干燥奈瑟菌引起的心內(nèi)膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭 建， 吳文娟

干燥奈瑟菌（Neisseria sicca）是一種生長(zhǎng)緩慢的革蘭陰性雙球菌，為上呼吸道正常菌群。干燥奈瑟菌引起的感染性心內(nèi)膜炎比較罕見(jiàn)，偶有報(bào)道也可引起腹膜炎、腦膜炎、肺炎和結(jié)膜炎等[1]。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索干燥奈瑟菌心內(nèi)膜炎感染相關(guān)病例進(jìn)行回顧性分析。本研究報(bào)道1例干燥奈瑟菌感染引起的感染性心內(nèi)膜炎病例的診斷與治療過(guò)程，為臨床診治罕見(jiàn)微生物引起的感染性心內(nèi)膜炎提供幫助。

1 臨床資料

患者男，56歲。因“反復(fù)發(fā)熱22 d”入院?；颊呷朐呵?2 d因發(fā)熱到外院就診，查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.4×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）16.3 mg/L，使用克林霉素治療一周，效果不佳，仍有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0×109/L，CRP 93.0 mg/L。入院前13 d停用克林霉素，調(diào)整為頭孢噻肟聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療10余天，患者仍有發(fā)熱，最高體溫39.0℃，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×109/L，CRP 89.0 mg/L，降鈣素原0.481 μg/L，遂收住院進(jìn)一步治療。患者既往體檢，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)高血壓、糖尿病、腦梗死等慢性病史。入院查體：體溫39.0℃，心率70次/min，血壓125/78 mmHg。神清，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音。輔助檢查中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示：先天性主動(dòng)脈瓣二葉化畸形伴鈣化，瓣葉上見(jiàn)1.0 cm×0.5 cm的贅生物，見(jiàn)圖1。主動(dòng)脈跨瓣壓差（平均壓差79 mmHg），竇和升主動(dòng)脈增寬，左心房擴(kuò)大，左心室收縮功能正常。上腹部CT顯示左腎結(jié)石和多發(fā)性肝囊腫。胸部CT提示右肺有小纖維灶，心影增強(qiáng)，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣鈣化。

入院后，采集雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)送檢。培養(yǎng)22 h后，血培養(yǎng)需氧瓶報(bào)陽(yáng)，革蘭染色查見(jiàn)革蘭陰性雙球菌。使用VITEK-2 Compact儀器鑒定為干燥奈瑟菌，鑒定率為96%。布魯克基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）鑒定結(jié)果也為干燥奈瑟菌，得分為2.156。對(duì)單菌落進(jìn)行16S rRNA擴(kuò)增后測(cè)序，測(cè)序獲得的序列與GenBank數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果與干燥奈瑟菌ATCC 29256 16S rRNA一致性為99%，鑒定為干燥奈瑟菌。2 d后再次送檢血培養(yǎng)，先后有2瓶需氧瓶報(bào)陽(yáng)，經(jīng)鑒定均為干燥奈瑟菌。參考CLSI要求使用肉湯微量稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑林、氨芐西林-舒巴坦、氨芐西林、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星均為敏感，克林霉素、紅霉素和復(fù)方磺胺甲唑均為耐藥。

入院后采用靜脈注射頭孢哌酮-舒巴坦和莫西沙星的方案對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥治療。后經(jīng)檢查診斷為干燥奈瑟菌引起的感染性心內(nèi)膜炎，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[2-6]及本案例藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為使用頭孢曲松進(jìn)行治療。患者病情穩(wěn)定，無(wú)心力衰竭等臨床癥狀，臨床癥狀改善，炎癥標(biāo)志物好轉(zhuǎn)。治療后第1周、3周和4周分別復(fù)測(cè)血培養(yǎng)均為陰性，體溫正常。治療6周后，行“Bentall”心臟手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)淺黃色心包積液，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣畸形鈣化，左、右冠狀動(dòng)脈瓣葉間開(kāi)口穿孔，瓣環(huán)受損，小葉和瓣環(huán)上有1 cm×0.5 cm大小的贅生物，少量膿性分泌物，瓣環(huán)上方有約1 cm×2 cm大小的包膜瓣，在升主動(dòng)脈開(kāi)口。術(shù)中，心臟瓣膜贅生物送檢，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。對(duì)部分組織進(jìn)行了細(xì)菌16S rRNA基因擴(kuò)增，無(wú)明顯擴(kuò)增條帶。贅生物的組織學(xué)檢查使用常規(guī)蘇木精和伊紅染色，提示贅生物中有散在的巨噬細(xì)胞和少量的中性粒細(xì)胞。門診隨訪3個(gè)月，患者無(wú)發(fā)熱。

2 文獻(xiàn)回顧

通過(guò)關(guān)鍵詞“干燥奈瑟菌（Neisseria sicca）”和“心內(nèi)膜炎（endocarditis）”在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和美國(guó)國(guó)家生物技術(shù)信息中心（NCBI）數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，選擇已報(bào)道的明確診斷為干燥奈瑟菌引起心內(nèi)膜炎感染病例進(jìn)行回顧性分析。對(duì)文獻(xiàn)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，靜脈藥癮者、HIV感染、霍奇金病、腎功能衰竭等基礎(chǔ)疾病，是導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的重要風(fēng)險(xiǎn)[2-6]。同時(shí)，長(zhǎng)期吸煙史、癲癇等精神疾病，也是導(dǎo)致口腔正常菌群引起感染的因素[7-8]。多種細(xì)菌同時(shí)感染的情況也有發(fā)生，混合感染的快速培養(yǎng)及鑒定輔助診斷感染性心內(nèi)膜炎，需要同時(shí)臨床結(jié)合心臟超聲檢查對(duì)贅生物進(jìn)行識(shí)別[2，4，7]。干燥奈瑟菌感染性心內(nèi)膜炎的臨床治療見(jiàn)表1。

表1 干燥奈瑟菌感染性心內(nèi)膜炎病例的文獻(xiàn)回顧分析Table 1 Literature review of infective endocarditis caused by Neisseria sicca

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎是一種嚴(yán)重威脅患者生命的疾病，單用抗菌藥物治療往往療效不佳，即使在早期進(jìn)行手術(shù)治療，死亡率仍超過(guò)20%[5]。干燥奈瑟菌是一種已知的共生細(xì)菌，很少引起心內(nèi)膜炎和菌血癥。干燥奈瑟菌感染病例比較罕見(jiàn)，不及時(shí)治療或不合理用藥可導(dǎo)致患者死亡[7]。

感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的臨床特征包括發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、雜音、瘀點(diǎn)，甚至血尿[8]。干燥奈瑟菌引起的心內(nèi)膜炎與長(zhǎng)期發(fā)熱、肺炎、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈真菌性動(dòng)脈瘤、肝膿腫等播散性疾病有關(guān)。目前，干燥奈瑟菌引起感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)因素尚不明確。干燥奈瑟菌不應(yīng)輕易被視為血液培養(yǎng)的污染菌，而應(yīng)被列入引起感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎或菌血癥的病原譜。干燥奈瑟菌作為感染性心內(nèi)膜炎的病原菌較為罕見(jiàn)，臨床可以通過(guò)超聲心動(dòng)圖和血液培養(yǎng)等常規(guī)技術(shù)進(jìn)行診斷[9-17]。規(guī)范按血培養(yǎng)采集，有利于早期發(fā)現(xiàn)并培養(yǎng)出引起感染性心內(nèi)膜炎的致病菌。在本病例中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖清楚地顯示先天性主動(dòng)脈瓣二葉化畸形伴鈣化，瓣葉上見(jiàn)贅生物，入院時(shí)規(guī)范采集的血標(biāo)本，經(jīng)20 h左右的血培養(yǎng)，涂片查見(jiàn)革蘭陰性的雙球菌。利用質(zhì)譜快速鑒定，并進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，可幫助臨床合理使用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范治療。

感染性心內(nèi)膜炎的診斷治療，臨床應(yīng)參考感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防和治療指南推薦的用藥和療程進(jìn)行規(guī)范治療。由革蘭陰性菌引起的感染性心內(nèi)膜炎非常罕見(jiàn)。大多數(shù)革蘭陰性桿菌[包括HACEK菌群（嗜血桿菌屬、放線桿菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬、金氏菌屬）]對(duì)氨芐西林敏感，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星也為首選推薦藥物。對(duì)于腸桿菌科細(xì)菌，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果從第三代和第四代頭孢菌素、碳青霉烯類和喹諾酮類藥物中選擇抗菌藥物，并給予大約6周的規(guī)范治療[18]。對(duì)于干燥奈瑟菌引起的心內(nèi)膜炎，目前還沒(méi)有較好的目標(biāo)治療方案。已報(bào)道的文獻(xiàn)中常選擇的抗菌藥物包括氨芐西林、慶大霉素、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。對(duì)分離的干燥奈瑟菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，選用相對(duì)敏感的藥物進(jìn)行治療，是干燥奈瑟菌心內(nèi)膜炎規(guī)范治療的推薦方案。

本案例表明，微生物實(shí)驗(yàn)室非生化鑒定方法MALDI-TOF MS在快速鑒定罕見(jiàn)病原體方面的優(yōu)勢(shì)非常明顯。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室分離的少見(jiàn)病原體，通常還需要分子診斷技術(shù)，如細(xì)菌16S rRNA測(cè)序進(jìn)行確認(rèn)，以免因?yàn)橘|(zhì)譜庫(kù)或者生化反應(yīng)鑒定儀器菌株庫(kù)的限制導(dǎo)致的菌株鑒定錯(cuò)誤。隨著質(zhì)譜菌株庫(kù)的不斷升級(jí)，利用質(zhì)譜技術(shù)在分子測(cè)序檢測(cè)有限的實(shí)驗(yàn)室中將大大提升其綜合檢測(cè)和臨床診斷能力。