馬一虎,白 璐,王珊珊,馬 妍,張俊茹,馬向東
(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,陜西 西安 710032)
女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction,PFD)是指因盆底支持構(gòu)造缺損而導(dǎo)致的一系列臨床癥候群,其主要表現(xiàn)為壓迫性尿失禁(Stree urinary incontinence,SUI)、膀胱活動過度(Overactive bladder,OAB)、肛門失禁(Anal incontinence,AI)及盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse,POP)等,為中老年女性的常見疾病。隨著社會進(jìn)步以及二胎、三胎政策逐步放開,PFD的發(fā)病率將呈上升態(tài)勢,全球PFD越來越受到關(guān)注,且不同地區(qū)PFD患病率有顯著差異。在美國,一項流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示,一種或多種PFD的患病率為25.0%[95%置信區(qū)間(CI):23.6~26.3]。Wu等[2]預(yù)測,到2050年美國POP的發(fā)病率將會增加到46%(約500萬人)。在我國,南京市朱麗娟等[3]對南京市2017年1-12月產(chǎn)后1~3個月1000例女性進(jìn)行了問卷調(diào)查,產(chǎn)后共有76.51 %患有PFD,其中57.31%患有盆底肌肉疼痛,47.08%患有POP,12.31%患有SUI,5.85%患有性交痛,0.92%患有AI。PFD會對女性生活的很多方面產(chǎn)生影響,若長期罹患PFD會嚴(yán)重影響女性身心健康,雖然近年來,對PFD的治療措施有了極大的提高,但如何能夠預(yù)防PFD的發(fā)生,仍然是臨床醫(yī)生首先需要考慮的。在以往研究中,探討妊娠對女性盆底功能的影響是最多的?,F(xiàn)在明確的是,從懷孕到生育的所有過程均會對盆底功能造成一定的損傷[4]。本文就妊娠期相關(guān)PFD風(fēng)險因素及經(jīng)盆腔超聲的使用價值與產(chǎn)后康復(fù)作一綜述。
正常未產(chǎn)女性子宮主要呈前傾前屈位,妊娠之后,子宮重量不斷增加,在妊娠中晚期,子宮幾乎與水平面成垂直關(guān)系,加重對盆底結(jié)構(gòu)的壓迫。此外,妊娠過程中雖然胎盤會分泌大量的孕激素及松弛素,可改變盆底血流動力學(xué),松弛盆底肌肉及器官,為妊娠做準(zhǔn)備[5]。但隨著妊娠的進(jìn)展,子宮與胎兒不斷增大,會對盆底長期形成牽拉,從而致使軟組織損傷。第二產(chǎn)程,下降的胎頭會過度擴(kuò)張陰道壁,嚴(yán)重者則造成會陰撕裂,盆底損傷肌肉纖維,加重妊娠對于盆底功能的影響。
1.1 胎兒大小以及產(chǎn)次 在妊娠晚期正常大小胎兒雙頂徑約為9.3 cm,因此在第二產(chǎn)程中,胎頭下降不可避免地對骨盆底組織造成不同程度的牽拉,造成軟組織損傷,尤其會對子宮韌帶的牽拉較為嚴(yán)重。而由于子宮骶韌帶也是婦女盆底最主要的韌帶之一,因此既往科學(xué)研究[6]也表明,子宮骶韌帶對盆底臟器起著很大的支撐作用。Lepage等[7]利用創(chuàng)建孕婦骨盆模型來模擬分娩時胎頭下降的各個階段,骨盆運動過程(接合、偏轉(zhuǎn)、排出)和相關(guān)轉(zhuǎn)移的范圍,結(jié)果表明盆腔底肌、陰道和子宮骶韌帶之間的轉(zhuǎn)移范圍是最大的,圓韌帶和主韌帶則主要被擠壓,不會受到損傷。而第50百分位數(shù)大小的胎兒胎頭,可造成子宮骶韌帶接近30%程度的變形。但如果胎兒胎頭大小位于第10 百分位數(shù),則只會造成25%的變形。此外,相較于初產(chǎn)婦,二次分娩對盆底功能的影響更大[8]。也有研究[9]發(fā)現(xiàn),若每增加一次陰道分娩,都會使產(chǎn)后罹患POP的風(fēng)險增加1.23倍(95%CI:1.12~1.35)。分娩次數(shù)越多,對盆底肌肉損傷也就越大。與無生育史婦女相比,一次生育史會使日后需住院治療POP可能性增加4倍,兩次生育史則增加了8倍。因此,在我國二胎、三胎政策開放后,妊娠過程中合理控制孕產(chǎn)婦飲食,監(jiān)測和控制胎兒大小對于預(yù)防和減少產(chǎn)后PFD的發(fā)生顯得極為重要。
1.2 分娩方式 胎兒對盆底功能的影響主要來源于第二產(chǎn)程對盆底結(jié)構(gòu)的牽拉,那是否采用其他分娩方式可以避免盆底功能的損傷呢?目前,大多數(shù)研究認(rèn)為,陰道分娩是PFD獨立的危險因素,尤其是手術(shù)陰道分娩。Blomquist等[10]研究報道顯示:與自然分娩相比,剖宮產(chǎn)可降低產(chǎn)后PFD的風(fēng)險,而手術(shù)陰道分娩(如產(chǎn)鉗分娩、真空輔助陰道分娩)則與AI(HR=1.75,95%CI:1.14~2.68)和POP (HR=1.88,95%CI:1.28~2.78)的發(fā)生風(fēng)險顯著升高相關(guān)。另有一項研究[11]發(fā)現(xiàn),與剖宮產(chǎn)相比,陰道分娩的數(shù)量越多,發(fā)生盆器官脫垂的風(fēng)險越高。在陰道分娩過程中,不僅會對盆底結(jié)構(gòu)牽拉,而且有可能會造成骨盆骨骼肌相應(yīng)的末梢支配神經(jīng)損傷[12],從而造成盆底肌肉及相應(yīng)尿道括約肌的損傷,繼而發(fā)生SUI或POP。手術(shù)陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)的影響增加了醫(yī)源性人為損傷,加重妊娠對盆底功能的影響。剖宮產(chǎn)可避免在第二產(chǎn)程中盆底肌肉的牽拉與撕裂,從而減輕對盆底功能的影響。然而,在手術(shù)過程中,也不可避免會對盆底血供及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定影響,有研究發(fā)現(xiàn)與未生育過婦女相比,剖宮產(chǎn)卻是一項PFD的危險因素[13]。因此,任何分娩方式,均會提升PFD的患病風(fēng)險,與自然分娩相比,剖宮產(chǎn)可以降低產(chǎn)后PFD的風(fēng)險,而手術(shù)陰道分娩會提升產(chǎn)后PFD的風(fēng)險。如今,由于對剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的嚴(yán)格把控,陰道分娩率持續(xù)上升,應(yīng)嚴(yán)格把控產(chǎn)鉗等輔助分娩技術(shù)的使用指征,避免增加對盆底結(jié)構(gòu)不必要的醫(yī)源性損傷。
1.3 產(chǎn) 齡 年齡是PFD確定的危險因素。近年來,我國的高齡初產(chǎn)婦越來越多,有研究[14]顯示,30歲以上高齡初產(chǎn)與PFD的發(fā)生顯著相關(guān)。35~50歲女性,年齡每增加1歲,罹患POP的風(fēng)險就增加11% (OR=1.102,95%CI:1.021~1.190,P=0.012)。而大于35歲女性患POP的風(fēng)險比年輕女性高2.44倍(OR=2.44,95%CI:1.085~5.514,P=0.031)。對于50歲以上的婦女,年齡每增加1歲發(fā)生POP的風(fēng)險增加86% (OR=1.859,95%CI:1.499~2.304,P=0.002)[15]。目前可以確定的是PFD的一個重要的發(fā)病機(jī)制是盆底結(jié)締組織的強(qiáng)度和其完整性的破壞,隨著年齡的增加,體內(nèi)氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的細(xì)胞衰老與凋亡均增加,從而破壞了盆底結(jié)締組織的強(qiáng)度,氧化應(yīng)激與細(xì)胞衰老很有可能參與了PFD的發(fā)生[16]。另一方面,高齡婦女體內(nèi)激素代謝水平變化,盆腔臟器處于低激素水平,低雌激素會影響盆腔結(jié)締組織中的膠原蛋白、彈性蛋白和成纖維細(xì)胞的合成和代謝,從而影響盆腔器官功能[17]。Shi等[18]發(fā)現(xiàn),在POP患者的子宮骶韌帶中雌激素受體表達(dá)的密度顯著下降。目前證據(jù)[19]表明,局部補(bǔ)充雌激素可改善PFD患者術(shù)后膀胱炎的發(fā)生率,但雌激素是否可用來治療和預(yù)防PFD的發(fā)生,還需要進(jìn)一步驗證。此外,除了產(chǎn)次、產(chǎn)齡、胎兒大小及分娩方式之外,第三產(chǎn)程延長、宮縮乏力、難產(chǎn)、粗暴強(qiáng)制性的胎盤剝離、宮縮過強(qiáng)、縮宮素使用不當(dāng)、產(chǎn)后的宮縮力、畸形骨盆等因素均會在妊娠及分娩時對盆底功能造成一定的影響。
目前對女性盆底功能的評估,可以通過磁共振成像(MRI)、動態(tài)膀胱直腸造影(DCP)等技術(shù),利用POP-Q評估法來進(jìn)行評估。然而,MRI因為其價昂貴、檢查時間長等不足,患者如果需要多次檢查時往往依從性不高。而DCP包括由于逆行使用造影劑,是一種有創(chuàng)檢查。近些年來,隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步,盆腔超聲在盆底結(jié)構(gòu)、形態(tài)變化的觀察及疾病的診斷方面越來越受到臨床重視[20]。超聲由于其檢查快捷、簡便、精準(zhǔn),對于PFD患者,還可以通過可視化的各種結(jié)構(gòu)和不同的參數(shù)來評估盆底,在其出現(xiàn)臨床癥狀前發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)異常,進(jìn)行早期診斷,已經(jīng)成為盆底功能障礙患者首選的檢查方法。經(jīng)盆腔超聲是近年來一項新型技術(shù),這項技術(shù)能夠清楚地顯示女性盆腔內(nèi)部器官組織結(jié)構(gòu)。陰道分娩可能會造成產(chǎn)婦肛提肌損傷,即使沒有肛提肌損傷,也會造成肛提肌間隙過度膨脹,提示陰道分娩造成PFD的起始環(huán)節(jié)很有可能是造成肛提肌間隙的過度膨脹與損傷[21]。Deft等[22]的研究結(jié)果顯示,經(jīng)盆腔超聲和經(jīng)陰道內(nèi)超聲診斷肛提肌損傷的一致性為95%,臨床觸診與經(jīng)盆腔超聲符合率為92%(Kappa=0.34),與陰道內(nèi)超聲符合率為92%(Kappa=0.37)。說明了三種診斷方法具有較好的一致性。但臨床觸診是一種憑借臨床醫(yī)師經(jīng)驗的判斷方法,具有較大的主觀性與差異性,而經(jīng)陰道內(nèi)超聲是一種侵入性檢查,會對患者造成一定程度的不適。因此,經(jīng)盆腔超聲已經(jīng)成為評價盆底功能的主要方法。經(jīng)盆腔超聲可以連續(xù)顯示矢狀面、冠狀面、橫斷面的連續(xù)變化,可以更加清楚顯示盆底組織結(jié)構(gòu)。肛提肌裂孔面積與盆腔器官的活動度有很大關(guān)系,可以利用經(jīng)盆腔超聲測量恥骨內(nèi)臟肌厚度、面積與肛提肌間隙評估骨盆的生物力學(xué)特性[23]。經(jīng)盆腔超聲對診斷盆底器官脫垂的敏感性為0.55,特異性為0.77[24]。
2.1 SUI 目前超聲是診斷SUI首選的檢查方法。曹曉燕等[25]發(fā)現(xiàn),經(jīng)會陰超聲對早期SUI診斷具有較大意義。主要利用超聲來評估靜息和Valsalva兩種狀態(tài)下的膀胱后角和旋轉(zhuǎn)角等參數(shù)。其中重要的指標(biāo)即利用超聲來測量患者的膀胱殘余尿(PVR)。經(jīng)盆腔超聲可以測量兩個最大徑線,再利用兩最大徑線乘積×5.6來精確測量PVR[26]。單紅英等[27]提出,膀胱頸活動度大于31.5 mm時對于診斷SUI具有較大的價值。最大壓力期膀胱尿道后角(PUVA-s) ≥140°可作為輔助診斷SUI的界值[28]。
2.2 POP 經(jīng)盆腔超聲診斷POP一般是以恥骨聯(lián)合為基準(zhǔn)來判斷盆腔各臟器的脫垂程度,以直腸壺腹部下移或膨出高度≥15 mm 為直腸前壁膨出標(biāo)準(zhǔn)[29]。此外,輕度、中度、重度、嚴(yán)重的肛提肌裂孔擴(kuò)張的肛提肌裂孔面積分別為25~29.9 cm2,30~34.9 cm2、35~39.9 cm2、>40 cm2[23]。 在經(jīng)盆腔超聲下,肛提肌間隙過度擴(kuò)張的臨床定義為:Valsalva狀態(tài)下生殖間隙(gh)和會陰體(pb)大小之和≥7 cm[30]。
妊娠、不同分娩方式均可不同程度損傷盆底功能,因此產(chǎn)后盆底功能康復(fù)就顯得格外重要。靳寶蘭等[31]發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后PFD患者若給予常規(guī)護(hù)理加康復(fù)治療,其療效顯著高于對照組,加速改善患者盆底功能。
3.1 盆底肌肉訓(xùn)練 盆底肌肉訓(xùn)練(PFMT)包括重復(fù)一組或多組骨盆肌肉的自主收縮運動,可以提高盆底肌的肌肉張力,增強(qiáng)對盆底器官的支撐力,減輕韌帶的負(fù)擔(dān)。盆底肌肉訓(xùn)練也可以增加骨盆底的血流量,加速產(chǎn)后盆底功能恢復(fù),從而預(yù)防盆底器官脫垂的發(fā)生,對于產(chǎn)后進(jìn)行PFMT的方式?jīng)]有明確定義。Glazener等[32]招募了對產(chǎn)后3個月具有尿失禁的婦女參加一項實驗,對PFMT組指導(dǎo)他們進(jìn)行每天進(jìn)行8~10次的盆底肌肉快慢收縮,每天共做80~100次盆底肌肉收縮,分娩后5、7、9個月對膀胱功能進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)干預(yù)組尿失禁明顯減少為9.1%。Ahlund等[33]指導(dǎo)陰道分娩后10~16周的產(chǎn)婦每天3次快速盆底肌肉收縮,然后繼續(xù)進(jìn)行3次緩慢速度的收縮,持續(xù)收縮6 s,每周7次,持續(xù)6個月,結(jié)果提示干預(yù)組骨盆肌力顯著提升。目前臨床上最常用的是凱格爾(Kegel)訓(xùn)練法,每次收縮3 s,然后放松,15~30 min為一個循環(huán),每天堅持2~3個循環(huán),4~6周為一個療程[34]。Kegel訓(xùn)練對SUI的主觀治愈率可達(dá)83%[35]。
3.2 生物反饋電刺激 由于盆底肌肉訓(xùn)練缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且不同個體由于動作差異易受腹肌與臀肌影響,往往無法達(dá)到預(yù)期效果。生物電反饋刺激儀通過對患者進(jìn)行電刺激并接受患者的肌電/生物反饋信號,從而達(dá)到改善肌肉緊張、治療肌肉松弛的作用。目前最常用的是神經(jīng)肌肉刺激。閆梅等[36]對在產(chǎn)后的各個時期,對病人采取了生物反饋聯(lián)合電刺激的方法療法,以觀察臨床療效,結(jié)果建議在產(chǎn)后開展的盆底恢復(fù)療法有助于防止PFD的產(chǎn)生,但最好治療時機(jī)在產(chǎn)后早期,即產(chǎn)后42 d到3個月內(nèi)。生物反饋電刺激可以顯著改善POP患者的生活質(zhì)量[37]。
3.3 盆底功能性磁刺激 功能性的磁刺激也是另一項新興醫(yī)學(xué)技術(shù)。這個方式能夠使用強(qiáng)勁的脈沖磁場作用于盆底神經(jīng),從而有效調(diào)整盆底的神經(jīng)肌肉功能,從而促進(jìn)身體循環(huán),減輕酸痛,促進(jìn)盆底恢復(fù),是一種治療PFD的無創(chuàng)、安全、非侵入的檢查方法[38]。文紅蕾等[38]發(fā)現(xiàn)盆底功能性磁刺激結(jié)合凱格爾運動訓(xùn)練,能夠提高產(chǎn)后輕、中度SUI病人的盆底肌肌力,有效緩解大小便失禁癥,并且將復(fù)發(fā)率顯著降低。何燕等[39]研究發(fā)現(xiàn),采用生物電反饋聯(lián)合電磁刺激療法治療產(chǎn)后SUI的總體療效優(yōu)于單純使用生物反饋電刺激。
3.4 藥物治療 目前可以使用的藥物如:N,N-二甲基-α,α-二苯基-4-(對氯苯基)-4-羥基-1-洛哌丁胺鹽酸鹽(鹽酸洛哌丁胺)、1-(3,4-二羥苯基)-2-氨基乙醇(去甲腎上腺素)等,這些藥物可用于治療稀便型PFD,但會造成不同程度的便秘。此外,由于產(chǎn)后孕婦處于哺乳期,對使用藥物也有一定的限制[40]。此外,雌激素可以改善陰道微環(huán)境并營養(yǎng)黏膜,也可用于治療圍絕經(jīng)期PFD[41]。此外,中醫(yī)治療PFD往往具有獨特的療效,目前發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合生物反饋電刺激治療產(chǎn)后盆底功能障礙具有較好的療效[42],總有效率93.90%。對于產(chǎn)后盆底功能障礙產(chǎn)婦服用補(bǔ)中益氣丸可提高其陰道收縮壓及靜息壓,延長陰道持續(xù)收縮時間[43],提高盆底肌力。
3.5 產(chǎn)后整體康復(fù)理念 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注由妊娠和分娩導(dǎo)致的女性盆腹動力學(xué)改變,提出了“產(chǎn)后整體康復(fù)理念”。即根據(jù)女性產(chǎn)后特有的生理和心理變化開展積極、系統(tǒng)的健康引導(dǎo)與培訓(xùn),根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)的腹部癥狀,盆底癥狀,脊柱、骨盆癥狀,提出個性化的診療方案,讓產(chǎn)婦的身心狀態(tài)全面理想地康復(fù)[44]。
PFD的發(fā)生與妊娠次數(shù)、胎兒大小、分娩方式、初產(chǎn)年齡等眾多因素相關(guān)。由于引起PFD的因素往往是多因素共同作用,如果只研究一個或兩個因素,往往會忽視或者加重某個因素的影響,因此對PFD的預(yù)測,要從多方面來把握。由Jelovsek等[45]創(chuàng)建的風(fēng)險預(yù)測模型,可以在產(chǎn)前通過多因素衡量并預(yù)測產(chǎn)婦在產(chǎn)后15~20年發(fā)展為PFD的風(fēng)險,并提供相應(yīng)的預(yù)防策略如盆底肌肉訓(xùn)練、體重控制、選擇性剖宮產(chǎn)等。在世界不少發(fā)達(dá)國家,因為對PFD的了解還不夠,而很多女性也因為涉及私密、尷尬而對PFD缺少及時有效的處理,因此PFD更被認(rèn)為是“社交癌”,對婦女的心理健康、社交生活等方面形成了多種不良影響,是世界矚目的健康問題。在我國,目前由于三胎政策開放,產(chǎn)后PFD也需要越來越多的臨床醫(yī)生關(guān)注。近些年來,隨著超聲波技術(shù)的不斷進(jìn)步,超聲波檢查由于結(jié)構(gòu)簡單、精確度較高的特點,已經(jīng)能夠在病人發(fā)生臨床體征變化之前就能夠及時發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化,從而實現(xiàn)了早期確診,已經(jīng)成為了檢查盆底功能障礙首選的影像學(xué)方式。而且目前盆底功能障礙的治療,已有顯著療效。但是對PFD發(fā)病機(jī)制仍尚未完全明確,需要進(jìn)一步對PFD的流行病學(xué)、危險因素、發(fā)病機(jī)制,進(jìn)行進(jìn)一步探索。以此為臨床提出預(yù)防措施提供基礎(chǔ),從而降低PFD的發(fā)生率,改善產(chǎn)后婦女生存質(zhì)量,減輕社會負(fù)擔(dān)。