手術(shù)治療慢傳輸型便秘的回顧和思考

陳龍，高峰

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

便秘(Constipation)不僅僅是一種良性疾病癥候群，也是臨床上非常常見的消化道癥狀之一，慢性便秘(Chronic Constipation，CC)的發(fā)生率約為3%，男女比例約為1：3[1-2]，60歲以上的高齡患者占據(jù)65%以上，而且發(fā)病率的文化程度也有明顯差異，低學(xué)歷人群居多，可是，近年來，高學(xué)歷人群也與日俱增，并且發(fā)病率隨年齡的增長而有逐年增高的趨勢。隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，工作的壓力，生活節(jié)奏的變快，便秘患者越來越多，而因為便秘引起的心理壓力也與之俱增，因為便秘帶來的的生活和工作的巨大影響，嚴(yán)重困擾著百姓生活，很多患者不加重視，導(dǎo)致便秘癥狀加重，濫用大量瀉藥，最終形成惡性循環(huán)，其中大部分患者屬于慢傳輸便秘，慢傳輸便秘屬于原發(fā)性功能性便秘的一種類型，是相對于器質(zhì)性便秘而言，對于慢傳輸便秘的治療主要包括非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療兩大類[3]，非手術(shù)治療包含患者自身的調(diào)整，比如加強體育運動鍛煉，增加富含纖維素的飲食調(diào)整，養(yǎng)成良好的排便生活習(xí)慣等，還有對一些患者使用心理疏導(dǎo)治療，選擇性給予一些因為精神心理因素引起的便秘患者人為給與精神療法治療干預(yù)等，臨床上最為常見主要還是以瀉劑為主的藥物治療。最后則是手術(shù)治療[4]，當(dāng)然，對于手術(shù)治療，前提一定是在內(nèi)科保守治療無效的情況下，最終選取的一種治療方式，當(dāng)然也是效果肯定的一種治療方法。但是慢傳輸便秘的手術(shù)治療是有創(chuàng)治療，有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，結(jié)合查閱文獻(xiàn)和自身體會，對于近些年手術(shù)治療慢傳輸便秘的寶貴經(jīng)驗是肯定的。毫無疑問，無論近期療效還是遠(yuǎn)期療效，筆者擬對手術(shù)治療慢傳輸便秘過去幾十年的歷程經(jīng)驗進(jìn)行回顧和探討，以期給與臨床參考。

1 手術(shù)類型

Arbuhnot于1908年首次提出“開腹結(jié)腸切除術(shù)”治療便秘[4-7]，這種手術(shù)方法剛開始還是有爭議的，因為便秘手術(shù)而做結(jié)腸切除手術(shù)，很多醫(yī)師和患者都不能接受，認(rèn)為創(chuàng)傷過大，與單純“便秘”癥狀相比，確實劃不來，再選擇幾個飽受便秘痛苦而強烈意愿手術(shù)的患者行手術(shù)治療后，手術(shù)后的療效相比之前便秘癥狀，患者不論從滿意度方面，還是生活質(zhì)量方面，都明顯得到了提高，故此手術(shù)方法在20世紀(jì)80年代后逐漸被臨床外科醫(yī)生和患者所接受，經(jīng)過時代的推移，現(xiàn)具體手術(shù)方式也發(fā)生了巨大的變化。當(dāng)代國內(nèi)外臨床手術(shù)治療慢傳輸便秘一般分為兩大類，一類即是開腹手術(shù)，還有一種就是微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)，手助腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)人體自然腔道手術(shù)(NOTES)，機器人手術(shù)等，一般來說，所有能開腹的手術(shù)，相應(yīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)均可以順利完成，這與醫(yī)師操作熟練程度和微創(chuàng)手術(shù)技巧有關(guān)。下面我們以開腹手術(shù)為例，探討一下慢傳輸便秘的手術(shù)治療。慢傳輸便秘對于臨床診斷明確，非手術(shù)保守治療無效的患者，明確沒有手術(shù)禁忌證的前提下，患者也無重大精神情緒方面的因素，最終只能依靠手術(shù)治療此類病癥，手術(shù)治療方案大體有以下幾種：

1.1 結(jié)腸全切除術(shù)(Total Colectomy，TAC或TC)

第一類：結(jié)腸全切除術(shù)聯(lián)合回直腸吻合術(shù)(IRA)[8-10]，此種手術(shù)隸屬于經(jīng)典手術(shù)，國外開展病例較多，近年來國內(nèi)也開展了不少，文獻(xiàn)報道也較多。此類手術(shù)對于便秘的治療效果是肯定的，全結(jié)腸切除后，結(jié)腸慢傳輸?shù)哪c段沒有了，便秘復(fù)發(fā)率很低，但是術(shù)后副作用也確實存在，因為手術(shù)切除了回盲瓣[11]組織，近些年來，回盲部對于維生素和水分等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收作用是值得肯定的，回盲部也具有重要的消化生理功能，對于生理重吸收膽鹽和B族維生素有重要作用，人體失去回盲瓣后術(shù)后大部分患者出現(xiàn)頑固性腹瀉，肛門失禁無法控制大便等并發(fā)癥，而且發(fā)生率不低，患者的生活質(zhì)量下降，對于手術(shù)的滿意度也不高，另外還有盆腔感染，吻合口瘺，術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的報道。

第二類：結(jié)腸直腸全切除術(shù)聯(lián)合回腸儲袋肛管吻合術(shù)(IPAA)，2012年練磊報道后[12]，也有少數(shù)學(xué)者報道過，但該手術(shù)手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥也較多，術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹脹癥狀明顯，術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)生幾率也較高，二次手術(shù)率高達(dá)10%，手術(shù)后安全性評價不高，故該術(shù)式也不推薦[13]。

第三類：結(jié)腸全切除術(shù)回直腸套疊吻合術(shù)，該術(shù)式臨床病例有限，報道病例是單中心臨床中心，病例數(shù)量也有限，手術(shù)復(fù)雜，故臨床效果還需要進(jìn)一步驗證。

1.2 結(jié)腸次全切除術(shù)(Subtotal Colectomy，SC)

與結(jié)腸全切除術(shù)相比，手術(shù)中保留了回盲瓣和直乙交界，限制了小腸內(nèi)大便快速進(jìn)入直腸，對排便有緩沖作用，避免了頑固性腹瀉的發(fā)生，另外，也保存了這些腸管吸收水，電解質(zhì)，維生素等的生理功能，能夠?qū)τ诨颊郀I養(yǎng)狀況得到改善。但需要強調(diào)的是，手術(shù)當(dāng)中保留的是回盲瓣功能，不能拘泥于腸管長度，升結(jié)腸保留過長，術(shù)后會出現(xiàn)升結(jié)腸淤積，過短會影響回盲瓣功能，但對于具體保留腸管長度的要求，沒有明確的指南和標(biāo)準(zhǔn)，各個中心依靠臨床經(jīng)驗和術(shù)中臨床決定，故還需要多中心多樣本進(jìn)行比較統(tǒng)計分析。臨床常見手術(shù)方式如下：

第一類：結(jié)腸次全切除術(shù)聯(lián)合升直腸吻合術(shù)，包括升結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)即改良Duhamel術(shù)，也就是“金陵術(shù)”，這種手術(shù)最早是我國南京軍區(qū)總醫(yī)院改良推廣的手術(shù)，也是臨床病例最多的術(shù)式，相較而言手術(shù)難度大，風(fēng)險高，便秘療效確切，但是并發(fā)癥也較多。

第二類：結(jié)腸次全切除術(shù)聯(lián)合盲直腸吻合術(shù)(CRA)，常見的包括以下兩種手術(shù)方式：

(1)順蠕動(SCICRA)方式，手術(shù)相對復(fù)雜，但符合生理特征，但有因為盲腸旋轉(zhuǎn)過度，有腸系膜血管扭轉(zhuǎn)發(fā)生的可能性，患者術(shù)后會有慢性或者急性腹痛癥狀，部分患者術(shù)后滿意度不高，這與患者個人體質(zhì)差異有一定的關(guān)系。

(2)逆蠕動(SCACRA)方式，手術(shù)相對方便，但有術(shù)后盲腸病理性擴張，引起腸內(nèi)容物排空障礙的可能性，術(shù)后患者可能會有腹脹腹痛等并發(fā)癥。

另外，值得推崇的是，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院高峰教授團隊近些年來臨床經(jīng)驗驗證[19-20]，行結(jié)腸次全切除、90度旋轉(zhuǎn)盲直端側(cè)吻合的基礎(chǔ)上，對保留的直腸進(jìn)行功能性懸吊，以期在治療慢傳輸便秘的同時可以糾正合并的出口梗阻性便秘的病理改變，這對慢傳輸便秘尤其合并出口梗阻性便秘患者可以起到事半功倍的作用，手術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)影響腸道血供，發(fā)生盲腸擴張等并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到提高臨床療效、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等目的，術(shù)后患者滿意度也較高。尤其適合我國人種，臨床比較適用，達(dá)到了更優(yōu)的手術(shù)效果。

第三類：結(jié)腸次全切除術(shù)聯(lián)合回乙吻合術(shù)(Ileo Sigmoidostomy，ISA)，術(shù)中保留了直乙交界的“第二括約肌”功能和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的吸收功能，也能有效防止術(shù)后頑固性腹瀉，提高患者控便和肛門功能。

1.3 結(jié)腸部分切除術(shù)

1991年Wexner提出[14-18]，對于某一段功能差的腸管切除，選擇性切除腸管手術(shù)，手術(shù)相比上述手術(shù)簡便安全，但是遠(yuǎn)期臨床效果不佳，遠(yuǎn)期便秘復(fù)發(fā)率較高，二次手術(shù)率較高，現(xiàn)在臨床已經(jīng)很少使用此術(shù)式。

1.4 結(jié)腸曠置術(shù)

手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但曠置術(shù)后有結(jié)腸返流，曠置結(jié)腸盲袢綜合征的發(fā)生，患者會有嚴(yán)重腹痛，腹脹癥狀，影響手術(shù)療效，臨床病例少，僅適合急診特殊醫(yī)療情況和老年體弱患者。

1.5 腸道造口術(shù)

包括回腸造口，結(jié)腸或者盲腸造口術(shù)等，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差，一般急診特殊情況或者因為二次手術(shù)補救情況下可以選用此術(shù)式。

1.6 順行結(jié)腸灌洗術(shù)

1990年Meurette等首次報道，一般常選用闌尾造口或者盲腸造口做順行結(jié)腸灌腸術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥多，再手術(shù)率高，國內(nèi)該術(shù)式臨床應(yīng)用較少，也不推薦。

1.7 乙狀結(jié)腸切除術(shù)

早期治療便秘的一種手術(shù)方式，但是遠(yuǎn)期效果差，便秘復(fù)發(fā)率高，已經(jīng)棄用。

1.8 微創(chuàng)手術(shù)

包括腹腔鏡手術(shù)，手助腹腔鏡手術(shù)，NOTES手術(shù)，機器人手術(shù)等，自從1991年美國Jacobs等進(jìn)行首例“腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)”以來，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，在取得相同或者更好療效的同時，以快速康復(fù)而廣受醫(yī)生和患者忠愛，尤其加速康復(fù)外科(ERAS或FTS)的發(fā)展，相比開腹手術(shù)，患者具有住院時間短，微創(chuàng)美容等效果明顯的優(yōu)點。

2 討論

我們知道，慢傳輸便秘是臨床上常見的良性疾病之一，其隱秘困擾著百姓生活，慢傳輸便秘患者們也是一個龐大的人群，臨床診治仍然缺乏精準(zhǔn)措施。2016年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會在便秘評估與管理臨床實踐指南一文中認(rèn)為便秘的發(fā)病機制有內(nèi)因和外因共同導(dǎo)致，研究已經(jīng)從器官和臟器宏觀組織轉(zhuǎn)入基因和分子水平，基礎(chǔ)研究也已取得很大進(jìn)步，認(rèn)為慢傳輸便秘的發(fā)生與腸道內(nèi)分泌紊亂和腸道神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，頑固性便秘也包含慢傳輸便秘，慢傳輸便秘的確切病因和發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)在很多文獻(xiàn)描述發(fā)病原因，都只是可能性。治療原則應(yīng)該在明確診斷便秘類型情況下，無器質(zhì)性病變，先保守治療，保守治療無效，當(dāng)然也有長期藥物治療可造成結(jié)腸黑變病等加重便秘的情況，如患者飽受折磨，排除嚴(yán)重精神疾患情況下可以考慮手術(shù)治療。對于便秘的類型診斷，一定是排除正常傳輸型便秘和出口梗阻型便秘類型的基礎(chǔ)上，診斷明確，選擇最優(yōu)的手術(shù)方式，降低患者最大的風(fēng)險和并發(fā)癥，以確?；颊呱踩?，恢復(fù)正常的排便功能和提高患者生活質(zhì)量為根本目標(biāo)。在明確診斷慢傳輸便秘的前提下，手術(shù)治療慢傳輸便秘療效確切，但是到目前為止，臨床上尚沒有手術(shù)治療慢傳輸便秘的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除腸管的具體長短，吻合方式也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只是各家臨床經(jīng)驗而操作治療。對于手術(shù)治療，建議術(shù)前最好加做胃和小腸傳輸功能試驗，防止術(shù)后便秘癥狀不緩解，確診慢傳輸便秘?zé)o誤后，值得推薦的術(shù)式是結(jié)腸次全切除，尤其是高峰教授團隊在結(jié)腸次全切除術(shù)結(jié)合90° 轉(zhuǎn)位盲直端側(cè)吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，對保留的直腸進(jìn)行適度的游離，再進(jìn)行功能性懸吊。彌補了其他術(shù)式的缺點，優(yōu)化了手術(shù)方案，療效確切，前瞻性臨床應(yīng)用價值巨大，前景好，值得推廣。當(dāng)然，結(jié)腸全切除術(shù)聯(lián)合回直腸吻合術(shù)(IRA)手術(shù)方式[21]，療效是值得肯定的，但是術(shù)后頑固性腹瀉和肛門失禁等并發(fā)癥確實存在[22]，所以手術(shù)方式的選取，與患者一定要溝通明確，精準(zhǔn)選取。當(dāng)然，祖國醫(yī)學(xué)潛力巨大，中醫(yī)治療，中醫(yī)藥的調(diào)理，對降低手術(shù)并發(fā)癥，圍手術(shù)期提高手術(shù)療效具有良好的效果。

總之，慢傳輸便秘的治療，首先一定優(yōu)選擇非手術(shù)保守治療，手術(shù)治療包括微創(chuàng)手術(shù)一定要慎重，因為手術(shù)治療畢竟是有創(chuàng)治療。相信，以后治療慢傳輸便秘一定是多學(xué)科聯(lián)合治療模式，包括中醫(yī)科，精神心理科，外科，內(nèi)科，各科聯(lián)合治療后一定能起到事半功倍的效果。在確診無誤的情況下，排除精神方面的問題，施行外科手術(shù)治療慢傳輸便秘不光需要在建立多學(xué)科診療模式下，除了需要扎實熟練的外科手術(shù)技巧外，還應(yīng)該具備較強的中醫(yī)臨床能力，術(shù)后通過辨證論治，調(diào)整臟腑，中藥，針灸，推拿等多種方式協(xié)同的治療方式進(jìn)行調(diào)理患者。手術(shù)治療慢傳輸便秘，是能起到效果，但是，隨著時代的進(jìn)步，人民追求更高層次的生活質(zhì)量，對于手術(shù)后的療效要求，也提出了更高更合理的目標(biāo)，所以手術(shù)后，能夠配置專業(yè)的內(nèi)科精神心理科等醫(yī)生團隊，共同對慢傳輸便秘患者進(jìn)行精準(zhǔn)治療，以真正改善和提高患者生活質(zhì)量為目的，才是我們最終的希望和目標(biāo)。