谷氨酰胺補(bǔ)充營養(yǎng)治療方案對慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效的meta分析

黃 櫻,林 唯,莊 捷

(福建省立醫(yī)院藥學(xué)部,福建 福州 350001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種特點(diǎn)為持續(xù)地氣流不暢,呼吸道慢性炎癥的慢性疾病[1]。此慢性病的主要臨床表現(xiàn)為呼吸過程中換氣受到限制,患者感到呼吸不暢,肺功能變差。慢性阻塞性肺疾病急性加重期AECOPD是指急性發(fā)病過程,特點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)功能下降,超出了正常變化范圍,需要改變診療方案[2]。AECOPD患者多為營養(yǎng)不良,通常還伴有發(fā)熱、胸悶氣喘、劇烈咳嗽、痰液量增多以及痰液的顏色發(fā)生改變等[2]。短期內(nèi)病情急劇惡化,并發(fā)癥較多,近期預(yù)后效果較差。如今COPD擁有更加多樣化的臨床治療方案,COPD患者在治療過程中的營養(yǎng)支持也逐漸得到了越來越多的重視。谷氨酰胺是人體可自身合成的氨基酸,其在合成蛋白質(zhì)和能量代謝中起到不可或缺的作用[3]。谷氨酰胺在保持器官和組織作用中起到關(guān)鍵作用[4]。攝入足夠的谷氨酰胺,能提高患者的營養(yǎng)狀態(tài),提高患者的治愈率,對AECOPD患者改善預(yù)后有積極正向的意義。因此,本研究將數(shù)據(jù)庫檢索收集到的試驗(yàn)數(shù)據(jù)通過Meta分析的方式,來評價(jià)谷氨酰胺強(qiáng)化的營養(yǎng)支持對于AECOPD患者治療效果的影響。

1 資料與方式

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫,收集使用谷氨酰胺強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療AECOPD的隨機(jī)對照試驗(yàn),檢索時(shí)間為建庫至2022年1月。中文檢索詞為:“谷氨酰胺”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”“肺疾病”,英文檢索詞為:“Gln”“glutamine”“AECOPD”。

1.2 文章標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)隨機(jī)對照試驗(yàn)。(2)AECOPD患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)結(jié)局指標(biāo):① 血?dú)夥治鲋笜?biāo):動(dòng)脈氧分壓(PaO2),動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)。②營養(yǎng)狀況指標(biāo):總蛋白(TP),血清白蛋白(ALB)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)文獻(xiàn)綜述、回顧性研究等。(2)試驗(yàn)組為谷氨酰胺與其它藥物聯(lián)合治療的。

1.3 文章篩選

通過2名研究人員閱讀文章標(biāo)題和摘要,依據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)來選擇合適的文章,對滿足要求的文章再進(jìn)行全文閱讀,確定是否納入本研究。當(dāng)2名研究者產(chǎn)生分歧時(shí),則讓第三位研究者來決定能不能將該文章納入本次研究。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)Cochrane偏倚評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),包括:(1)分組排序有沒有在隨機(jī)的條件下生成。(2)接受治療的患者及參與試驗(yàn)的人員是不是在雙盲情況下。(3)對結(jié)果評估人員是不是在盲法的條件下。(4)試驗(yàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)是不是完整并且沒有缺漏。(5)是不是有目的地選擇剔除一些不利于試驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)。(6)其他。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過 RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用 SMD以及效量用95%CI。使用P和I2來進(jìn)行本次研究的異質(zhì)性判斷,如果I2<50%,P>0.05,那么各試驗(yàn)結(jié)局之間異質(zhì)性相對較小, 使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。而當(dāng)I2≥50%,P<0.05時(shí),各試驗(yàn)結(jié)局之間異質(zhì)性相對而言是比較大的,考慮用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

文章篩選及采納情況 檢索前文所提及數(shù)據(jù)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)201篇,進(jìn)行摘要初篩后,刪除重復(fù)發(fā)表、綜述、會議摘要、非臨床研究以及個(gè)案報(bào)道后剩余37篇,閱讀全文內(nèi)容后剔除不符合該納入標(biāo)準(zhǔn)的文章,最后納入文獻(xiàn)11篇[6-15]。所納入的文獻(xiàn)中研究對象708例,谷氨酰胺干預(yù)組354例,對照組354例。納入研究具體信息見表 1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2.2 納入文章的質(zhì)量評估

納入的11篇隨機(jī)對照試驗(yàn)根據(jù)Cochran手冊評判標(biāo)準(zhǔn)對納入的文章進(jìn)行評估。見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚分析

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PaO2

共6篇文獻(xiàn)報(bào)道了AECOPD患者的PaO2水平。不同研究組之間可以觀察到有異質(zhì)性(I2=96%,P< 0.05),那么則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。與對照組相比,谷氨酰胺組的AECOPD患者 PaO2水平顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.95,95%CI:0.73～3.17,P<0.05)。見圖 2。

圖2 實(shí)驗(yàn)組和對照組AECOPD患者治療后PaO2水平的Meta分析

2.3.2 PaCO2

共6篇文獻(xiàn)報(bào)道了AECOPD患者的 PaCO2水平。不同研究組之間可以觀察到有異質(zhì)性(I2=89%,P< 0.05),那么則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。與對照組相比,谷氨酰胺組的AECOPD患者 PaCO2水平顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.20,95%CI:-1.83～-0.58,P<0.05)。見圖3。

圖3 實(shí)驗(yàn)組和對照組AECOPD患者治療后PaCO2水平的Meta分析

2.3.3 總蛋白

共8篇文獻(xiàn)報(bào)道了AECOPD患者的總蛋白水平。不同研究組之間可以觀察到有異質(zhì)性(I2=97%,P< 0.05),那么則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。與對照組相比,谷氨酰胺組的AECOPD患者總蛋白水平顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.97,95%CI: 0.79～3.15,P<0.05)。見圖4。

圖4 實(shí)驗(yàn)組和對照組AECOPD患者治療后TP水平的Meta分析

2.3.4 血清白蛋白

共11篇文獻(xiàn)報(bào)道了AECOPD患者的血清白蛋白水平。不同研究組之間可以觀察到有異質(zhì)性(I2=95%,P< 0.05),那么則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。與對照組相比,谷氨酰胺組的AECOPD患者血清白蛋白水平顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=1.53,95%CI: 0.76～2.31,P<0.05)。見圖5。

圖5 實(shí)驗(yàn)組和對照組AECOPD患者治療ALB水平的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚分析

血清白蛋白水平的倒漏斗圖結(jié)果顯示散點(diǎn)不對稱,可能存在一定的發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 血清白蛋白水平倒漏斗圖

3 討論

許多COPD患者也存在營養(yǎng)不良的情況,各種與營養(yǎng)有關(guān)的指標(biāo)均低于正常值,患者在急性加重期的過程中所消耗的能量增多,營養(yǎng)攝入及吸收減少,營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝也增多[17]?；颊叩暮粑∧芰肯倪^多功能受損、呼吸肌產(chǎn)生疲勞,通氣動(dòng)力不足且通氣量也有所降低,可誘導(dǎo)發(fā)生肺部感染并可增高嚴(yán)重程度,加重呼吸衰竭。在 COPD 的疾病進(jìn)程中,由于勞累、病毒感染、細(xì)菌感染、吸煙等誘因的作用,患者容易出現(xiàn)病情加重,稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。與手術(shù)、氧療、康復(fù)鍛煉等治療方式相比較,營養(yǎng)補(bǔ)充治療則更加簡單快捷,能夠增加患者的依從性,避免病情的加重,對于改善患者的癥狀有積極重要作用[1]。因此,如何在AECOPD患者病程中有效地提高患者的營養(yǎng)狀況是降低患者病死率、改善患者臨床結(jié)局、提高AECOPD臨床療效的關(guān)鍵。

谷氨酰胺化學(xué)名為 2-氨基-4-氨甲酰基丁酸,是條件必需氨基酸,能夠維持人體的酸堿平衡,保護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和維護(hù)腸道功能,此外還能夠增強(qiáng)免疫[5]。谷氨酰胺對體內(nèi)物質(zhì)代謝和調(diào)節(jié)免疫功能均有積極意義,機(jī)體在高代謝時(shí),則需要更多谷氨酰胺。研究所得危重疾病患者血漿中谷氨酰胺濃度較正常值有降低,自身合成的谷氨酰胺消耗增多,通過額外攝入谷氨酰胺才可維持其功能[18]。

AECOPD患者進(jìn)食量少并且能量消耗多,很容易導(dǎo)致其他臟器功能出現(xiàn)障礙,使得ALB減少,加重了低白蛋白血癥。因?yàn)锳LB 能夠和組織蛋白之間相互轉(zhuǎn)化,當(dāng)機(jī)體發(fā)生氮代謝障礙時(shí)可作為原料為組織供給營養(yǎng)[19]。所以血清白蛋白可用于評估AECOPD患者病情嚴(yán)重級別和預(yù)后情況。本研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充谷氨酰胺能夠明顯提高患者總蛋白和血清白蛋白的水平,表示患者的營養(yǎng)狀況有明顯改善,有益于患者病情的好轉(zhuǎn)。對于AECOPD患者,動(dòng)脈血?dú)馐窃u價(jià)疾病加重過程中嚴(yán)重級別的重要指示,根據(jù)二氧化碳分壓和氧分壓水平可以判斷COPD急性加重期患者是否有呼吸衰竭和酸堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)存在[20]。AECOPD時(shí),肺通氣功能障礙加重,表現(xiàn)為PaO2水平下降和PaCO2水平上升,可能有發(fā)生高碳酸血癥和潛在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。通過本研究發(fā)現(xiàn)與對照組的動(dòng)脈血?dú)馑较啾容^,試驗(yàn)組患者治療后PaO2水平明顯升高和PaCO2水平明顯下降,差異顯著(P<0.05),顯示患者的肺通氣功能有一定提高,利于病情的恢復(fù)?？商崾竟劝滨０纺軌蚋纳艫ECOPD病人營養(yǎng)狀態(tài),能夠改善動(dòng)脈血?dú)馑?與這些作用存在一定的相關(guān)性,能夠促AECOPD患康復(fù)。

本次分析不足之處:(1)納入文章數(shù)量較少,存在一定的發(fā)表偏倚。(2)文章中谷氨酰胺給藥劑量,患者的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況有一定差異,對研究結(jié)果存在一定影響。

綜上所述,谷氨酰胺強(qiáng)化的營養(yǎng)支持對改善AECOPD患者病情具有一定的療效,可明顯提高總蛋白、血清白蛋白水平,改善患者肺通氣功能。