膽管金屬支架末端至乳頭外2厘米1例臨床觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李建輝，齊靜，李常洲，郝欣(通信作者，花海洋，賈慧

(1.承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，河北 承德 067000)

0 引言

惡性膽道梗阻性疾病近年以來發(fā)病逐漸增高，其起病隱匿，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已進(jìn)展至晚期，無法行根治性手術(shù)，而十二指腸鏡下膽管支架置入術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、引流效果好而成為目前主要治療措施[1]。

膽道支架目前主要分為塑料支架和金屬支架兩種，塑料支架費(fèi)用較低，易于拆除及更換，但通暢時(shí)間短；金屬支架直徑大，增加了支架通暢時(shí)間，但支架置入后不易移除，且反流發(fā)生率高。目前針對惡性膽道疾病，臨床上以金屬支架應(yīng)用較多。我科經(jīng)ERCP治療膽道惡性疾病十余年，既往按照指南常規(guī)支架在十二指腸乳頭外留置0.5cm-1.0cm，此長度有利于再次插管，并且能夠避免十二指腸粘膜的損傷。但臨床觀察支架植入術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率高。我們知道膽道惡性疾病晚期患者預(yù)計(jì)生存期短，因金屬支架穩(wěn)固性好需再次ERCP操作者少，為此我們能否將預(yù)計(jì)生存期短的膽道惡性疾病患者在保證支架有效越過狹窄段的同時(shí)適當(dāng)延長支架于乳頭外留置長度以降低反流發(fā)生，以改善患者生存質(zhì)量。

介于上述考慮，我科收治的一例膽管癌患者，改變了傳統(tǒng)支架植入方式即乳頭外常規(guī)支架留置0.5cm-1.0cm，而是將膽道金屬支架的末端置于乳頭外2cm。術(shù)后臨床觀察發(fā)現(xiàn)此長度明顯降低了反流性膽管炎的發(fā)生率，取得了非常好的臨床效果?，F(xiàn)將此病例報(bào)道如下：

1 病例資料

患者男性，81歲，于2017-07-11主因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃20天”入住我科，既往冠心病、2型糖尿病病史。入院查體：T 35.5℃ P 62次/分 R 18次/分 BP 138/75mmHg，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺腹查體未見明顯異常體征。入院后完善腹部增強(qiáng)MRI考慮膽總管癌；查CA19-9 292.5U/L；肝功能示ALT 106U/L、AST 98U/L、ALP 498U/L、 GGT 393U/L、CHE 3141U/L、TBIL83.6μmol/l、DBIL35.7μmol/l。考慮患者診膽管癌導(dǎo)致梗阻性黃疸，于2017-07-13予患者行ERCP術(shù)，術(shù)中見膽總管中段明顯狹窄，予置入膽道塑料支架一枚，支架末端置于乳頭外1cm。術(shù)后患者黃疸消退，但出院后2個(gè)月內(nèi)兩次因腹痛、發(fā)熱再次住院，均診斷反流性膽管炎經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3個(gè)月患者再次出現(xiàn)黃疸，復(fù)查胰膽管造影，見膽總管中段再次狹窄，上段明顯增寬，最寬處直徑約1.2cm(見圖1(A))。遂將塑料膽管支架取出，更換為8cm×8mm金屬支架一枚，置入時(shí)使金屬支架末端露出于十二指腸乳頭外2cm(見圖1(B))。術(shù)后患者黃疸消退。術(shù)后多次隨訪，患者一般狀態(tài)好，無黃疸，未再發(fā)生急性腹痛及發(fā)熱等反流性膽管炎表現(xiàn)。2018年12月11日門診復(fù)查胃鏡十二指腸球部因腫瘤浸潤已導(dǎo)致外壓性狹窄變形(見圖2(C))，經(jīng)鼻內(nèi)鏡可通過，降部見乳頭處金屬支架位置好，引流通暢(見圖2(D))。2019年3月患者因腫瘤晚期衰竭狀態(tài)，臨床死亡。

圖1 ERCP見膽總管中段狹窄(A)、金屬支架置入術(shù)后(B)

圖2 術(shù)后14個(gè)月復(fù)查胃鏡見十二指腸外壓性狹窄(圖C)、金屬支架位置好(圖D)

2 討論

惡性膽道梗阻性疾病病死率高，其可以導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽道感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥，已成為威脅人類健康的重要疾病之一[2]。隨著內(nèi)鏡學(xué)的發(fā)展，ERCP技術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作相對簡便、重復(fù)性好、并發(fā)癥少、安全可靠、療效確切，已成為膽道梗阻性疾病的主要治療方法[3]。目前ERCP治療性膽管支架主要分為塑料支架和金屬支架兩種[4]，塑料支架置入后容易取出、價(jià)格相對便宜、便于更換，但是隨著支架置入時(shí)間的延長，支架阻塞率也隨之增高，有研究顯示許多內(nèi)鏡中心常規(guī)每3個(gè)月更換一次塑料支架[5]，這使得支架的應(yīng)用也在一定程度上受到限制。相對于塑料支架，金屬支架有著其自身諸多的優(yōu)勢而得到青睞。通常認(rèn)為金屬支架平均通暢時(shí)間可達(dá)10-12個(gè)月[6]，一項(xiàng)來自國外的臨床研究結(jié)果亦表明[10]：與塑料支架相比，金屬支架在保持更持久的通暢率和延長生存時(shí)間方面具有更明顯的優(yōu)勢，同時(shí)金屬支架的需再次干預(yù)率更低。但金屬支架因其管徑粗通暢性好，也增加了反流性膽管炎的發(fā)生機(jī)率。為此各種支架植入方式的探討或嘗試也是層出不窮。

本病例中患者膽道塑料支架置入術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)十二指腸液反流，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且塑料支架置入術(shù)后3個(gè)月就出現(xiàn)了支架梗阻。為得到更好的通暢效果，我們予以更換成金屬支架，為避免或降低患者出現(xiàn)膽道反流癥狀，ERCP操作時(shí)人為增加了支架在乳頭外的放置長度。我們知道過多的延長支架末端在乳頭外的長度可能會增加支架脫出、損傷十二指腸腸壁甚至十二指腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。為此我們在保證支架有效的越過狹窄段的同時(shí)適當(dāng)?shù)脑黾恿酥Ъ苡谌轭^外的長度，并避免上述風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。我們選取留置長度為2cm，并順腸腔走形。臨床結(jié)果證實(shí)，患者術(shù)后未出現(xiàn)支架移位、脫出以及損傷十二指腸腸壁等并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)明顯反流性膽管炎，患者因腫瘤逐漸進(jìn)展后期出現(xiàn)十二指腸腸腔狹窄變形，仍保持著良好的支架通暢效果。

從本病例臨床治療效果我們可以看出，適當(dāng)延長支架末端于乳頭外留置長度可明顯降低反流性膽管炎的發(fā)生，那么我控制在2cm左右時(shí)能避免支架損傷腸道以及支架移位或脫出等并發(fā)癥。對于類似患者日后我們能否在臨床上推廣，當(dāng)然這也需要更多的臨床病例去證實(shí)。