國際護(hù)士理事會2021年《護(hù)士處方權(quán)指南》解讀

張 倩，李明子，韓世范，李湘萍，朱瑞芳，王秀娟，張?jiān)滦?/p>

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院） 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；4.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院；5.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

隨著人口老齡化和人們生活水平的提高，醫(yī)療保 健需求顯著增加，而全球醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺。20 世紀(jì)60 年代以來，世界各國通過授予護(hù)士不同范疇的處方權(quán)拓寬護(hù)士的執(zhí)業(yè)范疇，成為解決醫(yī)生短缺問題的有效路徑。實(shí)踐表明，護(hù)士執(zhí)業(yè)范疇的擴(kuò)展不僅可以為病人提供更加便利、及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)[1],改善病人臨床結(jié)局[2],而且可以更好地利用護(hù)士的專業(yè)技能和知識，提高護(hù)士的工作積極性和工作滿意度[3],促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。2001 年，在世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）護(hù)理問題區(qū)域咨詢小組第5 次會議上，東地中海區(qū)域辦事處代表報(bào)告的《高級實(shí)踐護(hù)理和護(hù)士處方：對東地中海法規(guī)、護(hù)理教育和實(shí)踐的影響》中呼吁全球各國授權(quán)護(hù)士適當(dāng)?shù)奶幏綑?quán)，以提高衛(wèi)生服務(wù)的供給[4]。但是，由于醫(yī)療服務(wù)需求及護(hù)理學(xué)科發(fā)展水平不同，世界各國關(guān)于護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)、認(rèn)證水平以及實(shí)施模式也各不相同[5]。2021 年9 月22 日國際護(hù)士理事會制定了全球第一部《護(hù)士處方權(quán)指南》（以下簡稱《指南》）[6]，強(qiáng)調(diào)面對全球護(hù)士處方權(quán)實(shí)踐的多樣化其監(jiān)管需要遵循的共同原則和最佳實(shí)踐，提出了全球相關(guān)行動倡議、管理策略和實(shí)施框架。隨著我國人口老齡化的加劇，醫(yī)療資源不足與病人健康需求激增之間的矛盾日益凸顯，一些地區(qū)嘗試探索護(hù)士的處方權(quán)以增加衛(wèi)生服務(wù)供給。2022 年6 月23 日深圳市頒布了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿，首次對深圳的?？谱o(hù)士處方權(quán)做出一些規(guī)定。由于我國目前尚無相關(guān)的統(tǒng)一法規(guī)，對于如何推廣和實(shí)施護(hù)士處方權(quán)還需要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行更多的本土研究和論證?，F(xiàn)對《指南》中的2020 年全球護(hù)士處方權(quán)監(jiān)管現(xiàn)狀、護(hù)士處方模式、發(fā)展護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施框架及促進(jìn)策略進(jìn)行重點(diǎn)解讀和分析，為推進(jìn)我國護(hù)士處方權(quán)實(shí)施提供參考。

1 術(shù)語及定義

處方：由合格的醫(yī)療保健專業(yè)人員向病人開具和管理藥物/治療/護(hù)理的指示或說明[6]。處方權(quán)：醫(yī)療專業(yè)人員可以合法開具處方（藥物或治療方案）的權(quán)威或程度[6]。高級實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）：通過所在國家或地區(qū)的認(rèn)證，具有深厚專業(yè)知識、復(fù)雜的決策及擴(kuò)展臨床實(shí)務(wù)等高級執(zhí)業(yè)能力的注冊護(hù)士。國際上APN 常包括護(hù)理助產(chǎn)師、護(hù)理麻醉師、臨床護(hù)理專家和高級執(zhí)業(yè)護(hù)師4 種角色[7]。基礎(chǔ)教育文憑：是指完成了基礎(chǔ)教育的注冊護(hù)士所具備的教育水平，包括專科教育或者大學(xué)本科教育。

2 全球護(hù)士處方權(quán)立法監(jiān)管現(xiàn)狀

1971 年美國愛達(dá)荷州率先賦予護(hù)士處方權(quán)[8]，1978 年南非授予護(hù)士緊急用藥處方權(quán)，此后英國、博茨瓦納、瑞典、澳大利亞、加拿大、納米比亞、烏干達(dá)、愛爾蘭等國家相繼賦予護(hù)士一定限制的處方權(quán)。為進(jìn)一步解決醫(yī)療工作者短缺的需求、減輕國家醫(yī)療保健系統(tǒng)的財(cái)政負(fù)擔(dān)，進(jìn)入21 世紀(jì)，新西蘭、巴西、丹麥、挪威逐步開放護(hù)士處方，其中歐洲8 個(gè)國家及地區(qū)（芬蘭、荷蘭、塞浦路斯、愛沙尼亞、波蘭、西班牙、法國和瑞士的沃州地區(qū)）在2010 年之后相繼立法護(hù)士處方[9]。近年來，加拿大、澳大利亞和新西蘭還進(jìn)一步賦予護(hù)士更多的處方權(quán)限。指南指出，賦予護(hù)士處方權(quán)這一趨勢不僅在高收入國家擴(kuò)大，非洲11 個(gè)中低收入國家相繼擴(kuò)大立法護(hù)士處方?！吨改稀穲?bào)告，全球已有44 個(gè)國家或地區(qū)制定正式的法律法規(guī)授予護(hù)士處方權(quán)。由于國家的需求和政策背景的不同，各國對護(hù)士處方的立法監(jiān)管、權(quán)限范圍、護(hù)士資格要求有所不同[10]，根據(jù)《指南》整理如下，見表1。

表1 全球護(hù)士處方立法情況及處方權(quán)限規(guī)定

（續(xù)表）

在表1 列出的44 個(gè)國家或地區(qū)中，31 個(gè)國家對處方護(hù)士的最低要求是取得基礎(chǔ)教育文憑；13 個(gè)國家（地區(qū)）只允許APN 開具處方；12 個(gè)國家允許獲得基礎(chǔ)教育文憑和APN 資格的護(hù)士開具處方，因?yàn)橥粐业牟煌莼蚴。ǖ貐^(qū)）的法規(guī)存在差異，對處方護(hù)士資格的要求也不同。如2002 年加拿大新斯科舍省政府允許高級執(zhí)業(yè)護(hù)師從藥物列表中開具有限的藥物，2019 年阿爾伯塔省和安大略省立法規(guī)定允許具有基礎(chǔ)文憑的注冊護(hù)士開具基本處方。根據(jù)世界銀行2019 年的標(biāo)準(zhǔn)，44 個(gè)國家或地區(qū)中21 個(gè)為高收入經(jīng)濟(jì)體，23 個(gè)為中、低收入經(jīng)濟(jì)體。兩組經(jīng)濟(jì)體的處方護(hù)士基礎(chǔ)教育文憑之間的差異不大，高級實(shí)踐護(hù)士水平有較大的差異，間接表明中、低收入國家對高級實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)或碩士學(xué)位教育方面還需更廣泛的支持和發(fā)展。目前，我國對高級實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)處在?？圃诼毰嘤?xùn)和碩士教育的交接階段[11]，由于各家培訓(xùn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)自成體系，尚未開展統(tǒng)一認(rèn)證[12]；2005 年起山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院韓世范教授牽頭成立護(hù)士處方權(quán)專項(xiàng)課題組，探索并構(gòu)建了基于藥物處方權(quán)的高級實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)方案，2017 年北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院開展慢性病管理方向的高級執(zhí)業(yè)護(hù)師碩士學(xué)位全日制、非全日制以及在職三軌合一的培養(yǎng)。目前，我國各高校對于專業(yè)學(xué)位碩士的培養(yǎng)以高級護(hù)理實(shí)踐人才為目標(biāo)的定位已逐漸達(dá)成共識，但是對于其培養(yǎng)方向、教育模式以及課程設(shè)置等問題尚在不斷探索中。

3 護(hù)士處方權(quán)模式

盡管全球各國、各地區(qū)的護(hù)士處方模式存在多樣性，但有些核心要素是各個(gè)模式所具備的共同組成部分，《指南》借鑒澳大利亞Nissen 博士開發(fā)的非醫(yī)療處方模型分類方法，匯總目前的國際護(hù)士處方開具形式，對護(hù)士處方權(quán)的限制程度從低到高依次為獨(dú)立處方、補(bǔ)充處方、結(jié)構(gòu)化處方、緊急給藥處方。

3.1 獨(dú)立處方 獨(dú)立處方也稱初始、自主或開放處方，允許符合相關(guān)法律規(guī)定的處方者獨(dú)立對病人進(jìn)行臨床評估，建立診斷并決定藥物或醫(yī)療器具的使用[5,13]。一般來說，具有獨(dú)立處方權(quán)的護(hù)士是高度自主的，甚至在某些國家他們和醫(yī)生對處方擁有平等和完全的管轄權(quán)。他們被允許在沒有醫(yī)生直接參與的情況下開處方和進(jìn)行診斷[14]。

3.2 補(bǔ)充處方 補(bǔ)充處方也稱為依賴、合作、協(xié)議或半自主處方。通常與獨(dú)立處方開具者存在自愿伙伴關(guān)系或轉(zhuǎn)診關(guān)系。補(bǔ)充處方開具者在獨(dú)立處方開具者指導(dǎo)下或在合作框架下，從開放或有限的處方集或管理計(jì)劃中協(xié)商或者獨(dú)立開具處方[13,15]。這種模式于2003年引入英國，旨在徹底改革醫(yī)療保健服務(wù)，并為多個(gè)醫(yī)療保健專業(yè)提供處方權(quán)，包括護(hù)士、藥劑師、物理治療師、放射技師和驗(yàn)光師等補(bǔ)充處方開具者[16]。補(bǔ)充處方開具者根據(jù)不同國家的監(jiān)管要求執(zhí)行模式不同。在英國，補(bǔ)充處方涉及補(bǔ)充處方開具者、獨(dú)立處方開具醫(yī)生和病人之間的三方協(xié)作[14]。補(bǔ)充處方開具者和醫(yī)師共同為每例病人制訂臨床管理計(jì)劃，補(bǔ)充處方開具者按照規(guī)定的藥品種類、劑量等為病人開具處方。在新加坡，處方護(hù)士與醫(yī)生的合作處方框架中標(biāo)明具體的可自主開具的處方藥物，處方護(hù)士對這些藥物擁有完全獨(dú)立開具處方的能力，由此可以被允許在沒有醫(yī)生直接參與的情況下獨(dú)立進(jìn)行診斷、制定治療管理計(jì)劃并開具處方。

3.3 結(jié)構(gòu)化處方 通常由醫(yī)生、藥劑師和護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)相關(guān)法規(guī)、國家委員會及司法管轄區(qū)的要求或衛(wèi)生服務(wù)政策，專門為具有特定疾病的特定病人群體擬定，在預(yù)先規(guī)定的指南、方案、有限的處方集規(guī)定下形成結(jié)構(gòu)化處方。護(hù)士或其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員只允許在預(yù)定方案的嚴(yán)格條款內(nèi)提供和管理藥物，相比補(bǔ)充處方，對處方者的權(quán)限限制程度要高[5,13,17]，可以認(rèn)為是補(bǔ)充處方的一個(gè)特殊類型，如英國和澳大利亞的病人群組方案處方。

3.4 緊急給藥處方 護(hù)士處方開具者可根據(jù)預(yù)先批準(zhǔn)的協(xié)議和緊急藥物管理?xiàng)l件開具處方[18]。

3.4.1 疫苗接種處方 面對流行病的暴發(fā)，特別是在艾滋病流行率高的地區(qū)，由于醫(yī)生短缺，疫苗接種困難持續(xù)加劇，完全依靠醫(yī)生提供免疫接種的模式并不可行[19]。對此，WHO 向各國提出任務(wù)轉(zhuǎn)移的戰(zhàn)略，即采用從醫(yī)生到護(hù)士的接種管理轉(zhuǎn)變，重新分配醫(yī)療保健任務(wù)，并實(shí)施免疫訂單計(jì)劃，以增加疫苗接種服務(wù)的覆蓋[20]。研究表明，護(hù)士在免疫接種方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，如非洲地區(qū)由護(hù)士發(fā)起的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，通過提高接種率不僅消除了疾病隱患，還改善了病人預(yù)后，并減少了病人的醫(yī)療費(fèi)用[21]。目前，澳大利亞、愛爾蘭、西班牙、尼日利亞等許多國家，已開放授予護(hù)士疫苗接種一定程度的處方權(quán)。

3.4.2 急救藥物處方 護(hù)士在臨床治療中是與病人接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，往往能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病人的病情變化。例如心力衰竭、變態(tài)反應(yīng)、呼吸窘迫等危及生命的情況。故加拿大、澳大利亞等國家授予特定護(hù)士開具低危藥物和急救藥品的權(quán)限，有助于病人在出現(xiàn)以上緊急情況時(shí)能夠得到及時(shí)、有效的救治[22]。我國雖然暫未制定護(hù)士處方權(quán)相關(guān)法律，但《護(hù)士條例》中規(guī)定，護(hù)士在緊急情況下有義務(wù)對病人進(jìn)行緊急用藥。由此可見，授予護(hù)士一定處方權(quán)是未來護(hù)理行業(yè)的發(fā)展趨勢[2]。

3.5 其他處方 除了以上4 種處方模式外，文獻(xiàn)中有提到“時(shí)間、劑量處方”，如加拿大的調(diào)整處方[23]（當(dāng)病人存在特殊需求或無法聯(lián)系原始處方醫(yī)師時(shí)，非醫(yī)療處方開具者可臨時(shí)調(diào)整劑量、劑型），丹麥的延續(xù)處方（注冊護(hù)士在醫(yī)生首次開具處方后，根據(jù)當(dāng)?shù)氐奶幏娇蚣芎臀蟹桨搁_具后續(xù)處方）。由于這種處方模式只允許處方開具者改變原有處方藥物的時(shí)間或劑量，指南尚未將其認(rèn)定為是護(hù)士處方的一種通用模式[9]。

由于國情不同，各國選擇了不同的護(hù)士處方形式。英國、美國、波蘭、荷蘭、西班牙等國家主要采用獨(dú)立處方與補(bǔ)充處方兩種形式；加拿大、瑞典、愛爾蘭、新西蘭、挪威等國家主要采用獨(dú)立處方的形式；以色列、新加坡護(hù)士采用補(bǔ)充（協(xié)議）處方形式?；谖覈o(hù)理學(xué)科發(fā)展起步晚，在高級護(hù)理實(shí)踐人才培養(yǎng)加速發(fā)展的背景下，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院韓世范教授團(tuán)隊(duì)借鑒國外的護(hù)士處方模式，經(jīng)過國內(nèi)權(quán)威專家的論證達(dá)成共識，設(shè)計(jì)了我國護(hù)士未來開具處方模式[24]。見表2。

表2 我國專家共識提出的護(hù)士處方類型

4 發(fā)展護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施框架

處方的開具是個(gè)復(fù)雜的過程，要求處方開具者必須擁有一定的專業(yè)知識和技能，對病人進(jìn)行全面評估，給出最佳的治療方案。《指南》為護(hù)理專業(yè)提供了發(fā)展護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施框架[6]，包括5 個(gè)核心內(nèi)容（見圖1），建議各國在尋求發(fā)展或擴(kuò)大護(hù)士處方權(quán)時(shí)參考該框架，幫助護(hù)士開具安全且合格的處方，并可制定相應(yīng)的管理方案或?qū)⒃摽蚣茏鳛榭己颂幏阶o(hù)士勝任力的標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 發(fā)展護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施框架[6]

4.1 完成國家認(rèn)可的處方教育計(jì)劃 為確保處方開具者具備其專業(yè)領(lǐng)域中所需的處方開具能力，處方權(quán)申請者須在被授予處方權(quán)之前完成由國家一級護(hù)理委員會或認(rèn)證機(jī)構(gòu)委員會的教育課程和認(rèn)證項(xiàng)目。由于地區(qū)、文化等差異導(dǎo)致各個(gè)國家護(hù)士處方相關(guān)教育課程各有其特點(diǎn)。一些國家在學(xué)位課程中包含了處方權(quán)相關(guān)知識，而一些國家則是針對處方權(quán)申請者進(jìn)行額外的處方培訓(xùn)。如美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、荷蘭等國家在護(hù)理研究生課程中納入了護(hù)士處方培訓(xùn)課程；芬蘭和西班牙等國家在本科生課程中添加了處方課程；英國、瑞典、愛爾蘭、新加坡等國家則是由機(jī)構(gòu)或?qū)W院提供獨(dú)立的處方教育課程[25]。對于課程的具體內(nèi)容安排，《指南》指出除了考慮各國需求和處方模式的情況，建議課程同時(shí)涵蓋理論和實(shí)踐教育兩種形式，針對以病人為中心的管理、基于循證的決策、溝通與協(xié)作、藥理學(xué)知識儲備、藥物不良反應(yīng)的動態(tài)監(jiān)測以及職業(yè)精神與道德領(lǐng)域素養(yǎng)[26]6 個(gè)領(lǐng)域的核心勝任力進(jìn)行培養(yǎng)。從國際經(jīng)驗(yàn)可知，長期、系統(tǒng)的學(xué)歷教育是處方，護(hù)士的穩(wěn)定、可靠來源。目前，我國的護(hù)理碩士、博士研究生以及?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案中并未涉及處方權(quán)的相關(guān)課程[27]。山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院韓世范教授團(tuán)隊(duì)在參考國外護(hù)士藥物處方權(quán)教育體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國護(hù)理教育背景，構(gòu)建了面向我國護(hù)理本科生、碩士研究生及臨床?？谱o(hù)士的藥物處方課程培訓(xùn)大綱和實(shí)踐培訓(xùn)方案[28-30]，建議護(hù)理本科教育增加處方權(quán)相關(guān)法律法規(guī)和護(hù)理干預(yù)2 門課程，藥理學(xué)增加藥物劑量計(jì)算、藥物濫用問題等6 項(xiàng)內(nèi)容；建議護(hù)理碩士處方課程涵蓋課程導(dǎo)論、診斷學(xué)、藥理與藥物治療學(xué)、相關(guān)法律法規(guī)、診療倫理與藥物管理、考核6 個(gè)板塊課程（共116 學(xué)時(shí)）；建議具有處方資質(zhì)的臨床護(hù)士（三級醫(yī)院工作、具有護(hù)理本科學(xué)歷、獲得主管護(hù)師資格后有5 年專科臨床工作經(jīng)驗(yàn)）接受40 個(gè)學(xué)時(shí)處方理論課程學(xué)習(xí)；建議所有處方申請者在理論培訓(xùn)后須經(jīng)過不少于15 個(gè)月的臨床實(shí)踐培訓(xùn)等。與國外護(hù)士處方教育相比，在我國高等護(hù)理教育和專科護(hù)士培養(yǎng)起步較晚的背景下，該培訓(xùn)方案更具有通識性和本土實(shí)用性，可為我國處方護(hù)士的人才儲備和培養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)。

4.2 通過相應(yīng)的處方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的認(rèn)證 處方監(jiān)管機(jī)構(gòu)指國家藥物管理委員會，是國家公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一部分，在護(hù)士處方的建立、角色的擴(kuò)展以及處方的監(jiān)管審查方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。監(jiān)管機(jī)構(gòu)的主要職能是制定處方護(hù)士的能力標(biāo)準(zhǔn)，并對符合要求的處方開具者進(jìn)行認(rèn)證[31]。只有接受過相關(guān)培訓(xùn)的合格護(hù)士才能通過監(jiān)管機(jī)構(gòu)的認(rèn)證并進(jìn)行處方實(shí)踐，確保護(hù)士開具處方的專業(yè)能力水平和安全。

4.3 處方權(quán)的授予 處方權(quán)通常由各個(gè)國家或地區(qū)的法律法規(guī)以及醫(yī)療部門的相關(guān)規(guī)定來統(tǒng)一授權(quán)，這些書面形式的規(guī)定也包括授權(quán)護(hù)士開具的處方模式、藥物種類。雖然在不同國家中授予護(hù)士處方權(quán)的先決條件存在差異，但大多數(shù)國家都有強(qiáng)制注冊要求，即通過國家衛(wèi)生部門審查認(rèn)證后才能獲得處方權(quán)[32]。嚴(yán)格有效的處方權(quán)法律法規(guī)將有效地保護(hù)護(hù)士執(zhí)業(yè)的職責(zé)和病人的安全。

4.4 處方實(shí)踐范圍的確定 全球?qū)ψo(hù)士執(zhí)業(yè)實(shí)踐范圍的規(guī)定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定受教育程度、知識水平、經(jīng)驗(yàn)、能力等個(gè)人因素和執(zhí)業(yè)環(huán)境、處方服務(wù)對象、相關(guān)部門法規(guī)等組織因素影響。因此，各國規(guī)定的護(hù)士開處方的范疇不同?！吨改稀房偨Y(jié)了現(xiàn)有的護(hù)士處方范疇包括藥物（在某些國家也包括疫苗、血制品）、治療、檢查、醫(yī)療設(shè)備、器械和一些敷料、特定的治療飲食等。隨著護(hù)士處方權(quán)帶來的好處日益被人們認(rèn)可，APN 角色的不斷發(fā)展，護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍也在持續(xù)更新、擴(kuò)大[33]。自2022 年4 月11 日起，美國25 個(gè)州、哥倫比亞特區(qū)和關(guān)島、北馬里亞納群島采用全面實(shí)踐授權(quán)立法，規(guī)定高級執(zhí)業(yè)護(hù)師能夠在他們的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)行使所有診療權(quán)限[34]。

我國關(guān)于護(hù)理工作的執(zhí)業(yè)實(shí)踐范圍在法律、法規(guī)上沒有具體界定，甚至很少涉及。護(hù)理人員沒有權(quán)利參與真正的決策和決定，實(shí)踐中體現(xiàn)不出護(hù)理專業(yè)的獨(dú)立性和自主性，這也是高學(xué)歷、高年資護(hù)理人才流失的重要因素[35]。實(shí)施護(hù)士決策是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的需要，是人們健康的需要，也是時(shí)代發(fā)展的需要，是護(hù)理學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。因此，界定我國護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍及工作內(nèi)容就顯得尤為重要。韓世范教授團(tuán)隊(duì)通過專家論證，得出我國臨床護(hù)理工作中護(hù)士可獨(dú)立決策的工作16 項(xiàng)，醫(yī)護(hù)共同決策的工作內(nèi)容11 項(xiàng)，并確定了糖尿病、腫瘤、急診、社區(qū)、助產(chǎn)?？谱o(hù)士的特定處方范疇，同樣涵蓋了藥物、檢查、器械、敷料、飲食等內(nèi)容[24]，與《指南》中界定的處方范疇有相似之處。

4.5 繼續(xù)職業(yè)教育 研究表明，處方權(quán)限的增加可能會引起護(hù)士自身的焦慮并影響其處方實(shí)踐的勝任力。繼續(xù)職業(yè)教育有助于處方護(hù)士在獲得臨床技能的同時(shí)獲得開具處方的信心[36]。因此，《指南》建議各國處方護(hù)士可以通過網(wǎng)絡(luò)課程、專業(yè)期刊、醫(yī)學(xué)論壇、臨床實(shí)踐等多種繼續(xù)教育途徑鞏固和更新知識技能，以保證與時(shí)俱進(jìn)的處方開具能力和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。一些國家監(jiān)管機(jī)構(gòu)也將繼續(xù)職業(yè)教育納入更新開具處方執(zhí)照的基本要求。

5 促進(jìn)護(hù)士處方權(quán)發(fā)展的支持策略

5.1 全方位的系統(tǒng)支持 護(hù)士處方的安全實(shí)踐不僅依賴于處方者個(gè)人扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)和能力，還需要有系統(tǒng)的全方位支持，包括計(jì)算機(jī)化的臨床決策支持系統(tǒng)、臨床管理制度和流程、同行的支持及與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的關(guān)系。

5.1.1 臨床決策支持系統(tǒng) 臨床決策支持系統(tǒng)通過帶有計(jì)算機(jī)化的“咨詢程序”評估及監(jiān)測病人健康信息，為處方開具者提供相關(guān)數(shù)據(jù)，有助于處方開具者做出恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策，從而減少不恰當(dāng)?shù)奶幏?。臨床決策支持系統(tǒng)提供的功能范圍很大，包括診斷病情、報(bào)警提示、疾病管理、藥物控制等。研究表明，臨床決策支持系統(tǒng)在輔助處方開具者做出各種決策以及為病人提供護(hù)理服務(wù)過程中增加了很多便利性，可以為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理，降低成本，增強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士之間的溝通[22]。

5.1.2 臨床管理制度和流程 處方的安全實(shí)踐需要有系統(tǒng)的臨床管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化的流程來支持護(hù)士更安全地進(jìn)行處方實(shí)踐。標(biāo)準(zhǔn)的管理制度應(yīng)涵蓋實(shí)踐范圍、權(quán)限界定、監(jiān)管審查、反饋機(jī)制、資金籌措、繼續(xù)教育等一系列要素[37]。目前，允許護(hù)士開處方的國家日益增多，但關(guān)于護(hù)士處方的國際審查很少，也缺乏系統(tǒng)和理論的方法?！吨改稀方ㄗh各國在制定相關(guān)政策時(shí)，從政府政策到各地方臨床、部門及企業(yè)制度的制定保持一致，并與處方利益相關(guān)者協(xié)商，以達(dá)成共識。

5.1.3 同行支持及與跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的關(guān)系

5.1.3.1 醫(yī)生的支持 許多國家發(fā)展或擴(kuò)大護(hù)士處方權(quán)的主要障礙源于醫(yī)生對自己處方主導(dǎo)地位的擔(dān)憂，導(dǎo)致護(hù)士開具處方長久以來缺乏醫(yī)學(xué)界的支持[13]。但有研究表明，護(hù)士在開具處方藥物劑量、種類方面已被證明與醫(yī)生的處方實(shí)踐相當(dāng)，并且病人對護(hù)士開具處方的滿意度與醫(yī)生相似或者更滿意[5]。隨著時(shí)間的推移，一部分醫(yī)生對護(hù)士處方的良好實(shí)踐已經(jīng)持積極支持的態(tài)度，他們認(rèn)為護(hù)士處方權(quán)是護(hù)士角色擴(kuò)展的自然進(jìn)程，有益于提高護(hù)理連續(xù)性，減輕其他處方開具人員的工作壓力[38]。與此同時(shí)，證據(jù)也表明，醫(yī)生時(shí)常對護(hù)士開具處方的范疇感到困惑，導(dǎo)致護(hù)士開具處方缺乏醫(yī)生的支持。所以足夠的護(hù)士處方官方宣傳和溝通會提高醫(yī)生對護(hù)士處方的了解，將增加醫(yī)學(xué)界的支持[13]。

5.1.3.2 良好的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)關(guān)系 來自跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)中其他醫(yī)療保健專業(yè)人員的支持也很關(guān)鍵，團(tuán)隊(duì)成員包括藥劑師、心理學(xué)家、健康咨詢顧問等，其中最重要的是藥劑師，他們擁有藥理學(xué)知識，可為處方的準(zhǔn)確性起到質(zhì)量控制作用。在處方實(shí)踐中，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以通過分享確定的治療計(jì)劃避免分歧和爭議的出現(xiàn)[39]。發(fā)展良好的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系能夠幫助護(hù)士有效地整合信息，提高護(hù)士對病人全面評估、促進(jìn)臨床決策和文件編制方面的能力[40-42]，從而提高處方的準(zhǔn)確性。

5.2 處方的書面管理方案 2018 年，WHO 制定了《全球病人安全挑戰(zhàn)戰(zhàn)略框架》[21]，強(qiáng)調(diào)提高藥物處方的安全和質(zhì)量不僅需增強(qiáng)處方者的責(zé)任感，還需要額外的處方管理方案?？紤]到病人安全與處方護(hù)士的資質(zhì)，《指南》建議各國政府及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺護(hù)士處方管理的書面方案，包括處方臨床實(shí)踐指南、藥物處方集、處方合作協(xié)議等，明確處方護(hù)士的勝任能力和處方實(shí)踐范圍，確保護(hù)士合法、安全和有效地開具處方。

5.2.1 處方臨床實(shí)踐指南 國際護(hù)士理事會2017 年制定的《高級護(hù)理實(shí)踐的戰(zhàn)略規(guī)劃》[43]指出，只有在專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)下實(shí)踐，才可確保護(hù)士合法、安全、高效的工作。盡管目前一些國家的護(hù)士一直積極在開具處方，但尚缺乏國家正式的授權(quán)或監(jiān)管。因此，《指南》建議各國或地區(qū)應(yīng)制定與處方開具護(hù)士專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐范圍一致的臨床實(shí)踐指南，可從以下10 個(gè)方面進(jìn)行構(gòu)建：①政府機(jī)構(gòu)的授權(quán)/認(rèn)證/注冊；②非政府機(jī)構(gòu)（如護(hù)理專業(yè)委員會）制定的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)；③護(hù)士處方范疇的界定，包括藥物（疫苗）、治療方法、醫(yī)療用品、器械和敷料、特定的治療飲食、電解液（血液、血制品）；④處方權(quán)限規(guī)定下的處方?jīng)Q策；⑤健康評估（包括用藥史）；⑥知情和溝通；⑦準(zhǔn)確完整的處方記錄；⑧循證處方；⑨處方繼續(xù)教育；⑩處方的持續(xù)監(jiān)測和隨訪管理。

5.2.2 藥物處方集 藥物處方集包括臨床藥物的藥理學(xué)摘要和藥品監(jiān)管信息。對于支持和發(fā)展護(hù)士處方的國家來說，藥物處方集可以指導(dǎo)護(hù)士處方開具者通過循證做出最適選擇，有助于處方開具者直接使用最有效、最安全且具有低成本效益的療法。目前，許多國家的衛(wèi)生系統(tǒng)都設(shè)立了委員會，以監(jiān)督藥物處方集的制定，并將其用于評估、教學(xué)和指導(dǎo)處方等過程[13]?；趪冶尘昂托枨蟛煌?，加上護(hù)士的專業(yè)地位與護(hù)士處方監(jiān)管機(jī)構(gòu)、立法程序之間的差異導(dǎo)致護(hù)士用藥目錄的全球差異。愛爾蘭、荷蘭、英國等國家的護(hù)士處方權(quán)涵蓋了護(hù)理專業(yè)范圍內(nèi)的幾乎所有藥品，英國的獨(dú)立處方護(hù)士可以從整個(gè)國家醫(yī)療領(lǐng)域獨(dú)立開具包括未經(jīng)許可的受控藥物，而在其他一些國家或地區(qū)，護(hù)士僅允許在有限的實(shí)踐領(lǐng)域內(nèi)開具限制性處方。國外已有的護(hù)士藥物處方集并不適用于我國。韓世范教授團(tuán)隊(duì)充分借鑒國外成熟的護(hù)理模式，根據(jù)《臨床藥物手冊》中藥物系統(tǒng)方向，以臨床?？品较?yàn)閱挝唬撟C并形成了我國護(hù)士未來可開具處方的特定情況，如糖尿病、腫瘤、急診、社區(qū)、助產(chǎn)?？谱o(hù)士的特定處方，以及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等11 個(gè)系統(tǒng)58 類、348 種處方藥物的護(hù)士可開具的藥物處方集，以期保障護(hù)士處方更安全地實(shí)踐[7,24]。

5.2.3 處方合作協(xié)議 合作協(xié)議是護(hù)士在獨(dú)立處方開具者（多指醫(yī)生）監(jiān)督下基于雙方信任和尊重進(jìn)行處方實(shí)踐的書面描述，協(xié)議解釋了護(hù)士可以執(zhí)行委托處方的范圍[44]。隨著護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展，一些合作協(xié)議已被不斷更新的循證指南所取代，有的國家由于合作協(xié)議批準(zhǔn)時(shí)間長且程序復(fù)雜提出取消合作協(xié)議的建議并實(shí)施。因此，《指南》建議應(yīng)盡可能完善協(xié)議的編寫，以保證護(hù)士開具處方的安全。如新加坡衛(wèi)生部于2018 年立法授予APN 有限的處方權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)[45]，發(fā)布了《處方合作協(xié)議工作指南》[46]并持續(xù)完善更新[47]，制定了合作處方開具者的能力框架和臨床管理指南，以促進(jìn)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和評價(jià)。

6 未來發(fā)展護(hù)士處方權(quán)的建議

護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施是國家層面的需求，也是護(hù)士自身角色擴(kuò)展的自然進(jìn)展。在護(hù)士處方發(fā)展過程中要考慮到以下兩個(gè)方面：一個(gè)是護(hù)士處方的引入給護(hù)士帶來的益處，如專業(yè)自主權(quán)的提升、護(hù)理地位的提高、薪資的上漲以及工作滿意度的增加；另一個(gè)是授予護(hù)士處方權(quán)帶來的工作量增加、更大的法律責(zé)任、心理壓力，從而對發(fā)展護(hù)士處方持消極態(tài)度。此外，公眾的不信任、缺乏同行與組織的支持，也進(jìn)一步影響護(hù)士對處方權(quán)的信心[26]。因此，對于尋求發(fā)展護(hù)士處方的國家，在推行護(hù)士處方權(quán)時(shí)應(yīng)考慮到以上兩個(gè)方面，以便調(diào)動護(hù)士尋求護(hù)士處方的積極性，明確護(hù)士處方的實(shí)質(zhì)意義，從而更好地推進(jìn)護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施。

7 指南的局限性

作為全球第一部關(guān)于護(hù)士處方的指南，該《指南》旨在支持護(hù)士處方在全球的實(shí)施和持續(xù)發(fā)展，根據(jù)美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的定義，指南是基于系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)，平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)椴∪颂峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見[48]。《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》[49]也明確說明，指南中的推薦意見需基于當(dāng)前可得的最佳證據(jù)。所有相關(guān)證據(jù)應(yīng)經(jīng)過確認(rèn)、綜合并且以全面且無偏倚的方式呈現(xiàn)。因此，參考當(dāng)前國際規(guī)范，本《指南》報(bào)告的制定方法及流程未予說明，證據(jù)質(zhì)量/推薦強(qiáng)度沒有分級，尚不能算是規(guī)范的指南。此外，指南給予的實(shí)施框架和促進(jìn)策略多為指導(dǎo)原則，內(nèi)容較為寬泛，且由于不同國家文化的差異，國際護(hù)士處方的管理模式有可借鑒之處，但未必完全適用于我國醫(yī)療體系和文化背景，還需進(jìn)行本土化探索和論證。

8 小結(jié)

《指南》詳細(xì)描述了全球護(hù)士處方發(fā)展現(xiàn)狀、處方模式，安全且合格處方框架的制定以及支持護(hù)士處方所需的策略及建議，這些關(guān)鍵內(nèi)容也正是中國未來發(fā)展護(hù)士處方權(quán)過程中需要借鑒和采納的。對比一些已經(jīng)開放護(hù)士處方權(quán)的國家和地區(qū)，護(hù)士處方權(quán)在我國還沒有完全實(shí)施和推廣，也尚未從國家層面制定相關(guān)的法律法規(guī)。國際護(hù)士理事會Ball 教授[50]指出，當(dāng)前各國發(fā)展護(hù)士處方權(quán)的關(guān)鍵不是討論護(hù)士是否能開處方，而是要明確給什么樣的護(hù)士處方權(quán)、給護(hù)士哪些處方權(quán)、以什么方式給予處方權(quán)，這些是實(shí)現(xiàn)護(hù)士擁有處方權(quán)的瓶頸。為解決這一瓶頸問題，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院韓世范教授團(tuán)隊(duì)牽頭，經(jīng)過國內(nèi)外607 位專家多次論證，形成了《新時(shí)代護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容專家共識》[24]及《新時(shí)代我國高級實(shí)踐護(hù)士藥物處方范圍專家共識（續(xù)）》兩份專家共識[7]，界定了我國護(hù)士在臨床護(hù)理工作的決策范疇、護(hù)士處方范疇、處方模式以及面向護(hù)理本科生、研究生以及臨床護(hù)士的處方培訓(xùn)大綱，發(fā)表論文近60 篇，該團(tuán)隊(duì)的系列研究成果支撐了李思進(jìn)[51]等全國政協(xié)委員及人大委員的多次提案以及我國衛(wèi)生健康委員會的專項(xiàng)回復(fù)。為此，建議我國今后可借鑒部分國際經(jīng)驗(yàn)，從教育培養(yǎng)、實(shí)踐管理及法律政策等方面入手，結(jié)合我國護(hù)理隊(duì)伍實(shí)際發(fā)展情況，建立具有我國本土特色的護(hù)士處方教育評審、注冊認(rèn)證、實(shí)踐管理方案，促進(jìn)我國護(hù)士處方權(quán)政策的落地和推廣，滿足我國居民日益增長的醫(yī)療保健服務(wù)需求，緩解醫(yī)患矛盾，為健康中國戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)和護(hù)理事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

致謝：感謝國際護(hù)士理事會高級執(zhí)業(yè)護(hù)士研究小組聯(lián)合主席、參與國際護(hù)士理事會《護(hù)士處方權(quán)指南》審核的新加坡國立大學(xué)李陳愛里護(hù)理學(xué)中心周文濤教授在本篇解讀中給予的精心指導(dǎo)和幫助！感謝國際護(hù)士理事會高級實(shí)踐護(hù)士/開業(yè)護(hù)士教育委員會共同主席、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院李明子教授團(tuán)隊(duì)給予的大力支持。