研發(fā)中的抗真菌新藥

周 迅， 楊 帆

隨著各類侵襲性操作和免疫缺陷患者增加，念珠菌和曲霉等所致侵襲性真菌感染不斷增多?，F(xiàn)有的多烯類、吡咯類、棘白菌素類和氟胞嘧啶抗真菌藥物存在抗真菌譜窄、抗真菌活性弱、組織濃度低、口服不吸收以及較多藥物相互作用和不良反應(yīng)等問(wèn)題，不能滿足當(dāng)前抗真菌感染治療需求[1]。近年，一些研發(fā)中的新抗真菌藥物在抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特性、安全性方面顯示出一定優(yōu)點(diǎn)，且有部分為新作用靶點(diǎn)，值得期待。

1 rezafungin（CD101）

rezafungin是一種新棘白菌素類藥物，與阿尼芬凈結(jié)構(gòu)相似，但后者易發(fā)生化學(xué)降解區(qū)域的C5鳥(niǎo)氨酸殘基上的半胱氨酸被膽堿氨基醚替代，因此rezafungin在血漿、水溶液和緩沖溶液中具有更高的穩(wěn)定性與更強(qiáng)的溶解性。rezafungin也是通過(guò)與β- （1，3） -葡聚糖合酶特異性結(jié)合，抑制β- （1，3） -葡萄糖的合成，從而阻止真菌細(xì)胞壁形成而發(fā)揮殺菌作用[2]。

rezafungin抑制90.0%野生株和氟康唑耐藥株的白念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌的最低抑菌濃度（MIC90）分別為0.06、0.12和0.03 mg/L，卡泊芬凈相應(yīng)的MIC90為0.12、0.25和0.12 mg/L；對(duì)90%煙曲霉、土曲霉、黑曲霉和黃曲霉的最低有效濃度（MEC90）均≤0.008～0.03 mg/L[3]。rezafungin治療煙曲霉播散性感染的小鼠，2 mg/kg單劑給藥的10 d生存率（100%），顯著高于空白對(duì)照組（20.0%），與3 mg/kg 單劑腹腔注射兩性霉素B的療效相當(dāng)[4]。rezafungin、卡泊芬凈和阿尼芬凈之間存在交叉耐藥，但rezafungin采用負(fù)荷給藥方案后平均血漿藥物濃度更高，高于突變預(yù)防濃度，因此可以更有效地降低耐藥性的發(fā)生[5]。

rezafungin最高可在40℃的血漿和水溶液中保持穩(wěn)定，并能長(zhǎng)時(shí)間保存。將rezafungin和阿尼芬凈溶于人血漿并置于37℃存放44 h后，兩者剩余活性分別為93.0%和7.0%[2]。在健康志愿者單劑rezafungin的藥動(dòng)學(xué)研究中，1 h靜脈滴注50、100、200、400 mg，血藥峰濃度（Cmax）范圍為2.76～22.7 mg/L，平均藥時(shí)曲線下面積（AUC0-168）范圍為145～1 160 mg·h/L，Cmax和AUC均與給藥劑量成比例增加。rezafungin的血漿蛋白結(jié)合率≥98.0%，人體內(nèi)的平均半衰期（t1/2）非常長(zhǎng)，在第一次給藥后大約為80 h，在第二次或第三次給藥后大約為150 h，給藥24 h內(nèi)只有一小部分（≤0.3%）從尿液中排出[6-7]。在念珠菌所致腹腔膿腫小鼠模型中，rezafungin表現(xiàn)出廣泛的組織分布，并可以迅速滲入膿腫，在單劑給藥24 h后，其在病灶內(nèi)平均藥物濃度比相同劑量的米卡芬凈高約4倍。因此，rezafungin具有更強(qiáng)的穿透力[4]。

現(xiàn)有的棘白菌素不適合單藥治療肺孢子菌感染，但rezafungin每周1次和每周3次以20、2、0.2 mg/kg腹腔給藥治療免疫抑制小鼠肺孢子菌肺炎，除每周1次0.2 mg/kg組之外，其余組與復(fù)方磺胺甲唑療效相仿，提示rezafungin具有治療或預(yù)防肺孢子菌的潛力，但尚需要進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證[8]。

rezafungin在臨床試驗(yàn)中顯示良好的安全性。在健康成年志愿者，每周1次，每次給予50、100、200、400 mg；每周2次，每次給予100、200 mg；或每周3次，每次給予400 mg，均沒(méi)有觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但在每周3次，每次給予400 mg這一組總不良事件和輕度短暫輸液反應(yīng)的發(fā)生率更高。盡管輸液反應(yīng)常見(jiàn)，但是在輸注開(kāi)始的幾分鐘內(nèi)就會(huì)消失。與藥物相關(guān)的非輸注不良反應(yīng)最常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)，如便秘、惡心等[7]。rezafungin對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)治療方案預(yù)防接受同種異體血液和骨髓移植的成人侵襲性真菌病的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT04368559）正在進(jìn)行中，與其他棘白菌素每日給藥相比，其長(zhǎng)半衰期特性的好處是給藥頻率低（每周1次給藥），未來(lái)有望在高?；颊叩目拐婢A(yù)防中或侵襲性真菌病的門診治療中獲得優(yōu)勢(shì)。

2 ibrexafungerp （SCY-078）

ibrexafungerp是一種新型三萜類抗真菌藥物，來(lái)源于enfumafungin的半合成衍生物，通過(guò)對(duì)C3的氨基醚進(jìn)行重新優(yōu)化改善藥動(dòng)學(xué)特性和提高口服生物利用度[9]。ibrexafungerp也是β- （1，3） -葡聚糖合酶抑制劑（GSI），但其作用靶點(diǎn)只有部分與棘白菌素重合，使得其對(duì)棘白菌素耐藥菌株仍具有活性[10]。

ibrexafungerp在體外對(duì)念珠菌和曲霉具有良好的殺真菌活性，但對(duì)毛霉或鐮刀菌幾乎沒(méi)有活性。ibrexafungerp對(duì)白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和耳念珠菌的MIC分別為0.06～2、0.06～2、0.25～1和0.062 5～2 mg/L，而卡泊芬凈相應(yīng)的MIC分別是0.015～8、0.03～1、0.25～1和0.013～16 mg/L。ibrexafungerp對(duì)曲霉的抗菌活性低于卡泊芬凈，對(duì)念珠菌的抗菌活性與棘白菌素相仿，但其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)唑類和棘白菌素耐藥的菌株均具有抗菌活性[11-13]。ibrexafungerp可提高野生型和唑類耐藥煙曲霉所致侵襲性曲霉病感染小鼠的生存率[14]。體外藥敏試驗(yàn)顯示，ibrexafungerp在pH 4.5環(huán)境中抗菌活性明顯高于pH 7.0和5.7，此外ibrexafungerp會(huì)在小鼠陰道的酸性環(huán)境中積聚，提示其治療念珠菌陰道炎的潛在優(yōu)勢(shì)[15]。

ibrexafungerp的口服生物利用度≥35.0%，與血漿蛋白高度結(jié)合（＞99.0%），表觀分布容積（Vd）＞5 L/kg，除神經(jīng)系統(tǒng)以外，在其他組織中分布廣泛[16]。在健康志愿者中單劑口服10～1 600 mg劑量后，隨著藥物劑量逐步增加，Cmax及AUC值成比例增加，4～6 h后ibrexafungerp血漿濃度達(dá)到峰值，平均半衰期（t1/2）約為20～30 h。ibrexafungerp主要通過(guò)肝臟中的細(xì)胞色素P450 3A4代謝，其中80.0%通過(guò)糞便排泄，少量通過(guò)尿液排泄（約1.3%）[17-18]。ibrexafungerp吸收受pH影響，在一項(xiàng)納入16名健康志愿者的研究中，與單獨(dú)服用ibrexafungerp相比，同時(shí)服用40 mg泮托拉唑5 d可降低25%暴露量[19]。

一項(xiàng)臨床試驗(yàn)評(píng)估了ibrexafungerp與氟康唑治療中重度外陰陰道念珠菌病的療效，在停藥后為期120 d的隨訪，發(fā)現(xiàn)ibrexafungerp組的臨床治愈率和復(fù)發(fā)率分別為88.0%和4.0%，而氟康唑組分別為 65.0%和15.0%[20]。

另一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了ibrexafungerp與氟康唑治療侵襲性念珠菌?。ò钪榫Y）的安全性、耐受性和療效。每日1次口服500 mg、750 mg的ibrexafungerp和400 mg氟康唑的治愈率分別是71.0%、86.0%和71.0%。該試驗(yàn)中沒(méi)有觀察到由于不良事件或嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致停藥，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輕度至中度的胃腸道反應(yīng)，例如腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等[21]。ibrexafungerp對(duì)照伏立康唑治療侵襲性肺曲霉病的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT03672292）正在進(jìn)行中，其將會(huì)是首個(gè)可以同時(shí)口服和靜脈內(nèi)給藥的GSI藥物，未來(lái)有望成為治療侵襲性念珠菌病的又一選擇。

3 olorofim（F901318）

olorofim屬orotomide類，針對(duì)一個(gè)新的靶點(diǎn)二氫乳酸脫氫酶（DHODH）。DHODH作為嘧啶合成第四步中唯一的氧化還原酶，是嘧啶合成的關(guān)鍵，而嘧啶是DNA、RNA、細(xì)胞壁和磷脂合成的重要成分[22]。DHODH存在于多種物種中，但不同物種的DHODH對(duì)olorofim敏感性不同。olorofim對(duì)真菌DHODH的活性是人體DHODH的2 000倍，選擇性地阻止了真菌嘧啶的生物合成，并兼顧了安全性[23]。

olorofim對(duì)曲霉有良好的體外抗菌活性，對(duì)煙曲霉、土曲霉、黃曲霉和黑曲霉的MIC范圍為0.004～0.06 mg/L，兩性霉素B和伏立康唑相應(yīng)的MIC范圍分別是0.25～4 mg/L和0.25～16 mg/L，卡泊芬凈的MEC范圍是0.06～0.12 mg/L。除此之外，olorofim對(duì)球孢子菌、莢膜組織胞漿菌、皮膚芽孢桿菌、青霉、絲孢子菌和鐮刀菌都有良好的體外活性，但是對(duì)念珠菌、毛霉和新型隱球菌幾乎沒(méi)有活性[23]。在中性粒細(xì)胞減少癥和慢性肉芽腫性疾病的小鼠模型中，olorofim（15 mg/kg，每天3次）對(duì)煙曲霉、構(gòu)巢曲霉和丹曲霉感染都有良好的治療效果，小鼠10 d存活率分別為88.0%、75.0%和63.0%[24]。在侵襲性肺曲霉病的小鼠中，olorofim使用8 mg/kg每8小時(shí)1次能夠完全抑制真菌的生長(zhǎng)，而在每24小時(shí)1次或每12小時(shí)1次使用相同的每日總劑量時(shí)仍有部分真菌生長(zhǎng)，說(shuō)明olorofim表現(xiàn)出時(shí)間依賴性的殺菌作用[25]。盡管在體外藥敏試驗(yàn)中顯示添加外源嘧啶可以降低olorofim的活性，但這僅在嘧啶濃度≥5 mmol/L時(shí)才發(fā)生，這遠(yuǎn)高于人類血清中的濃度（≤15 μmol/L）。因此，血清中嘧啶的量不足以協(xié)助真菌拮抗olorofim[23]。

olorofim可以通過(guò)口服和靜脈給藥，口服生物利用度＞45.0%，相對(duì)不溶于水，并與血漿蛋白高度結(jié)合（約99.0%）[25]，在肝、腎、肺的組織中分布良好，但在腦中含量較低[26]。如果在第1天給予2次4 mg/ kg的負(fù)荷劑量，24 h內(nèi)olorofim達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，之后2～5 d每天給予2次2.5 mg/kg的維持劑量，第5天olorofim的谷濃度1.3～2 mg/L。olorofim的Vd約為3 L/kg，平均t1/2約為20～30 h，在消除階段觀察到第二吸收峰，提示其存在腸肝循環(huán)[27]。olorofim在所研究的劑量范圍內(nèi)顯示出線性藥動(dòng)學(xué)，并且與標(biāo)準(zhǔn)的二房室藥動(dòng)學(xué)模型相擬合[25]。olorofim可以被多種CYP450酶清除，其中最主要的是CYP3A4。該藥本身不誘導(dǎo)CYP450酶，是一種弱CYP3A4抑制劑，使其易于發(fā)生藥物相互作用[26]。

在Ⅰ期臨床研究中，靜脈或口服給予olorofim耐受性良好。在健康男性志愿者的多劑量研究中，沒(méi)有生命體征或?qū)嶒?yàn)室檢查的顯著變化。最常報(bào)告的不良事件是輸注相關(guān)反應(yīng)和頭暈（67.0%），輸注相關(guān)反應(yīng)主要為輸注部位疼痛和靜脈炎，分別占44.0%和39.0%，而安慰劑組每個(gè)不良事件的發(fā)生率為17.0%[27]。一項(xiàng)olorofim的Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT03583164）正在進(jìn)行中，旨在評(píng)估其在缺乏合適替代治療方案的侵襲性真菌病中的療效。

4 encochleated amphotericin B（CAmB，MAT2203）

CAmB屬于多烯類的新型口服劑型，但不同于原先脂質(zhì)體和脂質(zhì)復(fù)合物的制劑形式，而是包裹在帶負(fù)電荷的脂質(zhì)和陽(yáng)離子（例如磷脂酰絲氨酸和鈣）沉淀形成的復(fù)合物中，保護(hù)兩性霉素B（AmB）免受胃腸道的降解，從而使其可以提高穩(wěn)定性并降低毒性。外層包裹物有獨(dú)特的多層結(jié)構(gòu)，由連續(xù)的脂質(zhì)雙層片以螺旋狀或堆疊狀卷起，在4℃時(shí)可以保持至少3個(gè)月的穩(wěn)定性，在37℃時(shí)可以保持7 d的穩(wěn)定性[28]。

AmB具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)以及耐藥性少見(jiàn)的特點(diǎn)，可被認(rèn)為是臨床上抗真菌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而AmB的毒性和需要靜脈給藥的局限性限制了其使用。作為新型的藥物傳遞系統(tǒng)，CAmB在胃腸道分泌物、血清和組織液中的高鈣濃度下可保持穩(wěn)定，擴(kuò)散進(jìn)入組織后會(huì)被活化或感染的細(xì)胞吸收，在靶細(xì)胞內(nèi)達(dá)到高濃度，然后細(xì)胞內(nèi)的低鈣環(huán)境會(huì)導(dǎo)致外層包裹物打開(kāi)，釋放AmB，因此只需要較低的血漿藥物水平就能達(dá)到有效的靶細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，這可能也是其較低的全身毒性的原因[29]。

在體外，將羅丹寧標(biāo)記的CAmB與念珠菌共同培養(yǎng)，2 h后發(fā)現(xiàn)熒光轉(zhuǎn)移至念珠菌細(xì)胞，顯示CAmB對(duì)念珠菌有靶向作用[30]。在感染播散型念珠菌的小鼠中，每天口服最低劑量0.5 mg/kg的CAmB和腹腔注射2 mg/kg兩性霉素B脫氧膽酸鹽（DAmB）的小鼠存活率均為100%，但是腹腔注射1 mg/kg DAmB的小鼠7 d存活率僅為70.0%[28]。在隱球菌腦膜炎的小鼠模型中，口服CAmB聯(lián)合氟胞嘧啶與腹腔注射DAmB聯(lián)合氟胞嘧啶有同樣的療效。盡管DAmB腹腔給藥比口服CAmB在6 h后的血清藥物濃度更高，但腦組織濃度并未顯示出顯著差異。感染小鼠大腦中熒光標(biāo)記的CAmB顆粒的測(cè)定表明，AmB可以通過(guò)口服制劑充分遞送至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。相比之下，未感染小鼠大腦中幾乎看不到熒光，因此感染似乎是CAmB滲透入組織的先決條件[31]。

在健康成人志愿者單劑CAmB的藥動(dòng)學(xué)研究中，口服200、400和800 mg的不同劑量，中位達(dá)峰時(shí)間分別為8、12和12 h，平均Cmax值分別為28.11、37.09和40.76 μg/L。在感染白念珠菌的小鼠中，分別口服CAmB（10 mg/kg）和腹腔注射DAmB（2 mg/kg）?？诜﨏AmB后1～2 d AmB在組織中濃度達(dá)到MIC（0.25 mg/L），相比之下，腹腔注射DAmB則會(huì)延遲3～5 d。隨著時(shí)間的推移，CAmB的組織濃度保持恒定為MIC的2～3倍，而DAmB會(huì)逐漸累積至MIC的4～40倍[29]。

體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)10 mg/L DAmB對(duì)人紅細(xì)胞具有強(qiáng)溶血作用，而在高達(dá)500 mg/L劑量下，CAmB不會(huì)引起血紅蛋白釋放[30]。在健康志愿者的一項(xiàng)Ⅰ期研究中，CAmB主要導(dǎo)致胃腸道不良事件，最常見(jiàn)的是惡心，單一口服劑量200、400和800 mg的胃腸道不良事件的發(fā)生率分別為6.0%、38.0%和56.0%[28]。CAmB對(duì)照AmB治療隱球菌腦膜炎的Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT04031833）正在進(jìn)行中。

5 其他新型藥抗真菌藥物

其他抗真菌藥物包括四唑類、APX001、VL-2397、nikkomycin Z 和 T-2307。

四 唑 類（VT-1129， VT-1161， VT-1598） 的作用靶點(diǎn)與三唑類相同，但是它的優(yōu)勢(shì)是對(duì)真菌CYP51的親和力比對(duì)人的更高，能夠顯著降低藥物相互作用。該類藥均對(duì)念珠菌、隱球菌和毛霉表現(xiàn)出良好的活性，其中VT-1598的抗菌譜最廣，包括各種酵母、霉菌和地方性真菌。VT-1161和VT-1598在侵襲性念珠菌病的小鼠模型中均表現(xiàn)出良好的活性。負(fù)荷劑量的VT-1129可以在腦組織中快速達(dá)到有效濃度，因此其主要用于治療隱球菌性腦膜炎[32]。FDA已授予VT-1598孤兒藥資格認(rèn)定、快速通道和合格傳染病資格（Qualified Infectious Disease Product，QIDP）用于治療球孢子菌病，VT-1161已獲得QIDP和快速通道用于治療復(fù)發(fā)外陰陰道念珠菌病。VT-1161、VT-1129、VT-1598分別處于Ⅲ期、Ⅰ期和Ⅰ期臨床試驗(yàn)。

APX001通過(guò)抑制真菌特異性酶Gwt1從而使糖基磷脂酰肌醇錨定蛋白的翻譯后修飾失活。APX001對(duì)念珠菌、新型隱球菌、球孢子菌和鐮刀菌具有良好的活性。在侵襲性真菌感染動(dòng)物模型中該藥顯示出良好的療效，包括由唑類和棘白菌素耐藥分離株引起的念珠菌病、曲霉病和鐮刀菌病。APX001廣泛分布于肝、肺、腦和眼，并且主要通過(guò)膽汁和糞便排泄[26]。APX001已獲得FDA的孤兒藥資格認(rèn)定和QIDP用于治療侵襲性念珠菌病、侵襲性曲霉病和球孢子菌病。目前正處于Ⅰ期臨床試驗(yàn)。

VL-2397在結(jié)構(gòu)上類似于真菌鐵載體，它通過(guò)特定的鐵載體鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（Sit1）進(jìn)入細(xì)胞，并通過(guò)未知機(jī)制破壞細(xì)胞。在哺乳動(dòng)物細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)Sit1，因此認(rèn)為VL-2397對(duì)真菌的毒性具有高度選擇性。VL-2397對(duì)曲霉、光滑念珠菌和新型隱球菌都有良好的活性，但對(duì)鐮刀菌的活性有限并且對(duì)毛霉和尖端賽多孢菌幾乎沒(méi)有活性。在侵襲性肺曲霉病和侵襲性念珠菌病的小鼠模型中，VL-2397顯示出良好的療效。在一項(xiàng)已完成的Ⅰ期試驗(yàn)中，該藥在健康人中表現(xiàn)出良好的耐受性與安全性[26]。FDA已授予VL-2397 孤兒藥資格認(rèn)定、QIDP和快速通道用于治療侵襲性曲霉病。

nikkomycin Z 通過(guò)抑制幾丁質(zhì)合酶來(lái)干擾真菌細(xì)胞壁的形成，由于哺乳動(dòng)物中不存在這種酶，因而對(duì)人無(wú)影響。nikkomycin Z對(duì)球孢子菌、組織胞漿菌和芽孢桿菌都有良好的活性，對(duì)酵母也具有一定的活性，但對(duì)絲狀真菌則沒(méi)有活性。在全身性球孢子菌病和芽孢菌病的小鼠模型中，已證明該藥物優(yōu)于唑類藥物。在一項(xiàng)已完成的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，nikkomycin Z在健康人中顯示出良好的耐受性與安全性[26]。

T-2307通過(guò)多胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白選擇性地轉(zhuǎn)運(yùn)到真菌細(xì)胞中，然后抑制線粒體功能以產(chǎn)生殺死真菌的作用。T-2307對(duì)念珠菌有良好的抗菌活性，包括對(duì)吡咯類和棘白菌素類耐藥念珠菌。T-2307對(duì)曲霉的體外活性與米卡芬凈和伏立康唑相當(dāng)[26]。目前正處于Ⅰ期臨床試驗(yàn)。期待這些新藥能為臨床真菌治療帶來(lái)更多選擇。