超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合艾司氯胺酮持續(xù)泵注應(yīng)用于小兒前臂骨折的臨床研究

張育先

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院麻醉科,廣東 佛山 528100)

前臂骨折是小兒常見(jiàn)的骨折之一,外科手術(shù)是治療該病的常用手段。然而由于小兒器官、功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未成熟,加之其藥效動(dòng)力學(xué)與成人不同,術(shù)中易引起心率加快,以及術(shù)后蘇醒延遲[1]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠有效避免全身麻醉引起的不良反應(yīng),尤其適用于小兒前臂、肩部及手部手術(shù)。以往該麻醉方式主要依據(jù)體表解剖定位法進(jìn)行,但神經(jīng)阻滯不全、損傷神經(jīng)、麻醉藥誤入血管等情況時(shí)有發(fā)生,會(huì)對(duì)麻醉效果造成影響。超聲引導(dǎo)下麻醉是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的麻醉穿刺方法,其能夠直視麻醉部位神經(jīng)、血管及周?chē)M織,精準(zhǔn)定位穿刺部位[2]。鑒于此,本研究探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合艾司氯胺酮持續(xù)泵注對(duì)其具體影響。信息示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月-2020年10月佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院收治的68例前臂骨折患兒,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組各34例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線、CT等檢查確診;②患兒家屬知情同意;③滿足手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):①心血管疾病者;②對(duì)本研究所使用的麻醉藥物過(guò)敏者;③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。對(duì)照組男20例,女14例;年齡4～10歲,平均年齡(7.25±1.13)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí)19例;體質(zhì)量12～39kg,平均體質(zhì)量(22.09±3.45)kg。觀察組男19例,女15例;年齡5～9歲,平均年齡(7.29±1.11)歲;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)20例;體質(zhì)量13～38kg,平均體質(zhì)量(22.14±3.39)kg。兩組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。本研究獲佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前囑托患兒家屬讓患兒禁食水8h,入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù),靜注艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336)進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉,劑量2mg/kg,以0.2～0.5mg·kg-1·h-1持續(xù)給予靜脈泵注,若患兒手術(shù)明顯體動(dòng),給予1～2mg/kg維持麻醉。兩組均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,其中對(duì)照組在體表解剖定位法下實(shí)施,于患兒胸鎖乳突肌后緣向后觸及肌間溝,肌間溝環(huán)狀軟骨水平處進(jìn)針1～1.5cm,注入0.25%的羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,H20140764),劑量為0.5mL/kg。觀察組則在超聲引導(dǎo)下實(shí)施,超聲探頭置于患兒頸中部偏手術(shù)側(cè),以平面進(jìn)針技巧沿著探頭長(zhǎng)軸進(jìn)針,刺入斜角肌間隙,注入0.25%的羅哌卡因,劑量為0.5mL/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組麻醉效果、生命體征、麻醉相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥。(1)麻醉效果:參照丁生權(quán)等[3]制定的麻醉評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,優(yōu):術(shù)中僅需鎮(zhèn)靜,手術(shù)實(shí)施順利;良:術(shù)中需行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以減輕患兒輕微疼痛;差:術(shù)中疼痛劇烈,需行全麻。麻醉效果優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)生命體征:于進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T0)、臂叢神經(jīng)阻滯后10min(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)記錄兩組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)。(3)麻醉相關(guān)指標(biāo):包括麻醉完成時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間、鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間、麻醉起效時(shí)間及艾司氯胺酮用量。(4)并發(fā)癥:記錄麻醉期間氣胸、穿刺點(diǎn)水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉效果優(yōu)良率較對(duì)照組高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.2 兩組生命體征比較

T0時(shí),兩組MAP、HR、SaO2相比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);T1、T2、T3、T4時(shí),觀察組MAP、HR、SaO2與T0時(shí)相當(dāng),且對(duì)照組MAP、SaO2與T0時(shí)相當(dāng),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);T1、T2、T3、T4時(shí),對(duì)照組HR低于觀察組,且低于T0時(shí),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生命體征比較

2.3 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組麻醉完成、起效及恢復(fù)室停留時(shí)間均較對(duì)照組短,鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng),艾司氯胺酮用量較對(duì)照組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠阻斷交感神經(jīng)及上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng),有利于手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行,然而其存在阻滯不全,麻醉起效慢等缺點(diǎn),常常需要復(fù)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才能完善麻醉效果[4-5]。體表解剖定位法是利用鎖骨頭及前、中斜角肌等解剖位置以確定穿刺部位,但其對(duì)麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高,缺乏相應(yīng)的客觀性,且小兒配合度較差,導(dǎo)致該定位法難以順利實(shí)施。

超聲定位可直視下進(jìn)針,且可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉藥浸潤(rùn)和擴(kuò)散情況,彌補(bǔ)體表解剖定位的不足[6-7]。本研究結(jié)果顯示,觀察組麻醉效果優(yōu)良率較對(duì)照組高(P<0.05),T1、T2、T3、T4時(shí),觀察組MAP、HR、SaO2與T0時(shí)相當(dāng),且對(duì)照組MAP、SaO2與T0時(shí)相當(dāng)(P<0.05);T1、T2、T3、T4時(shí),對(duì)照組HR低于觀察組,且低于T0時(shí)(P<0.05);觀察組麻醉完成、起效及恢復(fù)室停留時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05),鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(P<0.05),艾司氯胺酮用量較對(duì)照組少(P<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05),表面小兒前臂骨折應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合艾司氯胺酮持續(xù)泵注能取得顯著的麻醉效果,且安全可靠。由于超聲引導(dǎo)下可明確組織解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)、血管走向,有助于麻醉醫(yī)生精準(zhǔn)穿刺,減少對(duì)神經(jīng)和血管損傷,能有效降低穿刺點(diǎn)水腫等并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。艾司氯胺酮是氯胺酮家族中效應(yīng)價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu),其麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果是氯胺酮的2倍[10-11]。且該藥物麻醉起效更快,能有效彌補(bǔ)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉麻醉起效慢、阻滯不全等缺點(diǎn)。艾司氯胺酮靜脈注射后可迅速到達(dá)中樞神經(jīng),使患兒進(jìn)入淺全麻狀態(tài),意識(shí)喪失,但術(shù)中若用量過(guò)大,則會(huì)抑制呼吸,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。超聲引導(dǎo)麻醉能使麻醉藥物快更均勻、更快地?cái)U(kuò)散至每個(gè)神經(jīng)分支,保證麻醉藥快速起效,并能夠維持較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間,且能夠減少艾司氯胺酮用量,減少患兒圍術(shù)期生命體征波動(dòng),確保患兒術(shù)后較快蘇醒,提高麻醉安全系數(shù)[14-15]。然而本研究仍存有納入樣本量偏少、觀察時(shí)間有限等局限性,可能造成研究結(jié)果不夠可靠,對(duì)此臨床需增加樣本量,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,以進(jìn)一步證實(shí)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合艾司氯胺酮持續(xù)泵注在小兒前臂骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,小兒前臂骨折應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合艾司氯胺酮持續(xù)泵注對(duì)提高麻醉效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有積極的作用,能維持患兒生命體征穩(wěn)定,保證患兒平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期,是一種較為理想的麻醉方式。