患者自控新型電子評分器在術(shù)后惡心嘔吐評估中的應(yīng)用

張閃閃，劉 鵬，梁 赟，高 巍，彌楷博，高子軍，董補(bǔ)懷

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061；3.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710054)

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)是指術(shù)后至少有一次惡心、干嘔或嘔吐，或者以上癥狀的任何組合，總體發(fā)生率為20%～30%[1-4]。PONV不僅引起患者頭暈、頭痛，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、切口裂開、出血、切口疝形成、誤吸、吸入性肺炎等，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、患者的滿意度降低?；颊邔ONV的易感性差別很大，臨床上常依據(jù)Apfel評分預(yù)測PONV的風(fēng)險度，風(fēng)險因素包括女性、非吸煙、有PONV史或暈動病史和術(shù)后使用阿片類藥物，每個因素為1分，0～1分為低風(fēng)險，2分為中風(fēng)險，3～4分為高風(fēng)險[5]；盡管廣泛使用預(yù)防性止吐劑、短效麻醉劑和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，但PONV仍影響約20%～40%的外科患者，某些高?；颊叩陌l(fā)病率高達(dá)80%[4,6-8]，這使得PONV成為全身麻醉手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。對患者來說，術(shù)后惡心、嘔吐是一種不愉快的感覺體驗(yàn)，使其感覺痛苦，并且影響術(shù)后恢復(fù)，對健康造成危害，就醫(yī)滿意度降低；對臨床醫(yī)生和研究人員來說，長期重復(fù)隨訪、評估的挑戰(zhàn)，也增加了臨床醫(yī)生和研究人員的不必要的負(fù)擔(dān)，并可能由于患者不完整或填滿痛苦記憶的信息而降低評估數(shù)據(jù)的質(zhì)量[9-11]。能夠及時準(zhǔn)確測量、評估患者術(shù)后惡心嘔吐情況并給予患者必要的診療是至關(guān)重要的，因此越來越多的醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后惡心嘔吐愈加關(guān)注并且在工作中對術(shù)后惡心嘔吐引起足夠的重視。紙質(zhì)版視覺模評分?jǐn)M量表(Visual Analogue Scale,VAS)是一種已建立的、經(jīng)過驗(yàn)證的自我報告測量方法，通常在紙上畫一條10 cm長的線，并在線的末端貼上文字標(biāo)記組成并且在許多研究中被用于測量，包括惡心嘔吐、疼痛、哮喘、消化不良、情緒、食欲、運(yùn)動和活力?；颊咦钥匦滦碗娮釉u分器(個人數(shù)字設(shè)備)也已被應(yīng)用于臨床，然而，其有效性和準(zhǔn)確性在術(shù)后惡心嘔吐的評估方面并未與傳統(tǒng)的紙質(zhì)版視覺模評分?jǐn)M量表(VAS)進(jìn)行正式比較，目前常用的紙質(zhì)版視覺模評分?jǐn)M量表不便攜帶、且評估過程過于繁雜，并且缺乏即時性，從而可能低估了PONV的發(fā)生。因此我科選用由江蘇人先醫(yī)療科技有限公司研發(fā)的患者自控新型電子評分器——利用無線通訊模式將評分結(jié)果快速的向外輸出，供相關(guān)設(shè)備或系統(tǒng)采集分析和處理，為臨床醫(yī)生對患者術(shù)后惡心嘔吐“早發(fā)現(xiàn)早治療”提供便利，盡可能地提升患者術(shù)后舒適度，促進(jìn)快速康復(fù)，最大程度改善患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究已獲西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)(XJTU1AF2019LSK-084)，患者均知情并簽署知情同意書。選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年10月至2021年7月?lián)衿谠谌橄滦懈骨荤R非胃腸手術(shù)患者作為本次研究的研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ-Ⅲ級，年齡18～50歲，體重指數(shù)(BMI)平均(23±4)kg/m2;②PONV風(fēng)險度預(yù)測評分Apfel≥3分；③能理解并配合完成評估；④所有患者均除外消化系統(tǒng)疾病，心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕、哺乳期患者；②確定/懷疑有阿片類藥物或其他藥物濫用史；③術(shù)后入ICU者；④在入選本研究前3個月內(nèi)參與其他臨床研究；⑤依從性差、無法配合完成評估、提供重要評估信息者。共篩選1320例患者，其中拒絕參加、術(shù)中臨時更改術(shù)式、術(shù)后入ICU等原因排除120例，最終1200例納入本實(shí)驗(yàn)；采用隨機(jī)計算機(jī)法按照1∶1的比例將患者分為電子組和紙質(zhì)組各600例。術(shù)后第1天及第2天隨訪時，電子組和紙質(zhì)組均有出院人數(shù)，最終結(jié)果分析去除出院人數(shù)后得出。

1.2 麻醉與手術(shù) 患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)；在誘導(dǎo)前給予如戊乙奎醚、阿托品或東莨菪堿(0.5 mg)后，分別用依托醚酯(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.3 μg/kg)和順苯磺酸阿曲庫銨(0.15 mg/kg)進(jìn)行快速誘導(dǎo)。插管后設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持吸入七氟烷0.8～1.0 MAC，靜脈泵注瑞芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]、順苯磺酸阿曲庫銨[0.1 mg/(kg·h)]；右美托咪定[初始劑量為1 μg/kg，持續(xù)10 min，維持劑量為0.4 μg/(kg·h)]。在整個手術(shù)過程中，丙泊酚作為麻醉維持的必要藥物，保持BIS 40～60；手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥。手術(shù)結(jié)束時給予非甾體抗炎藥如氟比洛芬酯(50 mg)或帕瑞昔布(40 mg)，并靜脈注射舒芬太尼術(shù)后個體化鎮(zhèn)痛，使圍術(shù)期疼痛數(shù)值評分小于4分。所有患者均接受地塞米松(誘導(dǎo)前5 mg)聯(lián)合帕洛諾司瓊(誘導(dǎo)前0.075 mg)或托烷司瓊(術(shù)末靜脈注射2 mg)。術(shù)畢送往麻醉恢復(fù)室，蘇醒達(dá)離室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。

1.3 研究方法 術(shù)前1 d對患者進(jìn)行宣教，使其了解并熟練運(yùn)用兩種評分器，并告知患者術(shù)后第1天和第2天下午評估者進(jìn)入病房查看。電子組患者配發(fā)自控新型電子評分器(圖1A)，PONV的嚴(yán)重程度用VAS評分表示。VAS評分為10分制數(shù)字評分等級,0代表沒有惡心或嘔吐,10代表極其嚴(yán)重的惡心嘔吐；1～3分為輕度惡心或嘔吐，對日常活動影響較小，不影響睡眠；4～6分為中度惡心嘔吐，明顯影響日常生活及睡眠質(zhì)量；7～10分為重度惡心嘔吐，嚴(yán)重妨礙日常生活，睡眠極差。在發(fā)放前通過電子平臺將對應(yīng)的個人信息綁定至自控新型電子評分器?；颊咴谛g(shù)后48 h內(nèi)一旦發(fā)生PONV，立即按壓自控電子評分器，將信息實(shí)時發(fā)送至云端(圖1B)。評價者端口(圖1C)可立即獲取PONV相關(guān)信息，包括患者姓名、住院號、病區(qū)、床號、PONV發(fā)生時間點(diǎn)及次數(shù)、嚴(yán)重程度，及時根據(jù)評價者端口所輸出的數(shù)據(jù)，對患者進(jìn)行補(bǔ)救性止吐藥物治療。紙質(zhì)組患者在術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐時，患者或家屬自行記錄PONV發(fā)生的時間點(diǎn)及次數(shù)。評估者在術(shù)后第1天和第2天下午進(jìn)入病房查看，并運(yùn)用紙質(zhì)版視覺模擬評分(通常在紙上畫一條10 cm長的線，并在線的末端貼上文字標(biāo)記組成)對患者術(shù)后48 h內(nèi)PONV發(fā)生嚴(yán)重程度進(jìn)行評估(此評估結(jié)果是通過患者及家屬回憶或自行記錄的數(shù)據(jù)所得)；并記錄患者術(shù)后補(bǔ)救性止吐藥的應(yīng)用率。

圖1 患者自控新型電子評分器

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者一般資料及圍術(shù)期藥物的使用。②首次惡心嘔吐的時間及惡心嘔吐評分(首次即術(shù)畢至第1次發(fā)生的時間)。③術(shù)后24 h內(nèi)嘔吐次數(shù)。④兩評估工具工作效率比較：兩種評分器分別在術(shù)后24、48 h內(nèi)完成評估的患者人數(shù)。⑤患者在術(shù)后24 h、24～48 h內(nèi)補(bǔ)救性止吐藥的應(yīng)用率。⑥患者使用兩種評分器的滿意度評分(0分為很不滿意，10分為非常滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體重、教育程度、Apfel評分≥3分、手術(shù)及麻醉時間、拔管后鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)、麻醉恢復(fù)室(PACU)電解質(zhì)指標(biāo)等資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者在圍術(shù)期各種藥物使用情況比較 兩組患者圍手術(shù)期使用的抗膽堿能藥物、止吐藥、多模式鎮(zhèn)痛藥及術(shù)中液體量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者在圍術(shù)期各種藥物使用情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥頭暈、頭痛、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后疼痛等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者首次惡心嘔吐時間、評分、嘔吐次數(shù)比較 經(jīng)電子組評估的首次惡心嘔吐時間明顯早于紙質(zhì)組，電子組術(shù)后24 h內(nèi)嘔吐次數(shù)明顯高于紙質(zhì)組，電子組首次嘔吐評分低于紙質(zhì)組(均P<0.05)。而兩組患者的首次惡心評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者首次惡心嘔吐時間、評分、嘔吐次數(shù)比較

2.5 兩種評估工具工作效率比較 相同時間內(nèi)比較兩種評估工具的工作效率，分別比較術(shù)后24、48 h內(nèi)評估的患者人數(shù)，結(jié)果顯示電子組完成的人數(shù)顯著高于紙質(zhì)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后24、48 h內(nèi)評估人數(shù)比較[例(%)]

2.6 兩組患者術(shù)后24 h、24～48 h內(nèi)補(bǔ)救止吐藥的應(yīng)用率及患者對兩種評分器滿意度評分比較 術(shù)后24 h內(nèi)電子組補(bǔ)救性止吐藥應(yīng)用顯著低于紙質(zhì)組(P<0.05)，而術(shù)后24～48 h時段內(nèi)兩組患者補(bǔ)救性止吐藥應(yīng)用比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。患者使用電子評分器的滿意度明顯高于紙質(zhì)評分表(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后24 h、24～48 h內(nèi)補(bǔ)救性止吐藥應(yīng)用及兩種評分器滿意度比較

3 討 論

最常用的評估術(shù)后惡心、嘔吐的方法是自述，一般是通過紙質(zhì)問卷、面對面、電話口頭調(diào)查或隨訪；盡管這些傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集方法被廣泛使用，但很大程度上依賴于患者對痛苦癥狀的回憶(例如上一次或前一周的惡心嘔吐強(qiáng)度)，因此在收集的數(shù)據(jù)中可能會有一些偏差，其結(jié)果會造成臨床醫(yī)生對患者病情誤診，進(jìn)一步影響治療結(jié)果。諸如治療不及時癥狀加重，過度治療后誘發(fā)其他藥物的相關(guān)不良反應(yīng)，延長患者住院日使患者費(fèi)用增加，就醫(yī)滿意度降低等相關(guān)的不利后果隨之而來。因此本研究采用一種患者自控新型電子評分器，在一定程度上可規(guī)避上述風(fēng)險。近期研究表明，在患者出現(xiàn)長期或慢性疼痛時采用互聯(lián)網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測系統(tǒng)，90%的患者都有完整的數(shù)據(jù)集，醫(yī)生可獲得患者準(zhǔn)確的疼痛強(qiáng)度及疼痛時間，給予及時合理化對癥對點(diǎn)治療，其平均疼痛強(qiáng)度較前下降了19%，并且與紙質(zhì)版標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測相比，70%的患者更喜歡互聯(lián)網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測系統(tǒng)，獲得較高的患者滿意度，62%的參與醫(yī)生認(rèn)為這種互聯(lián)網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測方式非常好[12]。本試驗(yàn)電子組患者使用的自控新型電子評分器同樣基于“互聯(lián)網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測系統(tǒng)”之理念，使得患者“自控”-醫(yī)生“監(jiān)控”更好的結(jié)合起來，并首次以術(shù)后惡心嘔吐的患者為研究對象，評估其在惡心嘔吐領(lǐng)域的評估、監(jiān)測的優(yōu)勢。

本研究顯示，兩組患者一般資料如術(shù)前Apfel評分、手術(shù)及麻醉時間、拔管后的RASS評分、PACU的電解質(zhì)指標(biāo)及圍術(shù)期用藥、術(shù)后并發(fā)癥等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。理論上，兩組患者的基礎(chǔ)資料及術(shù)后并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，但是運(yùn)用兩種評分方法對患者術(shù)后惡心嘔吐進(jìn)行評估后，其結(jié)果卻存在統(tǒng)計學(xué)差異。該結(jié)果顯示術(shù)后首次惡心的評分兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后首次嘔吐的評分電子組低于紙質(zhì)組，考慮電子組患者可根據(jù)癥狀發(fā)生的實(shí)時感受進(jìn)行評分，而紙質(zhì)組患者則是自行記錄數(shù)據(jù)(或紙筆或手機(jī)記錄)，然后待評估人員查驗(yàn)其記錄數(shù)據(jù)并對患者進(jìn)行詢問、評估后獲得，所得數(shù)據(jù)很大程度上依賴于患者對既往惡心、嘔吐痛苦癥狀的回憶，這或許是兩組數(shù)據(jù)出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異的原因。并且有相關(guān)研究證實(shí)，運(yùn)用電子或智能設(shè)備方法通過收集實(shí)時、瞬時數(shù)據(jù)可以減少回憶偏差[13-14]，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。經(jīng)電子組評估的術(shù)后首次惡心、嘔吐時間較紙質(zhì)組早，考慮電子設(shè)備由患者自行操作，當(dāng)其發(fā)生惡心、嘔吐時可及時按壓設(shè)備上的相關(guān)評分按鈕，結(jié)果被實(shí)時傳至評價者端口；相反紙質(zhì)組患者發(fā)生惡心、嘔吐時自行記錄發(fā)生的時間點(diǎn)(或紙筆或手機(jī)記錄)，考慮患者處于嚴(yán)重不適的狀態(tài)下，用這種繁瑣的方法記錄數(shù)據(jù)，其準(zhǔn)確性有待驗(yàn)證，導(dǎo)致兩組患者在首次惡心、嘔吐的時間上存在統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后24 h嘔吐次數(shù)電子組較高，考慮可能由于患者每次發(fā)生嘔吐時按壓設(shè)備，其按壓次數(shù)準(zhǔn)確無誤的傳送至評價者端口被記錄下來；而紙質(zhì)組通過自行記錄，可能會由于痛苦的臨床癥狀對其記錄次數(shù)的準(zhǔn)確性造成了一定的偏差。這些結(jié)果與文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的一致[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，在對兩組患者數(shù)據(jù)收集時，電子組患者分別在術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后48 h內(nèi)其電子設(shè)備評價者端口收集到的患者人數(shù)顯著高于紙質(zhì)組所收集的患者人數(shù)，其數(shù)據(jù)更為完整，效率更高?？紤]可能由于電子設(shè)備更加簡便、容易操作、實(shí)時記錄與傳輸，不存在術(shù)后人工隨訪所造成的評估延遲等因素[17]。本實(shí)驗(yàn)術(shù)前給予患者預(yù)防性止吐藥物治療，且兩組患者術(shù)前用藥量無統(tǒng)計學(xué)差異。但是本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示電子組患者術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救性止吐藥物的使用率為6.3%，紙質(zhì)組患者術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救性止吐藥的使用率為11.4%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]由于電子組患者發(fā)生惡心或嘔吐時，通過按壓電子評分器使癥狀實(shí)時傳輸至臨床醫(yī)生或評估者端口，及時給予補(bǔ)救性止吐藥物治療，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[18]，進(jìn)一步降低補(bǔ)救性止吐藥物使用率[19]，因此電子組在術(shù)后24～48 h時補(bǔ)救性止吐藥的應(yīng)用進(jìn)一步減少；而且也會降低各種止吐藥物的體內(nèi)堆積對患者造成的危害，諸如便秘、頭疼、嗜睡、椎體外系癥狀和心律失常等[20]。術(shù)后獲得了更好的舒適度，這可能是電子組患者自控電子評分器使用滿意度高的原因之一。

本研究的不足之處在于，使用自控新型電子評分器的患者須具備充分的依從性，特別是學(xué)習(xí)操作能力低下或老年患者，同時要求醫(yī)護(hù)人員對患者及家屬術(shù)前進(jìn)行充分的電子評分器使用宣教，避免患者出現(xiàn)不會使用或更多無效按壓電子評分器次數(shù)。在評價者端口數(shù)據(jù)導(dǎo)出時發(fā)現(xiàn)，部分患者的數(shù)據(jù)同一時間點(diǎn)出現(xiàn)多個相同的評分結(jié)果，因而需要提前與患者或家屬做好良好的溝通。

綜上所述，雖然兩種版本的評估方法相似，都是利用數(shù)字進(jìn)行量化評估，但是自控新型電子評分器是創(chuàng)新性將手持電子設(shè)備與紙質(zhì)版視覺模擬評分量表合二為一，即電子設(shè)備內(nèi)部包含著常規(guī)評分器的評分及評分常用量表，運(yùn)用方便，小巧便攜，或許同樣可應(yīng)用于臨床科室對住院患者惡心嘔吐的評估。例如消化系統(tǒng)疾病引起的惡心嘔吐、腫瘤患者放化療后的惡心嘔吐等。自控新型電子評分器的輸出端口可長時間保存患者評估記錄，節(jié)省了醫(yī)務(wù)人員的隨訪時間，就患者而言，可使其及時準(zhǔn)確地給予有效診療，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者就醫(yī)的滿意度及舒適度，進(jìn)一步縮短患者住院日及醫(yī)療花費(fèi)；就臨床醫(yī)生而言，便于醫(yī)務(wù)人員實(shí)時地了解到患者術(shù)后情況，大大提高其工作效率，值得臨床推廣應(yīng)用。