普外科常用圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

唐仕琴

(芷江侗族自治縣人民醫(yī)院普外科,湖南 懷化 419100)

手術(shù)雖然是臨床不可獲取的治療方法,但其同樣屬于創(chuàng)傷性治療手段,盡管應(yīng)用麻醉藥物能阻斷痛覺傳遞,確保手術(shù)順利完成。但當(dāng)治療過程中損傷機體組織時,會導(dǎo)致炎性因子的釋放,同時機體免疫系統(tǒng)也會受到侵擾,這些情況的存在都會增加病原菌侵入風(fēng)險。在圍術(shù)期對抗菌藥物合理展開應(yīng)用,在很大程度上促使外科手術(shù)完成后產(chǎn)生感染的風(fēng)險有所降低,提升手術(shù)治療安全性[1]。目前,我國臨床中未合理按照要求對抗菌藥物展開應(yīng)用的現(xiàn)象相對來說較為嚴(yán)重,其主要體現(xiàn)于預(yù)防用藥指征、給藥次數(shù)以及療程和給藥途徑等多方面[2]。相關(guān)藥物的不合理應(yīng)用不僅會產(chǎn)生耐藥菌株,增加治療難度,同時還可能擾亂機體內(nèi)環(huán)境,這些都會影響手術(shù)治療效果。因此有必要對圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)用情況展開分析,從而促進相關(guān)相關(guān)藥物的合理應(yīng)用。本文主要對2019年1月-2021年1月期間本院收治的100例普外科手術(shù)患者臨床資料展開回顧性分析,如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院在2019年1月-2021年1月期間收治的100例普外科手術(shù)患者臨床資料展開回顧性分析,將合并多種疾病、合并凝血功能障礙及合并精神系統(tǒng)疾病患者排除。所選患者中男女例數(shù)分別為52例、48例,年齡最小與最大值分別為6周歲、60周歲,平均(33.21±2.46)周歲。

1.2 方法

對所選患者姓名以及性別和年齡、入院診斷以及既往病史、入院及出院時間和切口類型、切口愈合情況及治療結(jié)果等基本資料展開調(diào)查并統(tǒng)計,同時還需對患者圍術(shù)期所用抗菌藥物種類以及用法用量、用藥開始及結(jié)束時間、不同時間段用藥情況及聯(lián)合用藥效果、病原微生物檢測以及切口愈合情況等內(nèi)容展開調(diào)查。按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會所推薦的標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)切口及手術(shù)部位感染情況展開分類,結(jié)合實際情況判斷所用抗菌藥物是否對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進行參考。見表1。

表1 普外科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物評價表

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共從本院在2019年1月-2021年1月期間收治的普外科手術(shù)患者中隨機選取100例,所有患者均接受抗菌藥物治療,應(yīng)用率為100.00%,圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物患者構(gòu)成比為72.00%(72/100)。

2.2 抗菌藥物使用情況

全部患者均通過靜脈給藥方式接受抗菌藥物,在臨床中常用藥物共涉及4類19種,前六位為頭孢西丁以及頭孢哌酮/他唑巴坦、奧硝唑及替硝唑、哌拉西林及頭孢孟多。共有48例患者對抗菌藥物展開聯(lián)用,聯(lián)用率達48.00%,通常將頭孢菌素類與甲硝唑展開聯(lián)用?？咕幬锲骄褂?.85d,其中有83例患者術(shù)前用藥時間未超過120分鐘,15例患者術(shù)前用藥時間超過120分鐘;有2例患者在術(shù)前并未對抗菌藥物展開應(yīng)用。手術(shù)完成后有5例患者在24h內(nèi)停藥,70例患者在3～7d內(nèi)停藥,25例患者超過7d才停止用藥。

2.3 手術(shù)切口情況以及臨床標(biāo)本細菌培養(yǎng)

45例患者為Ⅰ類切口,53例患者為Ⅱ類切口,2例患者為Ⅲ類切口。產(chǎn)生感染現(xiàn)象的患者共有7例,入院前已經(jīng)存在感染及術(shù)后出現(xiàn)感染現(xiàn)象分別計3例、4例。具體信息表2所示。

表2 不同手術(shù)切口類型患者住院時間及用藥時間和聯(lián)用情況

3 討論

臨床將具備殺菌或抑菌活性的藥物統(tǒng)稱為抗菌藥物,臨床常用的抗菌藥物包括抗生素、磺胺類及咪唑類等?？股睾铣煽咕幬锏膽?yīng)用被認為是醫(yī)療領(lǐng)域最偉大的成就之一,相關(guān)藥物的應(yīng)用大大降低細菌感染導(dǎo)致的死亡率。至上世紀(jì)70年代,甚至有醫(yī)療機構(gòu)提出“傳染病的研究將告一段落”,這也能驗證了抗菌藥物的臨床價值[3]。但人們很快發(fā)現(xiàn),原本有效的抗菌藥物在不斷應(yīng)用過程中藥效逐漸降低,并且單一病菌還表現(xiàn)出了多重耐藥性。這是由于病原菌也在無時無刻的進行著基因突變,在使用抗菌藥物過程中,均有抗菌活性的病菌會存在下來,隨著時間延長,其抗藥機制不斷得到強化,最終形成了耐藥菌株,這一情況的出現(xiàn)與抗菌藥物的不合理使用密切相關(guān)。

普外科是抗菌藥物使用頻率較高的藥物之一,這是由于接受手術(shù)治療的患者有更高的感染幾率。手術(shù)在破壞機體組織后,機體為加速組織修復(fù),會出現(xiàn)炎性出血變化,此時表面組追會獲得更多的氧及營養(yǎng)物質(zhì),代謝速度加快,同時滲出的纖維蛋白元還會形成具有保護、遮蔽功能的假膜,防止病原菌向深入蔓延。但這一過程也會導(dǎo)致大量炎性因子的釋放,這會加劇組織細胞損害,進一步削弱組織抵抗力。研究發(fā)現(xiàn)[4],手術(shù)后,患者的T淋巴細胞數(shù)量及功能均會受到一定程度的抑制,這會增加病原菌感染風(fēng)險。若患者年齡較大、手術(shù)時間長、切口大,感染風(fēng)險會進一步升高。因此,普外科通常會通過預(yù)防性應(yīng)用抗菌來達到控制術(shù)后感染發(fā)生的目的。

3.1 圍術(shù)期預(yù)防用藥方法

目前,在普外科圍手術(shù)期,醫(yī)生多會預(yù)防性的應(yīng)用抗菌藥物來降低感染發(fā)生風(fēng)險,本文中主要所選擇的100例普外科患者全部接受預(yù)防用藥治療,抗菌藥物使用率高達100.00%。這表明抗菌性藥物的預(yù)防性應(yīng)用受重視程度較高。有研究顯示,在手術(shù)前30～60min之間給予患者抗菌藥物防止術(shù)后感染產(chǎn)生最為適宜,若手術(shù)時間超過4h,則需要追加一次劑量,主要是避免由于手術(shù)時間相對較長,從而導(dǎo)致患者機體長時間暴露最終產(chǎn)生感染情況[5]。在手術(shù)開始前給予患者抗菌藥物,可有效促使其機體內(nèi)血藥濃度有所提高,即使有細菌入侵,患者血液以及機體中依然具有足夠濃度的藥物有效成分,從而有效避免其機體產(chǎn)生感染現(xiàn)象[6]。本組案例中術(shù)前120分鐘內(nèi)給藥的患者共有83例,占83.00%。

3.2 預(yù)防性對抗菌藥物展開使用時所產(chǎn)生的問題

3.2.1 未準(zhǔn)確把握使用時機

在手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要目的為在細菌并未侵入組織前便將其殺滅或者清除掉,因此應(yīng)當(dāng)在組織未受到污染,或雖然出現(xiàn)污染,但現(xiàn)象出現(xiàn)時間較短時應(yīng)用藥物[7]。若在手術(shù)完成后對抗菌藥物展開應(yīng)用,其抑制及殺滅病菌的作用將會失去,錯過最佳時機,同時患者手術(shù)完成后機體免疫力會受到一定抑制,有時即使手術(shù)完成后對患者使用效用更強的藥物但依然會產(chǎn)生效果不佳情況;另外,手術(shù)持續(xù)時間超過抗菌藥物的有效作用時間,則應(yīng)在手術(shù)過程中追加劑量,這能保障藥物持續(xù)作用至手術(shù)結(jié)束。經(jīng)過部分學(xué)者研究及討論顯示,各型手術(shù)均需術(shù)后給藥,且多為Ⅱ類切口。但依然有部分所需時間相對較長的手術(shù)在手術(shù)期間并未對抗菌藥物展開應(yīng)用,從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生感染情況[8]。

3.2.2 預(yù)防性使用指征相對較寬

有研究顯示,圍術(shù)期對普外科患者預(yù)防性使用抗菌藥物,可有效促使術(shù)后產(chǎn)生感染的概率有所降低。在手術(shù)視野存在顯著感染、手術(shù)范圍大、一旦感染會引發(fā)嚴(yán)重后等情況下,臨床需積極進行預(yù)防用藥。但需要注意的時,該項操作并不能將其替代嚴(yán)格的無菌操作以及滅菌技術(shù),還有部分情況并無法使用抗菌藥物,如Ⅰ類手術(shù)患者就不是全部均需要對抗菌藥物展開應(yīng)用,而所有可能潛在感染或者一旦產(chǎn)生感染現(xiàn)象便會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的手術(shù)則需要積極對抗菌藥物展開應(yīng)用,因此在應(yīng)用相關(guān)藥物前,也要考慮到適應(yīng)證與禁忌癥[9]。

3.2.3 預(yù)防性使用抗菌藥物種類的選擇以及聯(lián)用選擇

頭孢菌素類以及甲硝唑均為普外科較常應(yīng)用的抗菌藥物,前者屬于β內(nèi)酰胺類抗生素,有著抗菌譜廣、抗菌作用等優(yōu)點。頭孢菌素能通過與病原菌細胞膜上的蛋白質(zhì)結(jié)合來影響病原菌蛋白質(zhì)合成,這一過程還會釋放自溶素來改變細胞膜通透性,從而發(fā)揮殺菌作用;后者通常被用于預(yù)防和治療厭氧菌引發(fā)的感染,甲硝唑分子上的硝基在無氧環(huán)境中會被還原成具備抗厭氧菌作用的氨基,從而發(fā)揮治療作用[10]。在對抗菌藥物種類選擇時依然存在一些問題:在手術(shù)前對患者預(yù)防性使用抗菌藥物時,極少部分醫(yī)師會對頭孢素類及甲硝唑抗菌藥物聯(lián)合展開應(yīng)用,而在對部分潛在厭氧菌感染患者展開治療時則應(yīng)注意聯(lián)合對該種方式展開應(yīng)用;有時在對預(yù)防性抗菌藥物展開選擇時經(jīng)常選擇第三代和第四代頭孢菌素,并將其與β原內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物展開聯(lián)用;還有患者在手術(shù)前選擇一種三代頭孢,而在手術(shù)后醫(yī)生又給予其另外一種三代頭孢菌素,沒有任何根據(jù)的頻繁對抗菌藥物進行更換,從而致使患者產(chǎn)生二重感染以及其他一系列不良反應(yīng)。另外,還存在抗菌藥物聯(lián)用不合理的情況,相比于與單獨用藥,聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥更加嚴(yán)格。在臨床用藥中,存在部分為抗菌譜重疊,甚至存在將一種抑菌藥與一種殺菌藥聯(lián)合應(yīng)用的情況,這些均為應(yīng)格外注意的問題[11]。普外科Ⅰ類手術(shù)切口多為老年患者,考慮到他們免疫力低下,一般不進行聯(lián)合用藥。針對該類患者聯(lián)合用藥不僅無法降低切口感染率,還可能擾亂機體原有定植菌狀況,在敏感菌被殺滅而耐藥菌過度繁殖情況下,會引發(fā)二重感染。因此,在進行抗菌藥物的聯(lián)合使用時,也要注意到患者情況及切口類型。

3.2.4 術(shù)后使用抗菌藥物時間相對較長

不同類型手術(shù)對于抗菌藥物的停藥時間也存在相對較為嚴(yán)格的要求,通常認為若患者在手術(shù)完成后不存在顯著感染特征和易感因素,則應(yīng)在24h內(nèi)停止對抗菌藥物展開應(yīng)用,而繼續(xù)對未產(chǎn)生感染現(xiàn)象患者使用抗菌藥物并不存在任何意義。有研究顯示,應(yīng)在手術(shù)前30～60min之間以及手術(shù)完成3d后對抗菌藥物展開應(yīng)用,對于患有慢性病的患者如糖尿病以及肝硬化等,則需要相應(yīng)的將時間延長[12]。長時間對患者使用抗菌藥物極有可能導(dǎo)致醫(yī)院感染情況增加,并促使患者經(jīng)濟負擔(dān)以及痛苦有所加重,其治療效果并不會得到提升。本研究結(jié)果顯示,所選患者均接受抗菌藥物進行抗感染治療,其圍術(shù)期預(yù)防性用藥使用率為100.00%。共涉及到19種抗菌藥物,頭孢西丁以及頭孢哌酮/他唑巴坦、奧硝唑及替硝唑、哌拉西林及頭孢孟多為抗菌藥物使用前6位。

鑒于存在較多抗菌藥物的不合理情況,應(yīng)當(dāng)展開針對性管理,促進相關(guān)藥物的合理運用。首先,臨床醫(yī)師在合理應(yīng)用抗菌藥物中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。因此,要定期對醫(yī)生進行培訓(xùn),確保更好的掌握各種抗菌藥物的臨床適應(yīng)證,把控用藥時機,依據(jù)患者情況選擇有效抗菌藥物。同時,要加強相關(guān)人員的責(zé)任意識培養(yǎng),只有切實認識到合理使用抗菌藥物的重要性,才會規(guī)范自身行為,減少不良行為。其次,明確并制定圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用基本原則,綜合考慮是否要預(yù)防性應(yīng)用藥物,就算應(yīng)用藥物,也要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,盡可能規(guī)避可能引發(fā)感染的操作。最后,在選擇抗菌藥物時,應(yīng)選擇具備循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持、安全、針對性強且價格適當(dāng)?shù)乃幬?減少不必要的聯(lián)合用藥。在使用時間方面,需要控制用藥持續(xù)時間,避免無指征的長時間應(yīng)用。

綜上所述,普外科還存在部分抗菌藥物不合理應(yīng)用情況。應(yīng)對抗菌藥物的劑量、療程結(jié)合患者實際情況進行調(diào)整,讓患者在治療中最大限度的獲益,加強對抗菌藥物的使用管理,從而更加合理且規(guī)范的對抗菌藥物展開應(yīng)用,保障患者治療安全。