異基因造血干細胞移植后巨細胞病毒感染預防治療的進展

王樸英， 趙翔宇， 成 娟， 劉 蓓

異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）廣泛應用于血液病治療，術后細菌、真菌、病毒等各種病原菌感染的機會顯著增加，其中巨細胞病毒（CMV）感染是最常見的感染[1]。CMV在人類血清中的陽性率為30%～97%，既往感染后可在患者體內潛伏，當免疫功能低下時再次活化，是allo-HSCT患者發(fā)生CMV感染的主要原因，從而引起CMV血癥和CMV病。移植前供受者均進行CMV-DNA及CMV抗體檢測，評價移植前CMV感染狀態(tài)，自造血干細胞回輸后開始采用實時定量聚合酶鏈反應（RQ-PCR）技術監(jiān)測外周血中CMV-DNA拷貝數(shù)。CMV血癥：僅在血液中通過RQ-PCR測定CMV-DNA＞400拷貝/mL，無臨床癥狀；CMV?。貉褐蠧MV-DNA＞400 拷貝/mL 同時具有相應的臨床表現(xiàn)，或在特定感染器官、組織中分離到 CMV[2]。CMV血癥如果進一步發(fā)展成為CMV病，侵犯肺、消化道、視網膜、腦等臟器，其中以CMV肺炎致死率最高，達到80%以上[3]。allo-HSCT后，根據供體和受體血清狀態(tài)，CMV病的發(fā)生率為60%～70%，但通過預防治療，早期發(fā)病率可降至3%～6%，晚期發(fā)病率可降至5%～8%[4-5]。既往的實驗數(shù)據表明預防CMV感染是有效的，但預防藥物的整體效益一直難以評估[6]。通過對一些抗病毒預防藥物系統(tǒng)的回顧，評估抗病毒預防的整體療效，以減少接受allo-HSCT患者感染CMV的風險，鑒于越來越靈敏的檢測方法和新的抗病毒治療的出現(xiàn)，抗病毒預防將會更加重要。

1 CMV

CMV是一種有包膜的雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科。CMV基因組由230 kbp線性雙鏈DNA組成，編碼形成相應的結構和功能蛋白，例如與抗CMV藥物相關的UL97和UL54。CMV在上皮細胞、成纖維細胞、單核/巨噬細胞和內皮細胞都有復制位點，一旦CMV進入被感染的細胞，病毒DNA被運輸?shù)郊毎诉M行轉錄，CMV DNA聚合酶開始編碼，形成一個包含多個重復基因序列的長DNA鏈，稱為串聯(lián)體，感染性病毒顆粒的產生需要將連接型DNA裂解成多個單體，這些單體最終包裝成病毒衣殼，然后作為感染性病毒顆粒釋放。這些成熟、包裝和終止的步驟是由“CMV終止酶復合物”協(xié)同pUL89和pUL56完成，一旦終止酶復合物裂解CMV連接體，CMV DNA通過終止酶復合物與衣殼蛋白的相互作用被運輸?shù)娇盏牟《驹瓪?，最終被包裹的CMV感染顆粒釋放出來[7-8]。值得注意的是，與終止酶復合物相互作用的因子可能在保護人類細胞的同時具有潛在的病毒特異性[9]。

2 抗病毒藥物在預防CMV感染中的應用

2.1 更昔洛韋和纈更昔洛韋

目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準更昔洛韋及其纈更昔洛韋用于預防或治療全身CMV感染。更昔洛韋是一種鳥苷類似物，經CMV UL97激酶磷酸化后，終止病毒DNA復制[10]。更昔洛韋最常見的不良反應是骨髓抑制，引起中性粒細胞顯著減少[11]。纈更昔洛韋是更昔洛韋的前藥，藥動學研究表明，與靜脈注射的更昔洛韋相比，口服的纈更昔洛韋可以達到相同甚至更高的藥物暴露量，纈更昔洛韋作為預防藥物的優(yōu)點為組織分布好，尤其是眼睛和腦脊液[12-13]。譚栩等[11]一項關于更昔洛韋與膦甲酸鈉預防allo-HSCT后CMV感染效果比較的研究顯示，更昔洛韋組開始出現(xiàn)CMV感染的時間遲于膦甲酸鈉組（P=0.015）；不良反應顯示，Ⅲ度粒細胞減少的發(fā)生更昔洛韋組明顯高于膦甲酸鈉組（P=0.016），而Ⅰ、Ⅱ度血小板減少和Ⅳ度粒細胞減少及腎功能損害在兩組間并沒有差異；這項研究顯示兩種藥物在預防allo-HSCT后CMV感染的療效相當，但不良反應有一定差異。陸鉉等[2]一項關于纈更昔洛韋搶先治療allo-HSCT后CMV血癥的臨床研究表明，纈更昔洛韋的治療可有效縮短CMV-DNA轉陰的時間，加速清除外周血中的CMV，在移植期間使用大劑量抗胸腺細胞球蛋白（ATG）的患者采用纈更昔洛韋療效更為顯著。根據2019年NCCN指南推薦[14]：口服纈更昔洛韋為抗CMV感染的一線預防用藥，劑量為900 mg，每日1次，成人劑量應根據內生肌酐清除率（Ccr）進行調整；靜脈滴注更昔洛韋預防劑量為5 mg/kg，每日1次。

2.2 膦甲酸鈉

膦甲酸鈉是一種無機焦磷酸鹽有機類似物，選擇性抑制病毒DNA聚合酶的焦磷酸鹽結合位點，干擾病毒DNA鏈合成，對CMV蛋白激酶（CMV-PK）突變株有活性，因此對耐更昔洛韋的CMV株有效，可用于對更昔洛韋耐藥的CMV感染的預防[14]。膦甲酸鈉無明顯骨髓抑制毒性，但具有腎臟毒性，包括腎臟損害和電解質紊亂[15]。譚栩等[11]研究中，電解質紊亂發(fā)生率膦甲酸鈉組較更昔洛韋組更常見（P=0.024），用藥預防期間，膦甲酸鈉組有4例因不良反應停藥，兩藥預防使用應當個體化。膦甲酸鈉為抗CMV的二線藥物，其療效與更昔洛韋接近，是對更昔洛韋耐藥CMV感染的首選治療藥物，但由于長期使用膦甲酸鈉導致急性腎損傷的發(fā)生率較高，因而限制了其在allo-HSCT人群中的長期應用[14]。搶先治療中，膦甲酸鈉與更昔洛韋的療效差不多[16]。

2.3 西多福韋和brincidofovir

西多福韋是一種核苷酸類似物，競爭性抑制CMV-DNA聚合酶dNTP結合位點，干擾病毒DNA鏈合成，它不需要病毒磷酸化來激活，具有良好的藥動學特征。西多福韋已被批準用于治療艾滋病患者的CMV視網膜炎，也可用于骨髓移植后CMV感染的預防治療，主要用于UL97和（或）UL54基因突變型，也可用于更昔洛韋耐藥CMV感染患者的治療[14]。由于西多福韋嚴重的腎毒性、胃腸道和眼部損害，如葡萄膜炎、視網膜脫離和慢性眼低壓，被認為是三線藥物[8]。西多福韋對allo-HSCT后CMV再活化和CMV病有效，不論是搶先治療還是挽救性治療，用于二線治療，尤其是更昔洛韋和膦甲酸鈉治療失敗的患者[6]。brincidofovir 是西多福韋和脂質聯(lián)合體，是西多福韋的前體物質，可以直接把藥物緩慢釋放至靶細胞，延長西多福韋抗病毒時間[17]。由于brincidofovir相關臨床試驗結果不一致，該藥能否降低患者allo-HSCT后CMV感染風險尚不明確，因此，口服brincidofovir并沒有作為抗CMV藥物進一步開發(fā)。

3 新型抗CMV藥物

3.1 maribavir

maribavir 是一種苯并咪唑苷酸類似物，通過直接作用于CMV蛋白酶 UL97，有效抑制CMV復制和包裝，對纈更昔洛韋和西多福韋耐藥的患者有效[18]。maribavir 無腎毒性、無骨髓抑制，最常見不良反應是味覺障礙[19]。maribavir 的Ⅰ期臨床試驗評估了600 mg每日2次的劑量，結果顯示其安全且耐受性良好，最常見的不良反應是味覺障礙和頭痛[20]。在maribavir預防治療allo-HSCT受者的Ⅱ期研究中，評估3種劑量100 mg每天2次、400 mg每天1次、400 mg每天2次預防CMV感染或疾病的有效性，結果顯示3種劑量均顯現(xiàn)抗病毒效果[21]。然而，第三階段研究（100 mg，每天2次）得出結論認為，相對于安慰劑，maribavir在預防allo-HSCT后的CMV疾病方面沒有效果[22]。有人認為這一試驗失敗可能是由于使用了低劑量。一項評估m(xù)aribavir 搶先治療CMV感染疾病的隨機Ⅱ期研究得出，在出現(xiàn)無癥狀病毒血癥的成人移植患者中，maribavir治療（較高劑量400～1 200 mg，每天2次）與纈更昔洛韋的療效相似[23]。目前正在進行最低劑量（400 mg，每天2次）的Ⅲ期研究，目的是為了比較maribavir 與纈更昔洛韋在搶先治療青少年（年齡≥16歲）和接受allo-HSCT的成人CMV感染中的療效和耐受性。

3.2 letermovir

letermovir 于2017年被FDA批準用于CMV感染的初級預防，它通過作用于UL56亞基抑制病毒終止酶復合物而抑制病毒的復制，其抗病毒活性對CMV具有高度特異性，對其他病毒如HSV、EBV、HZV、HHV6和腺病毒缺乏抑制活性[24]。letermovir 最常見的不良反應是惡心、嘔吐等胃腸道癥狀[14]。在一項Ⅰ期臨床試驗中，letermovir 在預防CMV感染中安全且耐受性良好[25]。Ⅱ期研究比較了每日劑量為60 mg、120 mg和240 mg letermovir 與安慰劑在預防血清陽性allo-HSCT受體中CMV再激活方面的效果，病毒學失敗的發(fā)生率（定義為可檢測到的CMV感染導致研究藥物和搶先治療的中斷或CMV終末器官疾病的發(fā)生）在240 mg組（6%）中低于120 mg組（19%）、60 mg組（21%）和安慰劑組（36%）[26]。在Ⅲ期安慰劑對照研究中，在24周時，與安慰劑相比，letermovir 預防降低了CMV感染率（17.5%對41.8%），主要體現(xiàn)在高?；颊咧衃27]。一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析比較了allo-HSCT受者CMV預防的不同干預措施（阿昔洛韋、更昔洛韋、 maribavir、letermovir 等藥物和疫苗）的安全性和有效性[28]，這項研究的結論是更昔洛韋和 letermovir 的預防顯示出對CMV病和感染的最佳相對療效，就安全性而言，letermovir 也是預防策略的最佳選擇（letermovir 的推薦預防劑量是480 mg每天1次）。盡管letermovir 已被批準用于allo-HSCT受者的CMV感染初級預防，然而需要確定其在CMV感染治療中的最佳用途，包括難治性或對現(xiàn)有藥物耐藥的感染。

3.3 來氟米特

來氟米特通過抑制蛋白激酶活性和嘧啶合成來抑制病毒復制，可用于治療難治性和耐藥性CMV疾病，因為在一些案例報告中它被用于治療更昔洛韋耐藥或難治性CMV疾病療效不一[29]，所以來氟米特尚未被臨床批準用于CMV治療，也沒有計劃進行大型隨機臨床試驗來評估其有效性和安全性。但某些情況下，來氟米特可用于對其他二線和三線抗病毒藥物耐藥或難治的患者[30]。

4 搶先治療在預防CMV病中的應用

搶先治療是allo-HSCT患者出現(xiàn)CMV血癥但尚未進展為CMV病所采取的抗病毒治療，因此搶先治療能否成功主要依賴于能否靈敏檢測到CMV血癥。目前應用最廣泛診斷CMV血癥的方法是CMV抗原檢測和定量PCR檢測[31]。目前用于搶先治療的藥物有更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉、西多福韋等，搶先治療可以單獨使用，也可以與抗病毒預防相結合[30]。根據來自2017年歐洲白血病感染會議（ECIL7）關于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者和干細胞移植后CMV感染的管理指南建議[30]，基于檢測全血或血漿中CMV DNA（或抗原）的預防性抗病毒治療對預防CMV病有效，更昔洛韋或膦甲酸鈉均可用于一線搶先治療，口服纈更昔洛韋可代替更昔洛韋或膦甲酸鈉，但嚴重胃腸道移植物抗宿主?。℅VHD）患者除外，藥物的選擇取決于allo-HSCT后的時間、不良反應的風險和是否接觸過抗病毒藥物，不推薦使用膦甲酸鈉和更昔洛韋一半劑量的組合，所有劑量均要考慮患者的腎功能，更昔洛韋治療的藥物監(jiān)測有助于減少不良反應指導治療；可考慮使用更昔洛韋（或纈更昔洛韋）和膦甲酸鈉的替代藥物，西多福韋可考慮作為二線或三線搶先治療（5 mg/kg/周），但需要仔細監(jiān)測腎功能，更昔洛韋和膦甲酸鈉的一半劑量組合被考慮用于二線或三線搶先治療，對于所有二線和三線治療，應盡可能減少免疫抑制方法的使用，來氟米特可用于對其他二線和三線抗病毒藥物耐藥或難治的患者，不建議在二線或三線治療中加入靜脈注射免疫球蛋白。見表1。

表1 抗CMV藥物在普遍性預防和搶先治療中的總結

5 新型預防CMV感染的方案

5.1 過繼免疫療法

過繼免疫療法是指通過分離、體外繁殖和向受體輸注供體T細胞來重建CMV特異性T細胞反應[13]。隨著細胞免疫治療的開展，CMV 感染的高危患者可以通過輸注CMV特異性細胞毒性T淋巴細胞獲益，有研究顯示過繼免疫療法作為抗病毒治療的輔助手段，可用于搶先治療和難治性CMV感染的治療以及allo-HSCT后的預防治療，并取得了較好的效果[32]。在一項研究中，在allo-HSCT的第28天或之后，將來源體外產生的供體CMV特異性細胞毒性T細胞預防性過繼轉移給9例CMV D+/R+（供體血清CMV陽性/受體血清CMV陽性）和D+/R-（供體血清CMV陽性/受體血清CMV陰性）的allo-HSCT受體，9例患者中有6例在輸注一周后出現(xiàn)可檢測到的CMV特異性T細胞，雖然有2例CMV R+患者出現(xiàn)了CMV血癥，但他們都不需要抗病毒治療，沒有觀察到不良事件的發(fā)生[33]。另一項研究檢測了在缺乏CMV特異性免疫反應的31例患者中，將供體的記憶性T淋巴細胞輸注給allo-HSCT受體，供體淋巴細胞輸注使20例患者（64.5%）在100 d內實現(xiàn)CMV特異性T細胞擴增，因此，輸注低劑量供體記憶性T淋巴細胞可能是預防移植后CMV感染的一項有效措施[34]。此外，第三方供體病毒特異性T細胞輸注對其他病毒（BK病毒、人類皰疹病毒6型、愛潑斯坦-巴爾病毒和腺病毒）的感染治療也有益處[35]。過繼性CMV特異性T細胞免疫療法正在繼續(xù)進行CMV疾病預防或預防性治療試驗，雖然目前不推薦細胞療法作為標準的抗病毒治療方案，但在臨床試驗范圍內，可以使用供體或第三方抗CMV特異性T細胞的實驗性過繼免疫療法[32]。

5.2 CMV疫苗

CMV疫苗是一種與佐劑聯(lián)合的實驗性多肽疫苗，CMV疫苗通過誘導免疫與免疫原性化合物以降低高?；颊叩腃MV再活化率或CMV疾病發(fā)生率[31]。疫苗種類包括重組蛋白疫苗（DNA疫苗）、載體疫苗和肽疫苗，目前研究較多的DNA疫苗是ASP0113和 CSJ148[10]。其中關于ASP0113的研究并沒有取得較好的效果。CSJ148也是研究較多的一種疫苗，研究表明其安全且耐受性良好，人體免疫球蛋白的藥動學符合預期，第2階段研究的結果目前正在審查中[21]。最近，疫苗開發(fā)的重點是整合五聚體復合物，通過此疫苗引發(fā)有效的中和抗體反應，阻止CMV進入相關細胞[36]。最近，在一項Ⅰ期研究中，發(fā)現(xiàn)這種疫苗對CMV血清陰性的受試者是安全的，并能引起穩(wěn)定水平的中和抗體和T細胞反應[37]。其他幾種候選疫苗目前正在成人和兒童allo-HSCT受體的Ⅰ期和Ⅱ期試驗中進行評估。1999年美國國家醫(yī)學研究院將CMV指定為疫苗開發(fā)的優(yōu)先事項，但目前還沒有獲得許可的抗CMV疫苗，仍需要進一步的研究和開發(fā)。

6 討論

CMV感染一直是allo-HSCT和CMV血清陽性患者面臨的一項難題，在過去的幾十年里，一些研究已經評估了不同的抗病毒藥物，試圖找到一種安全和有效的藥物作為普遍預防或搶先治療。常用預防抗CMV或搶先治療的藥物有更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉和西多福韋（見表1），其中目前應用最多的是更昔洛韋和纈更昔洛韋。具有更好作用的新型藥物的需求導致了一些有前景的預防抗病毒藥物的開發(fā)，其中最有效的藥物是maribavir、 letermovir、brincidofovir （見表1），letermovir 已于2017年被FDA批準用于CMV感染的預防，成為近年來CMV感染預防的一大突破，其他新藥都處于正在開發(fā)研究中，需更好地評估其安全性和有效性。隨著對移植受者免疫重建和CMV生物學研究的深入和更新，免疫學策略越來越受到人們的關注，其中，過繼T細胞治療已在臨床實驗中取得了很好的療效，免疫治療作為CMV治療的一種新技術，近年來正在發(fā)展和探索中。疫苗一直是預防CMV感染的研究重點，雖然目前仍沒有針對CMV感染有效的疫苗，但關于疫苗的研究從未停止。盡管CMV感染預防或搶先治療使疾病的發(fā)生率降低，但CMV感染仍然是一個重要的臨床挑戰(zhàn)。