推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控管理筑牢運(yùn)營(yíng)管理根基

◎文/王 蓬 冷 靜

隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)入“深水區(qū)”，加上內(nèi)外部不確定因素疊加，使以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)。對(duì)公立醫(yī)院而言，肩負(fù)社會(huì)責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任的雙重負(fù)擔(dān)：一方面是對(duì)保障人民群眾生命健康的社會(huì)責(zé)任的堅(jiān)守；另一方面是作為非營(yíng)利性事業(yè)單位，既要正視收支規(guī)模不斷擴(kuò)大、醫(yī)教研防業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)加重的客觀實(shí)際，又要統(tǒng)籌資金、資產(chǎn)管理，提升人、財(cái)、物和技術(shù)等資源的配置效率。而外部環(huán)境經(jīng)濟(jì)壓力持續(xù)加大，更是對(duì)機(jī)構(gòu)的公共產(chǎn)品供給質(zhì)量提出了更高要求。據(jù)此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是在堅(jiān)持公益性方向不動(dòng)搖的前提下，加快補(bǔ)齊內(nèi)部控制管理短板和弱項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理下的質(zhì)量提升。2020年末，國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），進(jìn)一步明確了公立醫(yī)院內(nèi)部控制適用范圍及概念內(nèi)涵。將實(shí)踐和政策要求相結(jié)合，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身行業(yè)特殊性的客觀需要，更是妥善處理公立醫(yī)院公共產(chǎn)品屬性與外部經(jīng)濟(jì)壓力之間關(guān)系的必然要求。

一、公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境的變化

（一）公立醫(yī)院面臨后疫情時(shí)代帶來(lái)的內(nèi)部經(jīng)營(yíng)壓力和外部風(fēng)險(xiǎn)壓力

始于2019年末的新冠疫情至今已持續(xù)近三年，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生命安全帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。對(duì)公立醫(yī)院的影響體現(xiàn)為運(yùn)營(yíng)支出和業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)的雙重壓力。一方面，公立醫(yī)院的市場(chǎng)規(guī)模逐漸成熟，競(jìng)爭(zhēng)壓力加大，表現(xiàn)為醫(yī)院規(guī)模逐步趨于穩(wěn)定和醫(yī)療群體相對(duì)固定的現(xiàn)實(shí)情況，在這種背景下，獲得醫(yī)療收入必然面臨較大的競(jìng)爭(zhēng)壓力。另一方面，疫情的反復(fù)也持續(xù)加劇就診業(yè)務(wù)的壓力，進(jìn)而衍生為不確定性環(huán)境下的一系列運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)化要求日益嚴(yán)格

醫(yī)?；鸬氖褂每梢岳斫鉃檎蛏鐣?huì)（醫(yī)院）購(gòu)買公共服務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)必然要滿足在有限的經(jīng)濟(jì)資源條件下，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)效率的資源配置，即向患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)產(chǎn)品。為了落實(shí)上述要求，相關(guān)部門出臺(tái)系列制度規(guī)范。2021年出臺(tái)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管和服務(wù)做出限制性規(guī)定，特別是收緊對(duì)診斷流程和用藥規(guī)范的約束，直接提升對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出的合規(guī)性要求，對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鸬膬?nèi)控管理提出了更高要求。

（三）國(guó)家和地方財(cái)政收入壓力帶來(lái)公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入不足的緊張局面

財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)是公立醫(yī)院不可或缺的重要收入來(lái)源，當(dāng)前，疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展任務(wù)艱巨，根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委2022年部門預(yù)算》數(shù)據(jù)顯示，2022年衛(wèi)生健康支出（類）公立醫(yī)院（款）總預(yù)算668064.77萬(wàn)元，相較2021年減少了65698.3萬(wàn)元，下降了8.95%。

（四）對(duì)公立醫(yī)院管理機(jī)制提出規(guī)范化制度要求

機(jī)構(gòu)體制改革不斷深入，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制提出制度化要求。近兩年，相關(guān)部門連續(xù)印發(fā)一系列制度規(guī)范，如《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》等，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制提出具體的規(guī)范化和精細(xì)化要求。此外，財(cái)政部出臺(tái)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，增加了六方面新內(nèi)容，擴(kuò)大了內(nèi)控內(nèi)涵。具體而言就是，公立醫(yī)院需要通過(guò)制度安排、措施實(shí)施、強(qiáng)化執(zhí)行程序等具體做法，完善內(nèi)部控制制度體系，提升管理水平。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理當(dāng)前面臨的問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)部門的工作“單槍匹馬”

內(nèi)部控制工作過(guò)度依賴單一的財(cái)務(wù)部門。在2012年頒布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中，強(qiáng)調(diào)的是涉及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制，醫(yī)院管理層大多認(rèn)為內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門的事情，是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)流程的控制，只要做好財(cái)務(wù)賬目的申請(qǐng)和審批，做好資產(chǎn)的盤(pán)點(diǎn)和出入庫(kù)，就是做好了內(nèi)控。但《管理辦法》中從范圍內(nèi)容上來(lái)說(shuō)，除了財(cái)政部規(guī)定的六大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)之外，還針對(duì)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)提出了醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)、教學(xué)業(yè)務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)和信息化建設(shè)業(yè)務(wù)等6項(xiàng)新內(nèi)容，是醫(yī)院內(nèi)控管理全覆蓋的范疇。另一方面，財(cái)務(wù)人員專業(yè)單一，水平參差不齊，很多還是局限在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)層面，缺乏管理型會(huì)計(jì)。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系深度和廣度不夠

一是各醫(yī)院的科研經(jīng)費(fèi)收支管理體系不完善，資金使用效率有限。在現(xiàn)有內(nèi)控管理框架下，對(duì)于科研收入和支出的控制，更多側(cè)重于科研經(jīng)費(fèi)入賬和支出時(shí)的申請(qǐng)和審批流程控制，忽視了對(duì)科研項(xiàng)目立項(xiàng)、預(yù)算以及結(jié)題后的績(jī)效評(píng)價(jià)和結(jié)余資金的用途等一系列具體內(nèi)容的管控，使得上述事項(xiàng)缺乏全流程的內(nèi)部控制規(guī)范，直接導(dǎo)致相關(guān)項(xiàng)目（院課題、縱向課題等）長(zhǎng)期掛賬，資金使用效率不高。二是新興的互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)蘊(yùn)含著新的風(fēng)險(xiǎn)。在推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的過(guò)程中，對(duì)應(yīng)的內(nèi)控制度建設(shè)缺位，客觀上加劇了診療全過(guò)程中的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療具有高度信息化和數(shù)字化特征，但目前對(duì)于網(wǎng)上預(yù)約、掛號(hào)、診斷和費(fèi)用結(jié)算以及配送等流程，并沒(méi)有成熟的與之對(duì)應(yīng)的管理控制手段，加劇了客觀存在的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的內(nèi)控融合不夠

業(yè)務(wù)活動(dòng)與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是協(xié)同共生的關(guān)系?，F(xiàn)實(shí)中，內(nèi)部控制管理更多以經(jīng)濟(jì)活動(dòng)為重點(diǎn)，具體體現(xiàn)為對(duì)后者進(jìn)行一系列流程化和規(guī)范化制度安排。與之相對(duì)，業(yè)務(wù)活動(dòng)的具體實(shí)施過(guò)程中，缺乏有效的監(jiān)督管理。以收支業(yè)務(wù)為例，其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)最終體現(xiàn)為醫(yī)療收入的確認(rèn)，但醫(yī)療收入的來(lái)源和產(chǎn)生是醫(yī)療行為和醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)果，因此，內(nèi)部控制的邏輯應(yīng)該是首先加強(qiáng)事前控制，即對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中具體行為的規(guī)范性約束，其次是針對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的結(jié)果，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療收支的合規(guī)化程度展開(kāi)識(shí)別和評(píng)價(jià)。

（四）內(nèi)部控制的監(jiān)督評(píng)價(jià)功能成效有限

監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制不完善極大制約了內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)效果。一是缺乏嵌入式組織設(shè)置。實(shí)際中，內(nèi)控評(píng)價(jià)部門（小組）往往脫離具體業(yè)務(wù)部門和行政處室而獨(dú)立存在和運(yùn)行，這使得內(nèi)控人員的業(yè)務(wù)能力與具體業(yè)務(wù)部門脫節(jié)，極大制約了內(nèi)控工作的成效。二是內(nèi)控評(píng)價(jià)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化體系。內(nèi)控評(píng)價(jià)的內(nèi)容安排過(guò)于寬泛和隨意，缺乏有效的量化方法和客觀數(shù)據(jù)支持，導(dǎo)致一些評(píng)價(jià)意見(jiàn)無(wú)法落地實(shí)施。三是內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)質(zhì)量有待提高。一方面是基于自我評(píng)價(jià)的部門評(píng)價(jià)機(jī)制很難客觀公正地反映現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，而部門人員的專業(yè)性和非獨(dú)立性地位進(jìn)一步降低了部門評(píng)價(jià)的成效。另一方面是內(nèi)控評(píng)價(jià)專業(yè)化人員數(shù)量不足和能力有限，制約了內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)質(zhì)量和對(duì)應(yīng)的整改實(shí)效。另外，對(duì)于購(gòu)買第三方內(nèi)部控制評(píng)價(jià)服務(wù)，也存在專業(yè)勝任能力的問(wèn)題，導(dǎo)致服務(wù)過(guò)程照本宣科，缺乏對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的真實(shí)反映。

三、深入推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的具體舉措

（一）加強(qiáng)內(nèi)控文化培育

內(nèi)部控制是對(duì)醫(yī)院整體管理風(fēng)險(xiǎn)的控制，需要全員積極參與，并非只與某些部門和特定人員有關(guān)。在實(shí)踐中，要實(shí)現(xiàn)各級(jí)責(zé)任部門的協(xié)作和聯(lián)動(dòng)。特別是強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部控制的領(lǐng)導(dǎo)小組、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組和監(jiān)督評(píng)價(jià)小組要緊密結(jié)合和協(xié)作，其中，內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)準(zhǔn)確掌握醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)行高、中、低風(fēng)險(xiǎn)的判定；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行制度的制定優(yōu)化，編制流程和目標(biāo)；監(jiān)督和評(píng)價(jià)小組應(yīng)定期進(jìn)行內(nèi)部控制實(shí)施情況的檢查并進(jìn)行匯報(bào)，形成螺旋式上升的管理模式。尤其要強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組與其他業(yè)務(wù)部門的有機(jī)結(jié)合。目前，以《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》為依據(jù)，內(nèi)部控制涵蓋6項(xiàng)內(nèi)容，而單一的財(cái)務(wù)部門難以勝任。據(jù)此，要建立以財(cái)務(wù)部門牽頭，多部門協(xié)作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以財(cái)務(wù)部門為組織部門，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、物價(jià)、藥品、耗材、信息、科技、教學(xué)等多部門協(xié)同。此外，要不斷提升多部門協(xié)同機(jī)制下的人員專業(yè)技術(shù)能力，通過(guò)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流，重點(diǎn)提升牽頭部門人員職業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)業(yè)財(cái)融合的能力，在更高的戰(zhàn)略層面和業(yè)務(wù)層面提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。

（二）梳理和深化現(xiàn)有內(nèi)控管理機(jī)制

從內(nèi)部控制建設(shè)實(shí)施的方法論出發(fā)，以制度化、流程化、規(guī)范化和信息化建設(shè)為抓手，構(gòu)建權(quán)責(zé)統(tǒng)一的內(nèi)部控制機(jī)制。一方面，制度是規(guī)范和約束行為的遵循，有力的制度是保證醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行的基礎(chǔ)。據(jù)此，要從政策導(dǎo)向和具體要求出發(fā)，及時(shí)修訂和補(bǔ)充相關(guān)制度。例如對(duì)“三重一大”制度和議事決策制度進(jìn)行公示和集體決策，推動(dòng)政策盡快落地生效。另一方面，進(jìn)一步完善內(nèi)部控制工作流程?；凇缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的具體要求，系統(tǒng)梳理醫(yī)院現(xiàn)有的包括預(yù)算、收支、采購(gòu)、設(shè)備管理、合同、基本建設(shè)在內(nèi)的內(nèi)控管理體系，并以經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)為抓手，統(tǒng)籌各項(xiàng)業(yè)務(wù)單元，探索對(duì)業(yè)務(wù)合作流程的精簡(jiǎn)和整合。另外，探索將科研業(yè)務(wù)嵌入內(nèi)控體系之中。根據(jù)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需求和《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的內(nèi)容，將科研和教學(xué)經(jīng)費(fèi)管理統(tǒng)一納入內(nèi)控框架，以收支業(yè)務(wù)為載體，實(shí)現(xiàn)對(duì)科研教學(xué)經(jīng)費(fèi)使用流程的整合和再造。例如，從收支模塊中設(shè)立獨(dú)立的科研業(yè)務(wù)窗口，進(jìn)一步評(píng)估科研經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的績(jī)效和風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)同藥研部門，在做好科研經(jīng)費(fèi)收支流程審批的基礎(chǔ)上，建立科研項(xiàng)目的決策機(jī)制、工作機(jī)制、審核機(jī)制和監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，優(yōu)化和規(guī)范科研項(xiàng)目的申請(qǐng)、立項(xiàng)、執(zhí)行、審批和結(jié)題驗(yàn)收的流程。

（三）加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)的融合

一方面，以規(guī)范化制度為抓手，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與業(yè)務(wù)活動(dòng)的有機(jī)結(jié)合。醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)更容易流程化和規(guī)范化，但是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的上游是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，按照《管理辦法》要求也更需要向業(yè)務(wù)活動(dòng)層面進(jìn)行推進(jìn)?！豆芾磙k法》新增加的6個(gè)模塊就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)教研防整體內(nèi)控的規(guī)劃。比如醫(yī)療業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制，就更需要以醫(yī)療質(zhì)量安全為核心，進(jìn)行業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管控，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、病案室、信息處、藥學(xué)部、醫(yī)?？频认嚓P(guān)職能部門的積極性，將分散的醫(yī)療診療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全和“控費(fèi)”要求形成合力，出臺(tái)多部門協(xié)同合作的規(guī)范臨床診療的制度文件，通過(guò)尋求多部門管理的契合點(diǎn)，建立全面的內(nèi)控管理機(jī)制。

另一方面，各信息系統(tǒng)應(yīng)相互反哺，資源共享。一是當(dāng)前由于內(nèi)部控制的側(cè)重點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，所以大多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部控制信息化的建立是以財(cái)務(wù)的HRP系統(tǒng)為依托，在系統(tǒng)中進(jìn)行資金流內(nèi)部控制，但是應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，財(cái)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息，例如門急診收入和住院收入，是與HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，提取的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。由此，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的數(shù)據(jù)和生成指標(biāo)也可以反饋到HIS系統(tǒng)中，例如合理用藥指標(biāo)、藥品、耗材的信息流、物流、單據(jù)流的對(duì)應(yīng)和校對(duì)關(guān)系，及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和提示。二是從醫(yī)療專業(yè)角度出發(fā)，推進(jìn)醫(yī)療內(nèi)控的信息化建設(shè)，按照事前、事中、事后模式進(jìn)行控制。例如探索醫(yī)保預(yù)警分析系統(tǒng)，通過(guò)與HIS、LIS、EMR等信息系統(tǒng)進(jìn)行接口調(diào)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)預(yù)警分析，包括監(jiān)管知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)以及覆蓋事前、事中、事后診療全流程的智能監(jiān)管體系，詳見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)保精細(xì)化內(nèi)控管理

（四）完善內(nèi)部控制的監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制

構(gòu)建自我評(píng)價(jià)、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合的三級(jí)監(jiān)督體系，提升內(nèi)控工作成效。一是健全自我評(píng)價(jià)機(jī)制。加強(qiáng)部門人員內(nèi)控職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，定期開(kāi)展就自己部門業(yè)務(wù)工作的總結(jié)評(píng)價(jià)，著重對(duì)已有問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)的挖掘。二是推行部門間內(nèi)部監(jiān)督實(shí)踐?；诓块T間業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)，構(gòu)建跨部門的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。如安排財(cái)務(wù)人員對(duì)科研、醫(yī)保、基建等業(yè)務(wù)部門進(jìn)行業(yè)務(wù)審計(jì)和潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)判，最小化減少風(fēng)險(xiǎn)損失。三是積極引進(jìn)外部監(jiān)督。外部監(jiān)督并非是獨(dú)立存在，而是需要與本單位的內(nèi)控部門相結(jié)合。具體而言就是，建立外聘內(nèi)控專家（或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)）與本單位內(nèi)控人員結(jié)合的一體化工作機(jī)制，按照“外評(píng)+自評(píng)”的工作模式，將第三方專業(yè)知識(shí)與單位客觀實(shí)際結(jié)合，形成制定內(nèi)控—執(zhí)行內(nèi)控—考核—評(píng)價(jià)—修訂的閉環(huán)良性管理模式。

“道阻且長(zhǎng)，行則將至”，公立醫(yī)院內(nèi)部控制是一個(gè)永遠(yuǎn)在路上的過(guò)程，不可能一蹴而就，每個(gè)醫(yī)院應(yīng)該立足于自身的規(guī)模和發(fā)展水平，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重要業(yè)務(wù)、關(guān)鍵崗位，找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，逐一破解，不斷完善，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行實(shí)施，逐步形成醫(yī)教研防全覆蓋的內(nèi)部控制體系，推動(dòng)醫(yī)院管理高質(zhì)量發(fā)展。