豬鏈球菌感染致中毒性休克綜合征1例

吳 靜， 夏 紅， 劉荷蕾

豬鏈球菌是一種人畜共患病致病菌，可從豬傳播給人類，其共有35種血清型，2型和14型在豬鏈球菌感染的患者中較常見；我國江蘇和四川曾發(fā)生過人感染豬鏈球菌的暴發(fā)流行[1-2]，其病原體均為豬鏈球菌2型，重慶市部分區(qū)縣也出現(xiàn)人感染豬鏈球菌2型的散發(fā)病例，現(xiàn)將大足區(qū)人民醫(yī)院收治的1例人感染豬鏈球菌致感染中毒性休克綜合征并成功救治報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，75歲，本次因“發(fā)熱1 d”入院。入院前1 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，院外未測體溫，伴頭痛、乏力，偶有咳嗽、咯痰、白色黏痰，納差，無鼻塞、流涕、打噴嚏，無腹痛、腹脹、腹瀉，當(dāng)時(shí)未予重視及處理。入院前1 h患者就診于外醫(yī)院，測得體溫39.0℃，并出現(xiàn)血壓低于90/60 mmHg，急送至我院；入院時(shí)查體：體溫38.9℃，脈搏97次/min ，呼吸21次/min，血壓88/54 mmHg；神志清楚，面部及雙小腿、兩側(cè)臀部皮膚可見瘀斑，眼瞼水腫，雙瞳等大形圓，直徑約0.25 cm，對光及調(diào)節(jié)反射靈敏，雙肺可聞及散在哮鳴音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，下肢無水腫，頸軟、無抵抗，腦膜刺激征陰性，病理征陰性。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)泌尿系統(tǒng)感染病史；否認(rèn)結(jié)核病等傳染病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲型/乙型流感病毒抗原（－），血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.27×109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.837、血小板計(jì)數(shù)56×109/L，降鈣素原53.08 μg/L，腎功能尿素11.19 mmol/L、肌酐 181.19 μmol/L、尿酸 450.72 μmol/L，乙型肝炎表面抗原、人免疫缺陷病毒、梅毒、丙型肝炎抗體陰性，肝功能ALT 73 U/L、AST 127.3 U/L，白蛋白30.6 g/L，總膽紅素38.4 μmol/L，肌酸激酶同工酶45.930 U/L，凝血酶原時(shí)間17.2 s、活化部分凝血酶原時(shí)間77.5 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.48，尿常規(guī)白細(xì)胞－，亞硝酸鹽－，細(xì)菌計(jì)數(shù)－，隱血+－，蛋白2+，尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血?dú)夥治鰌H 7.49、PCO236 mmHg、PO266 mmHg、BE 4.0 mmol/L、HCO3-28 mmol/L。胸部+上腹部CT平掃：①雙肺上葉及下葉見斑片狀模糊影，考慮炎癥改變；②雙肺間質(zhì)性改變伴肺氣腫；③雙側(cè)胸膜增厚；④脂肪肝；⑤肝臟鈣化灶；⑥膽囊增大，壁增厚，考慮膽囊炎；⑦右腎小結(jié)石；⑧雙腎周間隙模糊，考慮感染。血培養(yǎng)4瓶報(bào)陽：豬鏈球菌2型。

治療經(jīng)過：入院后經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢他啶 1 g每8小時(shí)1次抗感染治療2 d，注射用多巴胺（8 μg·kg-1·min-1）及重酒石酸去甲腎上腺素（0.02～0.05 μg·kg-1·min-1）升壓、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克，物理降溫，輸血漿、升血小板等對癥支持治療，經(jīng)過約8 h的積極抗休克升壓治療患者血壓升至100/65 mmHg，2 d后停用血管活性藥物，患者血壓持續(xù)維持在90/60 mmHg以上；血培養(yǎng)結(jié)果提示豬鏈球菌2型，體外藥敏試驗(yàn)示對青霉素及頭孢菌素類抗生素敏感，遂調(diào)整抗感染治療方案為青霉素 480 U 每8小時(shí)1次聯(lián)合頭孢曲松（首劑4 g，后 2 g 每天2次）抗感染治療12 d；入院后治療期間患者出現(xiàn)咯血，考慮血小板下降及凝血功能障礙所致，給予卡絡(luò)磺、注射用白眉蛇毒血凝酶止血治療后咯血停止。經(jīng)過上述綜合治療患者凝血功能恢復(fù)、體溫恢復(fù)正常、全身瘀斑明顯減少、肝腎功能恢復(fù)、血細(xì)胞分析恢復(fù)正常出院，出院后1個(gè)月返院隨訪可見皮膚瘀斑完全消失，血細(xì)胞分析正常，胸腹部CT提示雙肺上葉下葉炎癥吸收，雙肺間質(zhì)性改變伴肺氣腫，脂肪肝，肝臟鈣化灶，右腎小結(jié)石，雙腎周感染吸收。

2 討論

豬鏈球菌在健康豬中的帶菌率為24.5%[3]，于上世紀(jì)50年代首次被發(fā)現(xiàn)為豬敗血癥的致病菌，而其在人類所致敗血癥和腦膜炎于1968年由丹麥學(xué)者Perrch首次報(bào)道[4]，其高危感染人群為屠宰工人、豬養(yǎng)殖場人員，通過破損的皮膚傷口接觸病豬或帶菌豬而感染；其感染后潛伏期通常為2～7 d，發(fā)病后根據(jù)不同表現(xiàn)分為普通型、腦膜炎型、中毒性休克綜合征型和混合型，其中腦膜炎型最常見，但中毒休克綜合征型病死率最高，汪華等[5]報(bào)道符合感染中毒性休克綜合征病例16例中，死亡13例，病死率達(dá)81.25%，該臨床型通常起病急驟，迅速出現(xiàn)全身多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡，我區(qū)既往報(bào)道的第1例患者即如此[6]。

本次病例為普通農(nóng)民，既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)結(jié)核病等傳染病病史，入院后詳細(xì)詢問其流行病學(xué)史，其起病前7 d曾食用自家病死豬肉，可能引起該病菌感染而發(fā)病。但其家庭中其余人員并未發(fā)病，提示個(gè)體免疫系統(tǒng)功能強(qiáng)弱不同也可能是感染該菌后是否發(fā)病的一大因素，同時(shí)也顯示該菌并不會(huì)在人與人之間傳播。強(qiáng)調(diào)與畜牧部門積極配合處理病死豬及不食用病死豬肉而避免人感染豬鏈球菌非常重要，也是控制該菌所致疫情暴發(fā)的重要環(huán)節(jié)。

本病例起病較急驟，以發(fā)熱起病，迅速出現(xiàn)休克，血壓低于90/60 mmHg，全身可見皮膚瘀斑等臨床癥狀和各項(xiàng)檢查和血培養(yǎng)提示豬鏈球菌2型，符合中華人民共和國衛(wèi)生部印發(fā)《人感染豬鏈球菌病診療方案》[7]休克型臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在全身感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降，成人收縮壓低于90 mmHg，伴有下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：①腎功能不全；②凝血功能障礙，或彌散性血管內(nèi)凝血；③肝功能不全；④急性呼吸窘迫綜合征；⑤全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，或眼結(jié)膜充血；⑥軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽等。本例患者感染豬鏈球菌中毒性休克綜合征型診斷成立；而其迅速發(fā)生MODS則是中毒休克綜合征型的重要特征[8-9]；根據(jù)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，患者存在肝臟、心血管、凝血、腎臟多系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過臨床積極救治患者得以生存，本次治療經(jīng)驗(yàn)值得臨床借鑒。

對于該病治療，根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選擇正確的抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、足量廣譜抗菌藥物使用。按診療方案首選青霉素或頭孢曲松靜脈滴注[7]。本例患者分離的豬鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素、克林霉素耐藥，對青霉素、氟喹諾酮類和頭孢菌素類抗生素均敏感，與既往病例報(bào)道一致[11]；本例患者屬于重癥感染，同時(shí)鑒于該病較高的死亡率，根據(jù)藥敏結(jié)果及抗生素使用指導(dǎo)原則，選擇青霉素聯(lián)合頭孢曲松抗感染治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，感染指標(biāo)逐漸下降，復(fù)查血培養(yǎng)無細(xì)菌生長，抗菌治療有效?；颊叽嬖谘“逑陆?，考慮細(xì)菌毒素抑制骨髓造血功能所致，對癥給予升血小板治療；該患者凝血功能障礙，表現(xiàn)為活化部分凝血酶原時(shí)間明顯延長，提示內(nèi)源性凝血障礙，從而導(dǎo)致了患者咯血及皮下瘀斑，與細(xì)菌毒素?fù)p害血管內(nèi)膜有關(guān)，我們給予了積極輸血漿及使用止血藥物治療減少進(jìn)一步大出血風(fēng)險(xiǎn)；另外，在診治中使用了甲潑尼龍抑制炎癥反應(yīng)，雖然無太多的研究報(bào)道糖皮質(zhì)激素類藥物在改善患者預(yù)后方面所起作用，但有研究顯示通過糖皮質(zhì)激素使用能夠明顯改善患者炎癥反應(yīng)程度，且所報(bào)道病例病死率明顯降低[12]，但早期使用糖皮質(zhì)激素及其與休克型豬鏈球菌感染病死率相關(guān)性需進(jìn)一步研究。

通過本病例診治，需注意以下幾點(diǎn)：①重慶地區(qū)為中國養(yǎng)豬重要基地，而我區(qū)為重慶西部地區(qū)養(yǎng)豬重地，當(dāng)出現(xiàn)豬瘟?xí)r需正確處理病豬，更不能食用，即使無明顯傷口接觸病豬，食用病死豬肉也可能導(dǎo)致豬鏈球菌感染；②在豬瘟流行季節(jié)，當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、皮膚出血、休克、多臟器損害時(shí)，需考慮到休克型豬鏈球菌2型感染，盡快行病原菌檢查明確病原，為治療贏得時(shí)間，盡可能降低病死率；③采取積極的抗菌治療結(jié)合綜合支持治療對于休克型豬鏈球菌2型感染患者預(yù)后及降低病死率至關(guān)重要，而常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素值得研究。