應(yīng)用PDCA循環(huán)提高臨床路徑管理率

劉榮慧，雷小燕，尹洪順通信作者)

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000)

0 引言

我國(guó)臨床路徑管理工作從2009年12月開(kāi)始到現(xiàn)在已經(jīng)有12年了，隨著臨床路徑管理工作的持續(xù)推進(jìn)和深入，國(guó)家對(duì)臨床路徑工作的管理和評(píng)價(jià)要求也日益精細(xì)化和科學(xué)化[1]。2016年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中明確了臨床路徑管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理工具。臨床路徑是指醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)方法，遵循疾病診療指南和循證醫(yī)學(xué)，制訂的有嚴(yán)格順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程[2]。臨床路徑管理是一種可以改善質(zhì)量的方法，它具有提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、提高衛(wèi)生資源的利用率、有效降低醫(yī)療成本、改善經(jīng)濟(jì)績(jī)效的顯著潛能[3]。到目前為止，我國(guó)已經(jīng)下發(fā)了1212個(gè)臨床路徑病種的診療標(biāo)準(zhǔn)，包含了30多個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)，基本覆蓋了常見(jiàn)疾病和多發(fā)疾病，基本滿(mǎn)足臨床診療需要[4]。

1 PDCA循環(huán)管理工具

PDCA循環(huán)是美國(guó)的質(zhì)量管理學(xué)家愛(ài)德華·戴明最早提出來(lái)的，所以又稱(chēng)其為戴明環(huán)。PDCA是一種循環(huán)式的品質(zhì)管理流程，對(duì)品質(zhì)工作按計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)與處理(A)四個(gè)階段來(lái)進(jìn)行活動(dòng)，以達(dá)成目標(biāo)值，使質(zhì)量能夠持續(xù)改善。PDCA循環(huán)管理是最近幾年應(yīng)用較為廣泛且應(yīng)用效果較佳的質(zhì)量管理模式[5]，現(xiàn)將之應(yīng)用于我院的臨床路徑管理。

1.1 計(jì)劃階段(P)

該階段主要是分析現(xiàn)狀、確定目標(biāo)、尋找原因和制定活動(dòng)計(jì)劃。

1.1.1 臨床路徑管理現(xiàn)狀和主要問(wèn)題

我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容包括了臨床路徑管理，臨床路徑是我國(guó)醫(yī)保制度改革的需要，可以給醫(yī)保新的支付方式提供有力支撐，加強(qiáng)醫(yī)療成本的核算、促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理、促進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)、貫徹實(shí)施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理理念與管理模式的創(chuàng)新[6]。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將臨床路徑納入《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》重點(diǎn)推進(jìn)，大力推行臨床路徑，到2017年年底，80%的二級(jí)醫(yī)院和所有的三級(jí)醫(yī)院都要實(shí)施臨床路徑管理工作，二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者和三級(jí)醫(yī)院50%的出院患者實(shí)施臨床路徑管理，讓患者清清楚楚的就醫(yī)。2017年我院只有4%的出院患者實(shí)施了臨床路徑管理，2018年也只有8%的出院患者實(shí)施了臨床路徑管理，離50%有非常大的差距。

1.1.2 確定目標(biāo)

鼓勵(lì)科室增加臨床路徑病種，制定新病種的臨床路徑文本和分支臨床路徑文本，提高出院患者臨床路徑管理率，力爭(zhēng)達(dá)到并維持在50%以上。

1.1.3 原因分析

醫(yī)院建立了由醫(yī)務(wù)部、病案統(tǒng)計(jì)室、信息中心、藥劑科、檢驗(yàn)科、臨床科室等多個(gè)部門(mén)組成的CQI小組，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、法、環(huán)四個(gè)方面分析醫(yī)院臨床路徑管理率低的原因。

(1)人

臨床路徑個(gè)案管理員沒(méi)有臨床路徑的管理經(jīng)驗(yàn)，并且覺(jué)得這項(xiàng)工作增加了自己的工作量，導(dǎo)致加大了工作開(kāi)展的難度；部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不足，覺(jué)得限制了他們醫(yī)療的決定權(quán)和自主權(quán)，認(rèn)為體現(xiàn)不了個(gè)體化的治療，還在無(wú)形之中增加了工作量，致使其參與的積極性不高，在一定程度上阻礙了臨床路徑的有效實(shí)施[7]；部分患者完全不了解臨床路徑工作，同時(shí)醫(yī)患溝通不到位，患者拒絕進(jìn)入臨床路徑管理；科室主任對(duì)臨床路徑管理的了解不深入，缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，管理不到位；醫(yī)療質(zhì)量管理人員對(duì)臨床路徑管理的經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)醫(yī)護(hù)人員在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題多數(shù)都無(wú)法給予正確的幫助和解答，對(duì)臨床路徑發(fā)展趨勢(shì)不清晰[8]，對(duì)臨床路徑的監(jiān)管松懈，管理人員缺乏。

(2)機(jī)

臨床路徑系統(tǒng)操作復(fù)雜、限制較多、功能不全面、軟件更改新增功能周期較長(zhǎng)也制約了臨床路徑的應(yīng)用與管理[9]。系統(tǒng)操作流程不夠優(yōu)化。系統(tǒng)的路徑監(jiān)控平臺(tái)沒(méi)有充分發(fā)揮其作用。系統(tǒng)缺乏新增路徑審核、修訂功能。

(3)法

我院缺乏有效的獎(jiǎng)懲措施，缺乏多部門(mén)的協(xié)作機(jī)制，缺乏健全的反饋機(jī)制，臨床路徑相關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行不到位，實(shí)施流程欠佳。

(4)環(huán)

我院是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，收治的疑難危重癥患者較多，且病情復(fù)雜，臨床路徑文本為簡(jiǎn)單的病種，無(wú)法按照路徑要求進(jìn)行診治。

據(jù)以上原因分析，找出臨床路徑管理率低的主要原因是缺乏有效的獎(jiǎng)懲措施、反饋機(jī)制不健全、缺乏多部門(mén)協(xié)作機(jī)制、建立的路徑文本少且病種簡(jiǎn)單、管理人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不足。

1.1.4 制定計(jì)劃

(1)健全臨床路徑相關(guān)制度。

(2)對(duì)實(shí)施路徑科室存在的問(wèn)題通過(guò)多途徑方式(通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)、反饋表等)進(jìn)行反饋。

(3)建立多部門(mén)協(xié)作機(jī)制，良好的團(tuán)隊(duì)合作是路徑成功實(shí)施的基本保證[10]，能保證臨床路徑實(shí)施流程的暢通。

(4)制定新病種的臨床路徑文本和分支臨床路徑文本。醫(yī)院收治的危重、疑難、病情復(fù)雜的患者較多，臨床路徑表單必須結(jié)合實(shí)際情況，與之相適應(yīng)才能更好地開(kāi)展。

(5)通過(guò)培訓(xùn)、宣講等方式提高科室對(duì)臨床路徑管理的認(rèn)識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。強(qiáng)調(diào)臨床路徑的作用，通過(guò)臨床路徑來(lái)規(guī)范診療行為，體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、成本、效益等的影響，臨床路徑的實(shí)施不是為了追求醫(yī)療成本的降低、工作效率和效益的提高而借助臨床路徑去制約醫(yī)生[8]。

1.2 執(zhí)行階段(D)

由醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)計(jì)劃的執(zhí)行及落實(shí)。

(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況修訂臨床路徑相關(guān)規(guī)章制度，并監(jiān)督、落實(shí)到位。制定以問(wèn)題為導(dǎo)向、多層面精細(xì)化臨床路徑管理工作方案，并在全院開(kāi)展實(shí)施[11]。

(2)結(jié)合日常工作需求及醫(yī)務(wù)人員的反饋意見(jiàn)，以書(shū)面形式向信息中心提出需求，督促信息中心優(yōu)化電子病歷管理系統(tǒng)和臨床路徑系統(tǒng)的操作流程及功能，盡力提供支持和保障；同時(shí)在操作上提出考慮臨床診療環(huán)節(jié)的特殊情況及需求[11]，使系統(tǒng)能夠更多更好的符合臨床工作需要，由信息中心負(fù)責(zé)落實(shí)。

(3)督促路徑實(shí)施科室對(duì)臨床路徑的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通過(guò)電話(huà)、微信、書(shū)面反饋等方式及時(shí)向科室反饋。

(4)制定《臨床路徑管理工作推進(jìn)方案》《臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)方案》，要求實(shí)施科室梳理現(xiàn)有臨床路徑文本，根據(jù)路徑變異、退出、平均住院日等情況對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行優(yōu)化；新增多發(fā)、常見(jiàn)病種的路徑文本，結(jié)合收治患者的概況新增分支路徑文本；鼓勵(lì)科室積極開(kāi)展日間手術(shù)，將日間手術(shù)病種按照臨床路徑進(jìn)行管理；優(yōu)化臨床路徑文本審核流程，藥劑科、醫(yī)技科室參與臨床路徑文本的優(yōu)化和制定。

(5)建立臨床路徑獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。為進(jìn)一步強(qiáng)化臨床路徑管理工作，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生積極性，拓展臨床路徑病種數(shù)，提高入徑率和完成率，醫(yī)院出臺(tái)了《臨床路徑管理獎(jiǎng)懲辦法》，根據(jù)科室臨床路徑指標(biāo)完成情況予以一定的績(jī)效刺激[12]。

(6)進(jìn)行臨床路徑的培訓(xùn)，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)，提高認(rèn)知，使醫(yī)務(wù)人員的參與意識(shí)增強(qiáng)；通過(guò)對(duì)臨床路徑系統(tǒng)、臨床路徑模板、臨床路徑變異和退出問(wèn)題處理等內(nèi)容的培訓(xùn)，臨床醫(yī)師在臨床路徑實(shí)施中的信心和能力得到了提升[13]。

1.3 檢查階段(C)

每月統(tǒng)計(jì)及公布各實(shí)施科室的臨床路徑管理率及標(biāo)準(zhǔn)，每季度通過(guò)《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》進(jìn)行公布反饋，加強(qiáng)科室對(duì)臨床路徑管理這項(xiàng)工作的重視。對(duì)于臨床路徑管理率不達(dá)標(biāo)且逐漸下降的科室，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室通過(guò)醫(yī)院OA給予科室負(fù)責(zé)人書(shū)面反饋，讓其科室采取措施以提高臨床路徑管理率。

1.4 處理改進(jìn)階段(A)

醫(yī)院根據(jù)實(shí)施情況每年修訂臨床路徑考核標(biāo)準(zhǔn)[14]，設(shè)立各實(shí)施科室的臨床路徑目標(biāo)值，與月質(zhì)控分掛鉤，每月公布各實(shí)施科室臨床路徑實(shí)施情況，并將臨床路徑指標(biāo)納入年終績(jī)效考核。

2 結(jié)果

將年度出院患者臨床路徑管理率作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，采集實(shí)施PDCA循環(huán)方法實(shí)施前(2018年)與實(shí)施后(2020年)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較(見(jiàn)表1)，通過(guò)PDCA循環(huán)固化了臨床路徑管理制度、獎(jiǎng)勵(lì)制度、監(jiān)測(cè)、反饋機(jī)制后2021年臨床路徑管理率達(dá)到了50%(見(jiàn)圖1)。

表1 2017-2021年臨床路徑管理率情況

圖1

3 討論

在醫(yī)院管理中經(jīng)常使用的質(zhì)量管理工具是PDCA循環(huán)，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法將問(wèn)題進(jìn)行全面分析，針對(duì)主要原因制定有效的措施，制定工作計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將成功的管理流程和措施標(biāo)準(zhǔn)化，并且固化下來(lái)。通過(guò)PDCA循環(huán)管理，目前醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理患者的比例已達(dá)到50%，入組完成率也逐年增加?？煽闯觯t(yī)務(wù)人員自覺(jué)開(kāi)展臨床路徑的意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理效果良好，醫(yī)院形成積極開(kāi)展臨床路徑的良好氛圍[12]。另外，信息化的路徑流程能有效推進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施，提高工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量[15]。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理，能夠優(yōu)化臨床路徑管理流程[12]，促進(jìn)臨床路徑的信息化水平的持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院內(nèi)形成積極開(kāi)展臨床路徑的氛圍，規(guī)范診療行為，能夠有效增加臨床路徑入徑率[12]、入徑完成率。醫(yī)院將繼續(xù)以PDCA原則不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不足[11]，建立科學(xué)的、健全的評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)臨床路徑管理的提升和發(fā)展[11]。