基于理論域框架和行為改變輪的醫(yī)用彈力襪護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案的構(gòu)建

宮建美，杜建時*，韓冬梅*，趙媛媛，張 晶，于曉東

1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院/吉林省淋巴外科重點實驗室，吉林 130000；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院；3.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

2021 年，我國首部《血管壓力治療中國專家共識（2021 版）》發(fā)布，旨在為規(guī)范臨床壓力治療提供參考[1]。隨著壓力治療在臨床的開展，亟須完善壓力治療規(guī)范體系，提高相關(guān)疾病的診治水平，促進(jìn)壓力治療的健康發(fā)展[2]。醫(yī)用彈力襪（medical elastic compression stockings,MECS）是壓力治療中廣泛應(yīng)用的加壓裝置[3]，是一種無創(chuàng)、安全的治療措施。文獻(xiàn)研究和實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，MECS 護(hù)理實踐是臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，大部分血管外科尚無MECS 護(hù)理規(guī)范或操作流程，護(hù)理人員缺乏MECS 護(hù)理相關(guān)知識，對病人的健康指導(dǎo)重視程度不夠，病人使用MECS 的依從性較低，以及對MECS 護(hù)理相關(guān)知識認(rèn)知和態(tài)度處于較差水平?，F(xiàn)階段MECS 的護(hù)理實踐仍然基于傳統(tǒng)經(jīng)驗而沒有使用科學(xué)證據(jù)，意味著MECS 護(hù)理實踐與證據(jù)應(yīng)用之間存在差距。課題組在前期工作中，根據(jù)ADAPTE程序整合制定《醫(yī)用彈力襪最佳護(hù)理實踐指南》（以下簡稱《指南》），包括政策建議、評估原則、實施、健康教育與隨訪及評價5 個方面，提供了支持循證護(hù)理實踐所需的資源。為了促進(jìn)該《指南》在臨床中的實施，以知識轉(zhuǎn)化行動循環(huán)框架（knowledge to action cycle framework，KTA）為指導(dǎo)，根據(jù)臨床實踐環(huán)境的具體需求，結(jié)合理論域框架（Theoretical Domains Framework，TDF）與行為改變輪（Behaviour Change Wheel,BCW）理論評估該《指南》應(yīng)用的障礙因素并選擇干預(yù)措施，形成了MECS 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，以最大差異化原則，選取3 個試點科室利益相關(guān)者為訪談對象組成焦點小組。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①在血管外科工作的醫(yī)護(hù)人員；②參加工作時間≥1 年；③自愿參與本次訪談；④表達(dá)能力良好。每個試點科室納入10 人左右，包括科室主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士。

1.2 指導(dǎo)性方法 以TDF 作為指導(dǎo)性理論，全面識別可能阻礙循證護(hù)理實踐實施的所有因素。TDF 是Michie 等[4]于2005 年發(fā)表的一個以心理學(xué)理論為基礎(chǔ)的框架，包括12 個領(lǐng)域來解釋行為改變，供研究人員使用，在尋求循證實踐未能實施的解釋和/或設(shè)計干預(yù)措施及改進(jìn)實施時提供幫助，以促進(jìn)成功的知識轉(zhuǎn)化。2012 年該團(tuán)隊對TDF 框架進(jìn)行驗證并進(jìn)一步細(xì)化，包括14 個理論領(lǐng)域[5]，用于評估知識轉(zhuǎn)化障礙和促進(jìn)因素以及制定行為改變干預(yù)措施[6]，其核心優(yōu)勢是衍生于理論、證據(jù)和實踐經(jīng)驗3 項策略的整合[7]，涵蓋范圍全面。

1.3 制定訪談提綱 根據(jù)TDF 的14 個領(lǐng)域及訪談問題舉例制定訪談提綱初稿，在1 個試點科室進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談的情況修改，最終形成訪談提綱。見表1。

表1 針對《指南》臨床應(yīng)用中的障礙因素分析的訪談提綱

1.4 組織訪談 訪談前與科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，征得其同意和支持。確定訪談時間和地點，解釋訪談的目的，獲取訪談對象知情同意，為訪談對象準(zhǔn)備紙質(zhì)版《指南》，介紹《指南》制定的背景及過程，解答訪談對象的疑惑。然后根據(jù)訪談提綱組織小組討論，每位研究者依次自由發(fā)言，不同問題采用不同的先后順序，避免訪談對象的觀點互相影響，采用一定的訪談技巧推動訪談對象

深入開展討論。訪談過程中研究者保持中立，尊重訪談對象的觀點。訪談時間沒有規(guī)定，當(dāng)收集的數(shù)據(jù)沒有提供任何關(guān)于影響實施問題的障礙和促進(jìn)因素的新信息時，就達(dá)到了數(shù)據(jù)飽和，結(jié)束訪談[8]。

1.5 資料收集及分析 訪談全程使用錄音筆錄音，訪談結(jié)束后48 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字資料，研究者親自訪談、錄音、整理資料，以確保資料的一致性。將整理后的文字資料返回與訪談對象進(jìn)行核實，以確保資料的真實性。為保護(hù)訪談對象個人隱私，用字母代表訪談對象姓名，專人保管錄音資料。采用內(nèi)容分析法和歸納法分析轉(zhuǎn)錄的文字資料[9]，文本應(yīng)該編碼到最能反映關(guān)鍵主題的理論域中[8]。

1.6 選擇干預(yù)措施

1.6.1 指導(dǎo)性方法 基于BCW 理論，設(shè)計、選擇干預(yù)措施和政策。BCW 是Michie 等[10]綜合了19 個行為改變干預(yù)的框架后開發(fā)的一個涵蓋所有干預(yù)職能或政策的框架，其核心是1 個行為系統(tǒng)，包括3 個基本條件：能力、機會和動機（capability，opportunity，motivation-behavior,COM-B），旨在確定干預(yù)措施中針對的行為來源。圍繞著這個核心確定了9 個干預(yù)功能（第2 層）和7 個政策類別（第3 層）。見圖1。干預(yù)功能可結(jié)合93 種 行 為 改 變 技 術(shù)（behaviour change techniques，BCTs）制定具體的干預(yù)措施和實施途徑[11]。BCW 提供了詳細(xì)完整的步驟來設(shè)計干預(yù)措施[12]，使其結(jié)果與行動機制相聯(lián)系，并有助于診斷干預(yù)措施未能實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的原因[13]。

圖1 行為改變輪[10]

1.6.2 選擇干預(yù)功能和政策，制定干預(yù)內(nèi)容 將基于TDF 指導(dǎo)識別的可能影響指南實施的障礙因素領(lǐng)域映射到BCW 干預(yù)功能（見表2）及政策類別（見表3），結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，選擇干預(yù)功能和政策[13-14]。然后將干預(yù)功能與BCT 聯(lián)系起來，制定詳細(xì)的干預(yù)內(nèi)容。

表2 COM-B、TDF 和干預(yù)功能之間的關(guān)聯(lián)[13]

表3 BCW 干預(yù)職能與政策類別的關(guān)聯(lián)矩陣[13]

1.7 起草MECS 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案 基于《指南》的推薦意見及確定的干預(yù)功能和政策，通過頭腦風(fēng)暴法，起草《醫(yī)用彈力襪護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案》（以下簡稱《方案》）初稿。通過專家會議法，邀請利益相關(guān)者采用BCW 推薦的APEASE標(biāo)準(zhǔn)[可承受性（affordability,A）、實用性（practicability, P）、有效性和成本效益（effectiveness and cost-effectiveness,E）、可 接 受 性（acceptability,A）、副作用/安全性（side-effects/safety,S）和公平性（equity,E）][13]對初稿進(jìn)行修訂和完善，形成終稿。

2 結(jié)果

2.1 障礙因素評估結(jié)果 通過對資料進(jìn)行分析，TDF 中7 個領(lǐng)域中存在12 條障礙因素，具體的主題及代表性發(fā)言概述見表4。

表4 實施《指南》的障礙因素

2.2 干預(yù)功能和政策類別的確定 將TDF 中7 個領(lǐng)域存在的障礙因素映射到BCW 的干預(yù)功能與政策類別上，確定了解決每個領(lǐng)域障礙因素的干預(yù)功能及政策，匯總結(jié)果見表5。

表5 基于BCW 確定的解決實施《指南》障礙因素的干預(yù)功能及政策類別

2.3 干預(yù)策略的制定 針對TDF 中7 個領(lǐng)域存在的障礙因素，根據(jù)確定的干預(yù)功能及政策類別，將其與BCT 聯(lián)系起來，制定相應(yīng)的具體干預(yù)策略，見表6。

表6 試點科室執(zhí)行《指南》障礙因素的干預(yù)內(nèi)容

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案 根據(jù)專家意見進(jìn)行修訂、完善并形成方案終稿，包括《醫(yī)用彈力襪護(hù)理最佳實踐手冊》《患者應(yīng)用醫(yī)用彈力襪保健手冊》。

2.4.1 《醫(yī)用彈力襪護(hù)理最佳實踐手冊》 內(nèi)容包括背景介紹、證據(jù)來源、證據(jù)等級系統(tǒng)、MECS 護(hù)理推薦意見摘要、護(hù)理實踐流程、實踐內(nèi)容、護(hù)理文件和參考文獻(xiàn)共8 個部分。其中，背景部分簡要介紹方案形成的背景和意義。證據(jù)來源部分列出了《指南》的檢索與篩選過程。證據(jù)等級系統(tǒng)部分介紹了GRADE 證據(jù)等級系統(tǒng)。推薦意見摘要部分介紹了《指南》中的推薦意見、證據(jù)等級和推薦等級。護(hù)理實踐流程包含以護(hù)士主導(dǎo)的MECS 護(hù)理醫(yī)護(hù)合作流程圖，涉及《指南》中評估、實施、健康教育和評價等4 個方面主題內(nèi)容，形式簡潔明確，為醫(yī)護(hù)合作提供明確的職責(zé)分工及合作方式；護(hù)理文件包括護(hù)理評估單、處方單、護(hù)理記錄單等，護(hù)理評估單是基于推薦意見條目8～14 設(shè)計的，包括病人一般資料、整體評估、靜脈臨床嚴(yán)重程度（Venous Clinical Severity Score，VCSS）評價工具、血管評估、禁忌證評估、病人偏好評估、風(fēng)險因素評估和腿部測量8 個部分，評估過程需要醫(yī)護(hù)合作，記錄形式以勾選為主，評估后由醫(yī)生開具M(jìn)ECS 處方單，處方單包括病人姓名及聯(lián)系電話、診斷名稱、壓力等級、尺碼、長度、顏色、數(shù)量、足趾、有效期、是否需要定制、輔助穿戴工具、是否需要他人輔助、醫(yī)生簽名及時間等。處方單一式3 份，醫(yī)生保留1 份放置病歷中，護(hù)士保留1 份以存檔，病人保留1 份。護(hù)理記錄單包括MECS 各環(huán)節(jié)護(hù)理措施的實施情況記錄。實踐內(nèi)容是基于《指南》的推薦內(nèi)容對CVD 病人應(yīng)用MECS 護(hù)理的專業(yè)知識進(jìn)行全面梳理后編寫的材料，包括理論知識及實踐技能，為護(hù)士提供權(quán)威、專業(yè)的學(xué)習(xí)資料。

2.4.2 《患者應(yīng)用醫(yī)用彈力襪保健手冊》 包括病人MECS 處方單、隨訪時需填寫的腿部各部位圍度測量結(jié)果記錄表、靜脈臨床嚴(yán)重程度評分記錄、生活質(zhì)量評分記錄，以及MECS 治療與護(hù)理的專業(yè)知識的介紹。在編寫過程中，盡量用通俗易懂的語言來描述專業(yè)知識，并且穿插圖片和視頻的二維碼，以便病人自行學(xué)習(xí)。

3 討論

3.1 基于TDF 全面評估障礙因素是促進(jìn)《指南》實施的重要前提 循證實踐促進(jìn)了臨床實踐對最佳證據(jù)的系統(tǒng)吸收，目的是改善病人護(hù)理結(jié)局。實施循證實踐需要行為改變，但改變行為是困難的。有許多因素可以影響《指南》的實施，成功實施工作的前提是對改變行為的障礙因素進(jìn)行全面評估，以便制定相應(yīng)的實施策略[16]?；诶碚摰脑u估可以系統(tǒng)地識別這些因素，可以指導(dǎo)實施和評估設(shè)計，并且可以為更好地理解行為改變過程提供基礎(chǔ)[17]。TDF 是根據(jù)33 種與行為改變相關(guān)的心理學(xué)理論，通過共識形式確定的一個綜合的、簡化的概念框架，為《指南》應(yīng)用前的評估變革障礙提供了綜合概念模型[18-19]。本研究依據(jù)TDF 的14 個理論域制定訪談提綱，采用焦點小組半結(jié)構(gòu)訪談，對資料進(jìn)行分析后，識別了知識、技能、社會職業(yè)角色認(rèn)同、能力信念、結(jié)果信念、環(huán)境和資源及社會影響7 個理論域中存在的障礙因素，涉及個人、團(tuán)隊或組織層面，與以往研究中常見的障礙有相似之處，包括缺乏臨床建議知識、時間有限、工作量壓力和資源不足[20-22]。值得注意的是，護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)力在執(zhí)行《指南》過程中具有重要作用。有研究表明，領(lǐng)導(dǎo)力有助于創(chuàng)造一種環(huán)境支持護(hù)士在實踐中使用研究結(jié)果[23]，也是護(hù)士護(hù)理實踐2 年和3 年后繼續(xù)使用各種臨床《指南》建議的唯一重要預(yù)測因素[24]，領(lǐng)導(dǎo)支持、愿景和監(jiān)管因素對將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實踐具有重要影響[25]。因此，在實施《指南》前，需要評估團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)知識和技能，制定團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)力行動計劃，幫助管理者和臨床領(lǐng)導(dǎo)者優(yōu)先考慮并理解他們在領(lǐng)導(dǎo)循證護(hù)理實踐和使用《指南》方面的戰(zhàn)略作用[26]。雖然這是一項定性研究，但是在各環(huán)節(jié)都采取了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。焦點小組訪談對象的遴選考慮最大化差異，選擇醫(yī)院及科室的領(lǐng)導(dǎo)者、臨床實踐者等均為利益相關(guān)人群，他們非常熟悉本科室具體情況。訪談過程中，所有訪談對象討論積極性高、權(quán)威性強。資料分析過程中，2 名研究者進(jìn)行編碼，保證研究過程的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。通過系統(tǒng)的、全面的、理論推導(dǎo)過程識別《指南》應(yīng)用的障礙，為制定促進(jìn)《指南》實施的實踐策略提供了依據(jù)和方向。

3.2 基于BCW 制定的干預(yù)措施為推動《指南》實施提供保障 在臨床護(hù)理實踐中應(yīng)用《指南》是一個改變常規(guī)護(hù)理的過程，這是一個復(fù)雜的公共關(guān)系問題[27]，充滿了挑戰(zhàn)性，人力、物力、資金、時間、環(huán)境等許多因素會阻礙或促進(jìn)變革。為了克服所有障礙因素來推動《指南》實施取得成功，僅采取單一的干預(yù)措施很少有效，綜合的干預(yù)策略能夠解決不同類型的變革障礙，這就需要對《指南》的實施過程采取系統(tǒng)的方法和仔細(xì)的規(guī)劃。如果干預(yù)措施是基于從行為和行為改變的證據(jù)和理論中得出的原則，那么行為改變就會更有效。一項系統(tǒng)性審查報告顯示，在所審查的235 項研究中，只有1/5 使用了特定的理論[28]。在臨床實踐《指南》實施過程中應(yīng)用的行為改變過程，基于理論指導(dǎo)的過程比沒 有 理 論 指 導(dǎo) 的 過 程 更 有 效[29-30]。Grimshaw 等[31]的 一項綜述顯示這些為推動《指南》實施而量身定制的實施策略和干預(yù)措施，對護(hù)理結(jié)局平均絕對改善了4.3%～12.0%。BCW 提供了一種系統(tǒng)的、理論指導(dǎo)的方法來確定預(yù)期有效的干預(yù)措施，TDF 和BCW 組成的矩陣有助于研究者快速地根據(jù)障礙因素匹配選取相應(yīng)的干預(yù)職能及政策類別。本研究將TDF 中7 個理論域中的障礙因素映射到BCW 中，確定解決障礙因素的干預(yù)職能和政策類別，再將干預(yù)職能與BCT 聯(lián)系起來，制定符合我國臨床實踐環(huán)境的干預(yù)內(nèi)容。在結(jié)合研究證據(jù)、矩陣映射和設(shè)計實施干預(yù)措施的擬定過程中，遵循目標(biāo)對象要做到行為改變、目標(biāo)對象的直接參與、遵循現(xiàn)實世界的要求3 個原則[32]。干預(yù)策略涉及鼓勵臨床實踐者遵循臨床實踐指南策略、鼓勵病人提高依從性的策略，為推動《指南》在臨床實施提供了保障。

3.3 規(guī)劃和組織變革過程是促進(jìn)《指南》成功實施的關(guān)鍵 《指南》實施前的準(zhǔn)備過程中，提出一個具體的護(hù)理改進(jìn)方案是關(guān)鍵步驟。根據(jù)《指南》的推薦意見和基于障礙因素的干預(yù)措施，然后結(jié)合臨床實際情況和經(jīng)驗，構(gòu)建綜合性、多元化的《指南》實施策略[33]，用于規(guī)劃和組織護(hù)理實踐變革過程[34]。本研究形成的《醫(yī)用彈力襪護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化方案》，圍繞《指南》的推薦意見，設(shè)計了護(hù)理實踐流程、護(hù)理文件，建立了MECS 護(hù)理規(guī)范制度和完善質(zhì)控管理機制。其中MECS 處方單是基于“處方金字塔”原則[35]制定并在我國首先提出的，與國際接軌[36]。護(hù)理文件的書寫也大多為勾選記錄方式，節(jié)約了工作時間。實踐教材的編寫，有助于加強醫(yī)護(hù)人員對CVD 病人應(yīng)用MECS 護(hù)理理論知識與實踐技能的教育及培訓(xùn)，《患者應(yīng)用醫(yī)用彈力襪保健手冊》可幫助病人了解自己的疾病、提高健康信念和更好地應(yīng)用MECS 護(hù)理，已有研究表明這種方式提高了病人的依從性[37-39]。該方案整合了基于《指南》的推薦意見和基于障礙因素的干預(yù)策略，內(nèi)容覆蓋了系統(tǒng)層面、實踐者層面及病人層面，是《指南》實施前最關(guān)鍵的一個步驟，為規(guī)劃和組織護(hù)理實踐變革過程提供了理論基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究以KTA 框架為指導(dǎo)，在國內(nèi)首次聯(lián)合應(yīng)用TDF 與BCW 評估《指南》實施的障礙因素、選擇干預(yù)措施，在強有力的理論支持下構(gòu)建了《醫(yī)用彈力襪護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化實踐方案》，內(nèi)容覆蓋了系統(tǒng)層面、實踐者層面及病人層面，為促進(jìn)《指南》的實施提供了重要基礎(chǔ)。但是結(jié)合研究證據(jù)、矩陣映射和設(shè)計實施干預(yù)措施的擬定過程中存在主觀性和推理性，未來有待對其進(jìn)一步驗證。