自制棉紗引流在經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用

王學(xué)永

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，廣西 南寧 530001)

0 引言

神經(jīng)外科重癥患者病情較重，且存在一定的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。氣管插管機(jī)械通氣是幫助重癥患者替代及改變自主呼吸的方式，但同時(shí)會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。神經(jīng)重癥患者留置經(jīng)口氣管插管常因侵入性操作、患者存在合并癥或免疫力低等因素的影響，容易導(dǎo)致口腔分泌物增多，細(xì)菌繁殖力增強(qiáng)，繼而引起口腔疾病，亦可導(dǎo)致支氣管炎、肺炎的發(fā)生[2]。相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且降低患者對(duì)治療效果的滿意度，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。大量調(diào)查及研究顯示，在機(jī)械通氣期間積極實(shí)施積極、有效、科學(xué)的臨床護(hù)理措施可大幅降低高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后[3]。相關(guān)研究表明，經(jīng)口腔氣管插管容易讓牙斑菌及粘附在呼吸道上的病原菌誤吸入下呼吸道，從而引發(fā)VAP。因此，對(duì)于此類患者做好口腔護(hù)理十分關(guān)鍵。因采用機(jī)械通氣的患者多為體弱的老年患者，常規(guī)的諸如吸痰管、抽吸刷等容易因機(jī)械刺激造成口腔黏膜損傷，且操作難度大，易誤傷，且舒適度低。為提高機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的有效性及舒適度，本研究自制棉紗持續(xù)引流裝置，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究所選的80病例為神經(jīng)外科2021年1月至2021至12月收治的重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)；②均為重癥患者；③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)號(hào)審核報(bào)告批準(zhǔn)，均簽署知情同意書；④所有患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重口腔疾??；②無法安置引流裝置；③Ⅲ度濃痰者；④配合度差者；⑤臨床資料不完整。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為為對(duì)照組及觀察組，各40例。

對(duì)照組中男21例，女19例。年齡26~65歲，平均(40.12±2.02)歲。其中顱腦外傷患者10例，后顱窩腫瘤患者30例。觀察組中男22例，女18例。年齡27~64歲，平均(41.03±2.11)歲。其中顱腦外傷患者9例，后顱窩腫瘤患者31例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組應(yīng)給予常規(guī)護(hù)理

具體做法如下：①早期強(qiáng)化口腔護(hù)理。研究[4]發(fā)現(xiàn)，利用好的口腔護(hù)理用具，可使口腔護(hù)理效果提高4.4倍。抬高患者床頭30°-60°，充分吸痰，氣囊壓力維持在25-30cm H2O水平。記錄氣管插管至門齒的刻度，根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，使用抽吸式牙刷[5]進(jìn)行口腔擦拭+沖洗+吸引的方法[6]，順序依次為外側(cè)面(豎刷)-內(nèi)側(cè)面(豎刷)-咬合面(橫刷)頰部(由內(nèi)向外輕刷)舌面(由內(nèi)向外輕刷)。氣管插管或者拔管后，追加一次口腔護(hù)理。

②呼吸道護(hù)理。氣道的主動(dòng)加濕、加熱裝置，每周都必須定時(shí)更換。過濾器、呼吸機(jī)管路過濾器水、及經(jīng)消毒合格的濕化罐至少每周清潔1次以上。每天應(yīng)定期消毒更換一次濕化罐水，及時(shí)徹底消毒及清除在呼吸機(jī)管路集水瓶罐腔中長(zhǎng)期積聚著的大量的冷凝水。所有操作嚴(yán)格要按照無菌操作，減少操作性感染[7]。

③氣囊管護(hù)理。氣囊長(zhǎng)時(shí)間使用容易導(dǎo)致人體上呼吸道分泌物滯留在氣囊上而蓄積，容易滋生細(xì)菌。因此，必須每間隔6h放松氣囊1次。注意，放松氣囊前還需先進(jìn)行一次充分有效的吸痰。在患者口腔護(hù)理前后、吸痰前后及嗆咳后應(yīng)追加檢測(cè)，避免壓力不夠?qū)е聦?dǎo)管移位，造成移位性感染。

④霧化劑增加。氣體的溫化、濕化是確保氣道黏膜纖毛正?；顒?dòng)的重要條件，機(jī)械通氣患者氣道功能本就受限，因此外界濕化氣道十分重要?？蓪⑺幬锶芤褐苯屿F化，使藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闃O其細(xì)小顆粒狀的霧化劑或藥物微粒，隨患者的吸氣循環(huán)過程逐漸進(jìn)入下呼吸道，達(dá)到治療目的。

⑤環(huán)境支持。因機(jī)械通氣患者體弱、抵抗力較差，較易受環(huán)境因素影響。因此，必須為患者提供良好的住院環(huán)境。病房必須保持舒適正常的房間溫濕度(20℃~22℃,55%~60%)。嚴(yán)格要求遵循手術(shù)室無菌常規(guī)操作，每日晨用含氯鹽水消毒或擦拭各病房物品、器械用具和室內(nèi)地面，定時(shí)取樣進(jìn)行室內(nèi)空氣細(xì)菌的培養(yǎng)。家屬探視時(shí)需佩戴口罩、帽子，穿隔離衣。全員規(guī)范手衛(wèi)生操作。

⑥功能鍛煉。對(duì)呼吸清醒的重癥患者需適時(shí)的進(jìn)行輔助呼吸及功能重建，如指導(dǎo)患者進(jìn)行膈肌輔助呼吸訓(xùn)練、肢體肌力鍛煉等，提高患者肺功能。

⑦心理干預(yù)。因采用呼吸機(jī)治療的患者多需要長(zhǎng)期臥床，病情較重，預(yù)后不佳，且家屬無法時(shí)刻陪伴。因此，容易產(chǎn)生不良心理。而這些負(fù)面情緒又會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步降低抵抗力，影響治療效果。因此，要給予人患者文心理關(guān)懷，耐心、細(xì)致的聽取其需求。多給予鼓勵(lì)、關(guān)愛，讓患者重新樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用自制棉紗持續(xù)引流裝置引流口腔分泌物

具體措施如下：成立自制棉紗持續(xù)引流裝置引流口腔分泌物護(hù)理小組，小組成員進(jìn)行自制棉紗持續(xù)引流裝置結(jié)構(gòu)、引流原理、放置的方法等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。自制棉紗持續(xù)引流裝置：將自制棉紗放入經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔低處，引流出口腔分泌物經(jīng)。棉紗與分泌物轉(zhuǎn)接器，分泌物經(jīng)棉紗引流出。流入口腔分泌物的儲(chǔ)存袋，轉(zhuǎn)換器設(shè)有引流裝置的固定器。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

兩組以一周為一個(gè)觀察周期，觀察兩組患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房后由小組成員對(duì)其建立個(gè)人資料收集檔案，收集兩組患者口腔吸痰頻次、口腔并發(fā)癥(潰瘍、紅腫、口臭等)發(fā)生率、口腔清潔度、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(VAP)及重癥監(jiān)護(hù)住院時(shí)間。①口腔吸痰頻次：留置經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者入住監(jiān)護(hù)24小時(shí)口腔吸痰次數(shù)。②口腔清潔度：根據(jù)《口腔護(hù)理評(píng)估表》[8]于護(hù)理前后對(duì)患者口腔清潔度進(jìn)行評(píng)分，分值越高，說明口腔清潔度越差。③口腔功能：采用改良的Beck口腔評(píng)分表[9]于護(hù)理前后評(píng)定口腔功能，包括口唇、口腔黏膜、牙齦、舌頭、牙齒及唾液狀況，5分：無；6-10分輕度；11-15分中度；16-20分重度。④并發(fā)癥：包括潰瘍(肉眼可見口腔有潰爛)、紅腫(牙齦有紅腫)、口臭(口腔有異味)。⑤VAP：參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[10]中VAP的標(biāo)準(zhǔn)，即入院前未發(fā)生感染，在行機(jī)械通氣后48h后或撤機(jī)、拔除氣管后48h內(nèi)，胸部X線圖像檢查顯示患者肺部表面可局部有一明顯的浸潤(rùn)性陰影的改變或在局部又出現(xiàn)另外一個(gè)或新的形成新的浸潤(rùn)性陰影，肺部可清楚聽聞到濕羅音。并應(yīng)同時(shí)注意必須要具備并有達(dá)到下列的三項(xiàng)條件者其中之一：白細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)在>10×109/L以下或血小板在<4.0×109/L及以上者；檢查空腹體溫應(yīng)在>37.5°C或以下；檢查后呼吸道粘膜應(yīng)有且無膿性分泌物出現(xiàn)；并且從其支氣管分泌物痰中應(yīng)也已分離和檢測(cè)分離出感染了病原菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組24h吸痰次數(shù)、VAP發(fā)生率及口腔并發(fā)癥比較

觀察組24h吸痰次數(shù)VAP發(fā)生率及口腔并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組24h吸痰次數(shù)、VAP發(fā)生率及口腔并發(fā)癥比較

2.2 兩組護(hù)理前后口腔清潔度及口腔功能比較

兩組護(hù)理前口腔清潔度及口腔功能評(píng)分無差異(P>0.05)，護(hù)理后兩組口腔清潔度、口腔功能評(píng)分低于護(hù)理前，而觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理前后口腔清潔度及口腔功能比較(±s，分)

表2 兩組護(hù)理前后口腔清潔度及口腔功能比較(±s，分)

組別 n口腔清潔度 口腔功能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 40 20.25±4.45 13.22±2.05 15.14±3.05 10.02±2.01觀察組 40 20.31±4.61 18.75±3.26 15.27±3.21 6.45±1.55 t 1.02 7.16 9.53 1.13 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組重癥住院時(shí)間比較

對(duì)照組重癥住院時(shí)間為(3.55±0.23)d，高于觀察組的(2.01±0.05)d(t=5.23，P<0.05)。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室是呼吸機(jī)使用頻率最高的科室[10]，神經(jīng)外科重癥患者免疫力低于常人，加之神經(jīng)功能障礙及留置經(jīng)口氣管插管，較多患者咳嗽反射差，口腔分泌物無法自行清除，需要用較多的負(fù)壓吸痰。有效按需的吸痰過程中由于護(hù)士吸痰技術(shù)的掌握及患者實(shí)際情況需要吸痰次數(shù)的增加，容易引起患者口腔粘膜的損傷。加之患者口腔自潔功能差，滋生細(xì)菌，容易誘發(fā)肺部感染。相關(guān)研究顯示[11-13]，口咽部細(xì)菌定植為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頻繁吸痰給患者增加的痛苦，也增加了護(hù)士的臨床工作量。因此，如何提高機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作者研究的重要課題，也是有限降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的關(guān)鍵。

本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用了自制棉紗引流裝置在經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者中，通過早期護(hù)理強(qiáng)化口腔健康護(hù)理、呼吸道感染護(hù)理、氣囊管護(hù)理、霧化增加氣道的濕化、進(jìn)行環(huán)境支持、呼吸功能重建，指導(dǎo)膈肌呼吸訓(xùn)練，肢體肌力鍛煉、嚴(yán)格在無菌和操作衛(wèi)生等多個(gè)方面進(jìn)行有效干預(yù)，減少導(dǎo)致呼吸機(jī)肺炎的誘因。在患者口腔低處，放置上了自制的醫(yī)用棉紗持續(xù)負(fù)壓式引流裝置，可以有效方便的引流患者口腔分泌物，減少吸痰次數(shù)，提高到了術(shù)后患者舒適度，減輕到了手術(shù)室口腔科護(hù)士工作量，提高到了患者工作效率。本研究中，觀察組口腔吸痰頻次，口腔并發(fā)癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率等均低于對(duì)照組(P<0.05)。且觀察組口腔清潔度及口腔功能評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示自制棉紗引流裝置還能提高患者口腔功能及清潔度。觀察組重癥住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，說明在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用自制棉紗引流裝置能夠有效縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

綜述所述，在神經(jīng)外科重癥患者采用經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療過程中，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用自制紗條引流裝置，能夠更有效減少吸痰次數(shù)，提高舒適度，從而改善患者口腔功能及潔凈度，減少口腔并發(fā)癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，還能縮短住院時(shí)間，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用。