乳腺腫塊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌X線(xiàn)征象與分子受體相關(guān)性研究

南聰慧，孟 燕

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121000)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)每?jī)赡旮乱淮蔚呐匀橄侔┙y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在最近的5年期間，其發(fā)病率逐年增長(zhǎng)0.3%，在女性群體中，病死率超過(guò)肺癌[2]。在乳腺癌患者中，病灶可經(jīng)血液或淋巴等途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移，侵犯乳腺以外的其他器官、組織，導(dǎo)致疾病危害性的增加，生存率顯著降低。由于乳腺癌的生物學(xué)行為不同，其分子受體表達(dá)狀態(tài)不同，相應(yīng)的治療及預(yù)后也大相徑庭[3-4]。因此乳腺癌的臨床治療，需要具體掌握不同分子受體表達(dá)狀態(tài)，目前主要結(jié)合有創(chuàng)的病理檢查結(jié)果做出判斷。而乳腺X線(xiàn)攝影的普及，使腫瘤檢出率顯著上升。乳腺癌是具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，分子受體表達(dá)狀態(tài)不同使其在X線(xiàn)影像征象上具有多種表現(xiàn)。本研究主要通過(guò)對(duì)乳腺腫塊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的X線(xiàn)征象、分子受體表達(dá)進(jìn)行分析，探討其相關(guān)性，進(jìn)而從影像角度提供個(gè)性化治療的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2020年9月至2021年9月期間做乳腺X線(xiàn)攝影檢查的123例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，均為女性，年齡34～89歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線(xiàn)攝影檢查將腫塊完全攝入且圖像質(zhì)量可進(jìn)行診斷；②檢查前未行穿刺活檢或治療等干預(yù)措施；③檢查后經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢有病理診斷結(jié)果且有明確的免疫組化情況。123例患者均為單乳病灶，共123例病灶，其中3例組織學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，100例為Ⅱ級(jí)，18例為Ⅲ級(jí)，2例為Ⅱ-Ⅲ級(jí)。

1.2 設(shè)備和檢查方法 采用聯(lián)影(uMammo 890i)數(shù)字乳腺X線(xiàn)機(jī)設(shè)備。123例患者均按常規(guī)投照體位頭尾(Craniocaudal，CC)位及內(nèi)外斜(Mediolateral oblique，MLO)位進(jìn)行攝影。

1.3 圖像分析 由2名不同年資的從事乳腺影像診斷方向的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生分別進(jìn)行乳腺X線(xiàn)征象解讀，結(jié)果不同時(shí)，互相探討得出統(tǒng)一結(jié)果。依據(jù)2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的BI-RADS分類(lèi)系統(tǒng)，進(jìn)行腺體分型、腫塊形態(tài)、腫塊邊緣、腫塊密度等乳腺專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的描述。

1.4 分子分型 在分子分型中，以2019版中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診療指南作為參考與指導(dǎo)，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①雌激素受體(Estrogen receptor，ER)和孕激素受體(Progesterone receptor，PR)的標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性為腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性率≥1%，陰性為腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性率<1%；②人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2(Human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)的標(biāo)準(zhǔn)：(-+)為陰性，()為陽(yáng)性，()者，建議做Fisher檢測(cè)明確HER-2基因擴(kuò)增情況(基因擴(kuò)增為陽(yáng)性，基因無(wú)擴(kuò)增為陰性)。按照上述受體判斷標(biāo)準(zhǔn)分為以下四種亞型：Luminal A型患者，表達(dá)情況為ER(+)和(或)PR(+)、HER-2(-)；Luminal B型患者，表達(dá)情況為ER(+)和(或)PR(+)、HER-2(+)；HER-2型患者，表達(dá)情況為ER(-)和PR(-)、HER-2(+)；三陰性乳腺癌(Triple negative breast cancer，TNBC型)患者，表達(dá)情況為ER(-)和PR(-)、HER-2(-)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，各組間影像征象比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分子受體不同表達(dá)狀態(tài)時(shí)X線(xiàn)征象 本研究共123例病灶，其中101例為ER陽(yáng)性，22例為ER陰性；92例為PR陽(yáng)性，31例為PR陰性；27例為HER-2陽(yáng)性，96例為HER-2陰性。由于脂肪型病例數(shù)量極少，所以與散在少量腺體型合并為非致密腺體組再進(jìn)行分析。ER陽(yáng)性者及陰性者在腫塊形態(tài)及腫塊邊緣方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。PR陽(yáng)性組及陰性組患者的X線(xiàn)征象比較，在腫塊邊緣方面也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但在腫塊形態(tài)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。HER-2陽(yáng)性組及陰性組患者X線(xiàn)征象的差異性主要體現(xiàn)為在腫塊邊緣方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各分子受體不同表達(dá)情況在腺體分型、腫塊密度方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 受體不同表達(dá)狀態(tài)時(shí)乳腺腫塊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的X線(xiàn)征象(例)

2.2 Luminal型及非Luminal型X線(xiàn)征象 見(jiàn)表2。

表2 腫塊型浸潤(rùn)性癌X線(xiàn)征象與乳腺癌分子亞型的關(guān)系(例)

本研究123例病灶中，84例為L(zhǎng)uminal A型，19例為L(zhǎng)uminal B型，8例為HER-2型，12例為T(mén)NBC型。由于部分分子亞型病例數(shù)量相對(duì)較少，遂將分子亞型合并為兩組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，兩組患者的X線(xiàn)征象差異主要在腫塊形態(tài)及腫塊邊緣方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，在乳腺腺體分型、腫塊密度方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Luminal型腫塊多表現(xiàn)為不規(guī)則，邊緣分葉狀(圖1)；非Luminal 型腫塊多表現(xiàn)為卵圓形，邊緣模糊狀。

A：左乳頭尾位；B：左乳內(nèi)外斜位，示左乳中央?yún)^(qū)見(jiàn)不規(guī)則高密度分葉狀腫塊；C：病理圖像(免疫組織化學(xué)染色，×100)

3 討 論

先前的研究表明，乳腺癌的分子受體表達(dá)狀態(tài)是影響疾病診斷、治療及預(yù)后的重要因素[5]，且ER、PR及HER-2表達(dá)程度與骨轉(zhuǎn)移水平有關(guān)[6]。隨著基因檢測(cè)及個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療的迅速發(fā)展，乳腺癌的免疫組化特點(diǎn)及分子分型在患者的診治過(guò)程中越來(lái)越重要[7]。越來(lái)越多的學(xué)者通過(guò)研究病灶的影像學(xué)特征，預(yù)測(cè)乳腺癌患者免疫組化表達(dá)情況和分子分型[8-9]。此外，乳腺X線(xiàn)攝影特征與預(yù)后的相關(guān)性，不僅對(duì)于發(fā)現(xiàn)癌癥至關(guān)重要，而且對(duì)于深入了解腫瘤的生長(zhǎng)方式以及確定哪些腫瘤可以通過(guò)積極的輔助方式進(jìn)行治療也很重要。大量研究證實(shí)，HER-2高表達(dá)會(huì)影響乳腺癌患者的預(yù)后。在HER-2擴(kuò)增的情況下，促進(jìn)血管生成，對(duì)于細(xì)胞增殖產(chǎn)生刺激作用，該過(guò)程中，腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，實(shí)施化療及內(nèi)分泌治療，難以達(dá)到理想的治療效果，導(dǎo)致生存期的縮短，從而影響患者的預(yù)后[10-11]?？拱邢蛩幬镏委烪ER-2陽(yáng)性乳腺癌可以一定程度上控制病情進(jìn)展，對(duì)于改善預(yù)后有積極影響[12]。以往研究顯示，腫塊邊緣毛刺征在Her-2基因擴(kuò)增中更多見(jiàn)[13]。在本研究中，HER-2陽(yáng)性組及陰性組患者X線(xiàn)征象的差異性主要體現(xiàn)為在腫塊邊緣方面，分別表現(xiàn)為毛刺狀(HER-2陽(yáng)性組)及分葉狀(HER-2陰性組)，與其結(jié)果一致。

有研究顯示，ER表達(dá)陰性與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子存在顯著相關(guān)性[14]。ER的過(guò)度表達(dá)，能夠有效抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，進(jìn)而減少新生血管的生成，延緩腫瘤細(xì)胞增殖，乳腺癌發(fā)展緩慢[15]。在ER、PR表達(dá)為陽(yáng)性時(shí)，腫瘤具有激素依賴(lài)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，實(shí)施內(nèi)分泌治療，可以獲得良好的效果，提高其預(yù)后[16]。本研究顯示，ER陽(yáng)性者及陰性者在腫塊形態(tài)及腫塊邊緣方面存在顯著的差異性，ER陰性組多為卵圓形腫塊，邊緣多為毛刺狀。PR陽(yáng)性組及陰性組患者的X線(xiàn)征象，在腫塊邊緣方面也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別表現(xiàn)為分葉狀(PR陽(yáng)性)和毛刺狀(PR陰性)。而毛刺狀通常被認(rèn)為是癌組織向周?chē)袤w浸潤(rùn)并發(fā)生纖維增生反應(yīng)，也進(jìn)一步證實(shí)了ER、PR陰性的腫瘤浸潤(rùn)周?chē)M織的可能性更大，預(yù)后更差。

Luminal 型與非 Luminal 型乳腺癌因其生物學(xué)行為不同，對(duì)應(yīng)的治療和預(yù)后截然不同。Luminal 型是最常見(jiàn)的乳腺癌亞型，多采用內(nèi)分泌治療，療效顯著，生存率高[17]；非 Luminal 型乳腺癌，通常采用化療及靶向治療的方法，其中TNBC型乳腺癌腫瘤組織的侵襲性較高[18]，較容易侵犯脈管及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，難以達(dá)到良好的療效，生存期較短。本研究表明，乳腺腫塊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中，Luminal 型(103/123，83.74%)是最多見(jiàn)的病理分型，顯著高于其他兩種亞型的總和，究其原因可能由于：①收集病例的患者人群存在偏倚；②以往有些研究判斷ER和PR的標(biāo)準(zhǔn)是以10%為界，而本研究是以1%為界，這也許會(huì)導(dǎo)致本研究判定ER和PR陽(yáng)性數(shù)量多，進(jìn)而使Luminal 型樣本量偏多。本研究結(jié)果表明，Luminal 型及非Luminal 型在腫塊邊緣和腫塊形態(tài)方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Luminal 型腫塊邊緣多為分葉狀，非Luminal 型腫塊邊緣多為模糊狀。馬少君等[19]研究認(rèn)為，TNBC型乳腺癌雄激素受體(Androgen receptor,AR)陽(yáng)性者腫塊邊緣多呈模糊狀，與本研究結(jié)果大體一致。這可能與Luminal 型生物學(xué)侵襲性低、惡性程度較低有關(guān)。Zhang 等[20]的研究表明，TNBC型與非TNBC型乳腺癌在圓度影像組學(xué)特征上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TNBC型乳腺癌的影像組學(xué)特征傾向于更大的圓度。本研究顯示，在腫塊形態(tài)方面，Luminal 型多表現(xiàn)為不規(guī)則形，非Luminal 型多表現(xiàn)為卵圓形，與既往研究[21]結(jié)果相近。

本研究尚存在一些局限性。盡管研究的所有X線(xiàn)影像都是2名從事乳腺影像診斷方向的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參照BI-RADS分類(lèi)系統(tǒng)，對(duì)病灶進(jìn)行描述，但仍有一定程度的主觀解讀，可能會(huì)影響對(duì)乳腺X線(xiàn)影像征象的判斷；其次樣本量有限，導(dǎo)致HER-2型、TNBC型乳腺癌病例數(shù)量相對(duì)較少，無(wú)法進(jìn)一步單獨(dú)分析各個(gè)分子亞型與X線(xiàn)征象之間的相關(guān)性，有待收集大樣本量數(shù)據(jù)進(jìn)一步探討。

綜上所述，乳腺X線(xiàn)攝影在乳腺癌診斷和評(píng)估方面可以發(fā)揮更重要的作用，其影像學(xué)表現(xiàn)有助于進(jìn)一步明確腫瘤特征，為患者提供個(gè)性化治療及提高預(yù)后。