到了極大的提升，其評估結(jié)果已經(jīng)成為制定服務(wù)內(nèi)容、量化工作的重要依據(jù)[14]。美國長期照護(hù)分級評估體系主要基于一個多維度、多方面、細(xì)致、精準(zhǔn)的智能系統(tǒng)。它最大的特點(diǎn)在于該系統(tǒng)會根據(jù)各維度的評估結(jié)果自動匹配出被照護(hù)者所需的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，不僅減少了評估者主觀因素的影響，還縮短了評估時間，提高了照護(hù)者的工作效率。

2.3 德國 德國長期照護(hù)等級評估和分級由保險機(jī)構(gòu)委派他人完成，1995 年德國實(shí)施了《長期護(hù)理保險制度》，2008 年修改為《長期護(hù)理保險結(jié)構(gòu)改善法》，將評估項(xiàng)目重新修訂為生活自理能力、移動能力、認(rèn)知與溝通能力、精神與心理狀況、特殊疾病護(hù)理需求、社會接觸與支持等維度，將以往的3 個護(hù)理等級劃分為微小、顯著、嚴(yán)重、最嚴(yán)重、特別需要5 個級別[15]。依據(jù)照護(hù)級別和被照護(hù)者需求給予不同照護(hù)內(nèi)容，并根據(jù)照護(hù)內(nèi)容及照護(hù)時間核算照護(hù)費(fèi)用，但無論哪個照護(hù)等級均為其提供最基礎(chǔ)的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目[16]。根據(jù)照護(hù)級別和自身需求不同提供照護(hù)內(nèi)容、繳納照護(hù)費(fèi)用，這種模式既減輕了被照護(hù)者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也緩解了社會救助和醫(yī)療保險的壓力[17]。德國長期照護(hù)分級服務(wù)體系之所以能夠穩(wěn)健發(fā)展，在于它遵循“護(hù)理保險跟從醫(yī)療保險的原則”，要求提交醫(yī)療保險的人均繳納長期護(hù)理保險，有利于長期照護(hù)服務(wù)體系的籌資；并對無經(jīng)濟(jì)來源的老人提供免費(fèi)護(hù)理保障的優(yōu)惠政策，讓其享受長期照護(hù)服務(wù)[18]。

3 國內(nèi)長期照護(hù)分級服務(wù)現(xiàn)狀

臺灣在1993 年就達(dá)到了WHO 所規(guī)定的老齡化社會標(biāo)準(zhǔn)，并且在較短的時間內(nèi)就取得了突出的成果[19]。1998 年實(shí)施了兩項(xiàng)計(jì)劃，即“改善老年人護(hù)理服務(wù)計(jì)劃”和“老年人長期護(hù)理三年計(jì)劃”，2000 年起政府高度重視人口老齡化和長期照護(hù)服務(wù)，2007 年實(shí)施了10 年長期護(hù)理項(xiàng)目1.0（LTC 1.0），開始發(fā)展各種家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理等服務(wù)。目前，臺灣使用的是長期護(hù)理2.0（LTC 2.0），評估者用含有認(rèn)知水平、行為改變、康復(fù)、日常生活活動能力量表等11 個部分的長期護(hù)理病例組合系統(tǒng)清單對服務(wù)對象進(jìn)行需求評估，將受助人分為8 個類別（類別越高，殘疾程度越重），根據(jù)評估類別制定護(hù)理計(jì)劃，服務(wù)類型共計(jì)17 種；覆蓋的服務(wù)對象不僅包括65 歲及以上日常生活活動功能受限的老年人，還包括50 歲及以上患有癡呆癥和65 歲及以上身體虛弱的老年人[20]。LTC 2.0 是臺灣長期照護(hù)制度的顯著成就。臺灣長期照護(hù)分級服務(wù)一般將年齡控制在65 歲及以上，卻將癡呆病人這一特殊群體的年齡放寬到50 歲，充分體現(xiàn)了對癡呆病人長期照護(hù)問題的關(guān)注和對癡呆病人的重視。

在香港，老年長期照護(hù)被稱為“安老服務(wù)”。2000年11 月社會福利署開始實(shí)施“安老服務(wù)統(tǒng)一評估機(jī)制”，于2021 年6 月更新，該評估機(jī)制分為兩大部分：社區(qū)照護(hù)服務(wù)和院舍照護(hù)服務(wù)，其中院舍照護(hù)服務(wù)主要針對那些由于各種原因未能在家居住的長者[21]。評估工作由已經(jīng)接受過訓(xùn)練并取得認(rèn)可資格的評估員承擔(dān)，針對長者申請人的日?；顒幽芰Α⒄J(rèn)知與溝通能力、情緒與行為、身體功能、健康狀況、社會支持、家居環(huán)境等方面做全面的評估，辨別申請者的長期護(hù)理需要，匹配更加合適的服務(wù)項(xiàng)目；相關(guān)文件指出，獲得院舍照護(hù)服務(wù)的長者，除了可以申請?jiān)荷嵴兆o(hù)服務(wù)外，也可選擇申請或同時申請社區(qū)照護(hù)服務(wù)，方便其留在熟悉的家居環(huán)境及社會環(huán)境中接受照護(hù)服務(wù)[22]。香港長期照護(hù)分級服務(wù)依據(jù)老年人自身意愿選擇照護(hù)地點(diǎn)，體現(xiàn)了極大的包容性和靈活性。

上海是我國較早進(jìn)入人口老齡化的城市之一，為了應(yīng)對人口老齡化，在2017 年制定并實(shí)施了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》，該表包括自理能力和疾病輕重兩個維度；對日常生活自理能力、工具性日常生活能力、老年人群易患的10 種疾病、認(rèn)知能力幾方面進(jìn)行評估，將有照護(hù)需求的老年人劃分了6 個級別，分別給予不同的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目[23]。

北京市于2016 年完善了《北京市養(yǎng)老服務(wù)需求評估表》，2019 年9 月發(fā)布了《北京市老年人能力綜合評估實(shí)施辦法（試行）》的通知，針對日常生活自理能力、輔助器具運(yùn)用能力、溝通能力、社會參與狀況、精神狀態(tài)、感知覺、特殊照護(hù)等多方面進(jìn)行評估，將被照護(hù)者綜合能力劃分為正常、輕、中、重4 個級別[24]。

青島依據(jù)《青島市長期照護(hù)需求等級評估表》對提出照護(hù)需求的老年人進(jìn)行生活自理能力、感知覺與溝通能力、精神狀態(tài)、社會參與度、健康水平、家庭收入水平、營養(yǎng)狀況、特殊醫(yī)療幫助等內(nèi)容進(jìn)行評估，將被照護(hù)者能力劃為0～5 級，依次為能力完好、輕度失能、中度失能1、中度失能2、重度失能1、重度失能2[25]。

4 國外長期照護(hù)分級服務(wù)對我國的啟示

4.1 不斷擴(kuò)大服務(wù)人群和覆蓋范圍 首先，我國目前的長期照護(hù)分級服務(wù)體系主要針對的是60 歲以上的老年人，多數(shù)地區(qū)對低于60 歲有著明顯照護(hù)需求的人群卻拒之門外，因此，不應(yīng)嚴(yán)格界定年齡標(biāo)準(zhǔn)，年齡應(yīng)僅起到參考的作用，建議主要根據(jù)機(jī)體功能狀況及個人照護(hù)需求的緊迫性進(jìn)行科學(xué)的評估、分級，并提供照護(hù)。其次，還應(yīng)擴(kuò)大覆蓋范圍，目前我國長期照護(hù)服務(wù)主要集中于相對發(fā)達(dá)的大城市，農(nóng)村老人覆蓋率相對較低，應(yīng)響應(yīng)國家號召，盡快使每個縣都能建立1 所以上的針對特困老人進(jìn)行的合理供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大長期照護(hù)分級服務(wù)的覆蓋范圍，解決農(nóng)村地區(qū)特困老年人的照護(hù)需求問題[26]。

4.2 構(gòu)建中國特色的長期照護(hù)分級服務(wù)模式 我國老年人口急劇增加，長期照護(hù)服務(wù)需求龐大，但服務(wù)模式仍不完善。建立具有中國特色的長期照護(hù)模式，有利于解決當(dāng)下所面臨的困境并尋求進(jìn)一步的發(fā)展。我國長期照護(hù)有居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)3 種照護(hù)模式。受傳統(tǒng)思想觀念的影響，老年人更喜歡住在自己熟悉的環(huán)境中接受家屬的照護(hù)，居家照護(hù)更能滿足大多數(shù)老年人的照護(hù)需求。對于沒有固定工作的家屬可以給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，鼓勵其提供非正式照護(hù)服務(wù)，利用互聯(lián)網(wǎng)對家庭照護(hù)者無償進(jìn)行照護(hù)技能培訓(xùn)，提高家庭照護(hù)者的照護(hù)能力及水平。對于有特殊照護(hù)需求的老年人可以采用網(wǎng)絡(luò)預(yù)約方式安排專業(yè)人員進(jìn)行入戶護(hù)理，一方面推進(jìn)了正式照護(hù)與非正式照護(hù)的良好結(jié)合；另一方面促進(jìn)了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在長期照護(hù)中的運(yùn)行和發(fā)展。

4.3 加大長期照護(hù)專業(yè)人才培養(yǎng) 我國長期照護(hù)人員普遍存在文化水平和照護(hù)水平低等現(xiàn)象，由于工資報(bào)酬低，人員流動性也較大[27]。針對這些問題可采取以下措施：第一，促使員工形成具有包容性和授權(quán)性的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為他們創(chuàng)造一個支持性的工作環(huán)境，給予他們更多的獎金支持、福利待遇，以提高工作滿意度，招募和留住更多的護(hù)理人才[28-29]；第二，定期進(jìn)行護(hù)理人員培訓(xùn)，提高知識和技能水平；第三，鼓勵高等院校開設(shè)老年護(hù)理專業(yè)并增加錄取名額，并倡導(dǎo)學(xué)校與機(jī)構(gòu)簽約合作，促使理論與實(shí)踐的有效結(jié)合，定向培養(yǎng)護(hù)理人才[30]。大量培養(yǎng)長期照護(hù)專業(yè)人員是滿足我國眾多老年人長期照護(hù)需求的重要策略。

4.4 不斷優(yōu)化長期照護(hù)分級標(biāo)準(zhǔn) 為了積極應(yīng)對我國人口老齡化，推動養(yǎng)老行業(yè)穩(wěn)健發(fā)展，健全長期照護(hù)服務(wù)體系，完善老年人綜合能力評估標(biāo)準(zhǔn)，民政部在2013 年版《老年人能力評估》基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化，擬定了《老年人能力評估規(guī)范》。該規(guī)范含有4 項(xiàng)一級指標(biāo)（自理能力、精神狀態(tài)、運(yùn)動能力、感知覺與社會參與）和25 項(xiàng)二級指標(biāo)，將老年人綜合能力水平劃分為0 級能力完好、1 級輕度失能、2 級中度失能、3 級中重度失能、4 級重度失能5 個層次[31]。目前，《老年人能力評估規(guī)范》還在征求各方意見階段，還未正式實(shí)施和推行。在該標(biāo)準(zhǔn)正式啟用之后，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們生活水平的提升以及對健康問題的重視，仍需結(jié)合我國實(shí)際情況進(jìn)行不斷完善和優(yōu)化。根據(jù)社會養(yǎng)老狀況，動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化長期照護(hù)分級標(biāo)準(zhǔn)是我國積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措。

5 小結(jié)

長期照護(hù)分級服務(wù)是目前老齡化社會普遍關(guān)注的問題。通過對國內(nèi)外長期照護(hù)分級服務(wù)的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)梳理，以加強(qiáng)專業(yè)人員培養(yǎng)，形成中國特色的長期照護(hù)模式，不斷優(yōu)化長期照護(hù)分級標(biāo)準(zhǔn)，有利于長期照護(hù)分級服務(wù)體系的發(fā)展?！独夏耆四芰υu估規(guī)范》僅對老年人綜合能力進(jìn)行了分級，未涉及長期照護(hù)分級服務(wù)的其他方面。今后老年人長期照護(hù)分級服務(wù)的內(nèi)容，長期照護(hù)分級服務(wù)的執(zhí)行程序、操作標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管體制，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與長期照護(hù)分級服務(wù)相融合等方面都將成為新的研究方向，下一步應(yīng)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、科學(xué)化的長期照護(hù)分級服務(wù)體系，助推我國健康老齡化。