老年重癥肺炎患者胸部物理治療中建立分級氣道管理的效果

黃紅娟 曾婷 徐文倩

肺炎是常見肺實質(zhì)炎癥疾病的一種，多見于老年人群中，主要因病原微生物、免疫損傷、過敏所致的感染引發(fā)，病情進(jìn)一步進(jìn)展可發(fā)展為重癥肺炎，增大臨床治療難度，致死率可達(dá)到3.0%～24.0%[1]。老年重癥肺炎患者機(jī)體逐漸老化，呼吸道、免疫系統(tǒng)均處于退行性改變狀態(tài)中，且多有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，病情復(fù)雜，臨床治療難度較大，單一予以藥物治療、管理難以達(dá)到理想效果[2]。胸部物理治療基于物理學(xué)原理，通過體位引流、呼吸囊手法膨肺、肢體活動等綜合措施的實施，可促進(jìn)呼吸道分泌物順利引流，確保呼吸通暢[3]。研究指出，予以重癥肺炎患者胸部物理治療時，需注重氣道管理，通過個體化設(shè)置頻率，以達(dá)到提升療效、安全性的效果[4]。本院近年來對接受胸部物理治療的老年重癥肺炎患者實施建立分級氣道管理策略，并以接收的78例患者為對象展開研究，發(fā)現(xiàn)此方案對提升療效、改善患者血清肺表面活性蛋白及血氣指標(biāo)等效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年9月至2020年9月本院收治的78例老年肺炎患者為對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組39例。對照組男23例，女16例；年齡63～86歲，平均年齡(74.53±3.56)歲；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓12例，冠心病7例，慢阻肺5例。觀察組男22例，女17例；年齡62～87歲，平均年齡(74.61±3.64)歲；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓13例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病6例。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且2組老年肺炎患者性別比、年齡、合并疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病癥符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[5]中的“肺炎”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>60歲；(3)需予以機(jī)械通氣；(4)心功能良好；(5)知曉研究，且配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已在本院行>5 d機(jī)械通氣；(2)因心功能不全、肺大泡、胸骨骨折、肋骨骨折、凝血功能障礙等無法接受胸部物理治療；(3)肝腎功能障礙；(4)合并惡性腫瘤；(5)精神障礙；(6)病歷資料不全。

1.3 方法

1.3.1 對照組予以胸部物理治療：①體位引流：提前30 min停止鼻飼，清理口鼻腔、氣道導(dǎo)管內(nèi)分泌物，于患者呼吸機(jī)進(jìn)行霧化吸入后展開引流，以患者病情、耐受情況為依據(jù)，調(diào)整其體位為俯臥位、側(cè)臥位、頭高腳低位，2～3 h更換1次體位，各維持15～30 min后恢復(fù)至仰臥位。②體外震動：通過震動排痰儀對患者肺部實施叩擊震蕩，頻率250次/min以上，2次/d，20 min/次，治療期間予以嘆息通氣。③呼吸氣囊手法膨肺：對帶儲氧裝置的球囊進(jìn)行準(zhǔn)確連接，控制氧流量為6～12 L/min、潮氣量20～30 ml/kg，手捏球囊進(jìn)行送氣，指導(dǎo)患者屏氣0.5～1s，呼吸時將球囊放開，促進(jìn)呼吸道分泌物排出。④扣背：手呈弓形，從第八肋骨以上扣擊患者背部，注意避開腎臟、脊柱部位，左右各5 min，2 h/次。⑤吸痰：加溫濕化處理氣道，提升氧濃度為1～2 L/min，選擇密閉式吸痰管，于氣道內(nèi)滴入1 ml 0.9%氯化鈉溶液，插入吸痰管，于15 s 內(nèi)完成1次負(fù)壓吸痰，結(jié)束后間隔60 s，再進(jìn)行下1次，2～3 min/次，每2小時進(jìn)行1次。

1.3.2 觀察組則于胸部物理治療中建立分級氣道管理策略：依據(jù)患者咳嗽反射、分泌物黏滯程度、分泌物量對其氣道進(jìn)行分級，咳嗽反射由強至弱分別計0～8分，分泌物黏滯程度由輕度至重度分別計0～3分，分泌物量由少至多分別計1～4分。總分共15分，11～15分為A級，需高度重視；7～10分為B級，需重視；4～6分為C級，注意關(guān)注；1～3分為D級，常規(guī)處理。依據(jù)氣道分級情況展開胸部物理治療，治療頻率：A級，體位引流、體外震動、呼吸氣囊手法膨肺、扣背、吸痰均為2 h 1次；B級，體位引流2 h 1次，體外震動、呼吸氣囊手法膨肺、扣背、吸痰均為4 h 1次；C級，體位引流4 h 1次，體外震動、呼吸氣囊手法膨肺、扣背、吸痰均為6 h 1次；D級，體位引流4 h 1次，體外震動、呼吸氣囊手法膨肺、扣背、吸痰均為8 h 1次。

1.4 觀察指標(biāo) 持續(xù)1周治療后，觀察以下指標(biāo)：(1)療效及病情緩解時間。療程結(jié)束日，判定2組療效[6]：經(jīng)治療，患者胸片檢查顯示正常，肺部的干濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀基本消失為顯效；經(jīng)治療，患者胸片檢查顯示炎癥已明顯吸收，肺部的干濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀明顯減輕為有效；經(jīng)治療，患者胸片檢查顯示炎癥未吸收或加重，肺部的干濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀無顯著變化甚至加重為無效。同時，記錄2組機(jī)械通氣、肺部啰音消失、使用抗菌藥物、入住ICU及住院時長。(2)血清肺表面活性蛋白。入院日，療程結(jié)束日，分別抽取空腹靜脈血樣4 ml，行3 000 r/min×10 min離心處理，取上清，通過雙抗夾心法測定2組SP-A、SP-B、MMP-2及MMP-9水平。(3)血氣指標(biāo)。入院日、療程結(jié)束日，分別通過血氣分析儀(西門子，RAPIDPoint500)檢測2組SaO2、PaO2及PaCO2。

2 結(jié)果

2.1 療效及病情緩解時間 觀察組總有效率92.31%，比對照組的71.79%高(P<0.05)，且觀察組機(jī)械通氣、肺部啰音消失、使用抗菌藥物、入住ICU及住院時間均較對照組短(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組有效率比較 n=39,例(%)

2.2 血清肺表面活性蛋白 入院日，2組SP-A、SP-B、MMP-2、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；療程結(jié)束后再次評定，2組SP-A、SP-B、MMP-2及MMP-9水平均比入院日降低(P<0.05)，且組間比較觀察組各指標(biāo)均較對照組低(P<0.05)。見表3。

表2 2組病情緩解時長比較

表3 2組血清肺表面活性蛋白比較

2.3 血氣指標(biāo) 入院日，2組SaO2、PaO2及PaCO2比較無差異(P>0.05)；療程結(jié)束日再次評定，2組SaO2、PaO2均較入院日升高，且觀察組更高，而PaCO2則較入院日降低，且觀察組更低(P<0.05)。見表4。

表4 2組血氣指標(biāo)比較

3 討論

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見感染性疾病的一種，多發(fā)人群為老年人，隨著年齡的增大，老年人呼吸道咳嗽反射功能退化，黏膜纖毛清除率降低，加之免疫功能退化、基礎(chǔ)性疾病合并等因素的影響，肺部易受感染侵襲，引發(fā)重癥肺炎[7]。調(diào)查顯示，約75.0%的老年肺炎需住院治療，其中10.0%需入住ICU，而入住ICU的老年肺炎患者死亡率可達(dá)53.0%[8]。因此，對于老年重癥肺炎，臨床上需積極展開專業(yè)、綜合的治療，以到達(dá)有效改善患者病情的效果，降低病死率。

老年重癥肺炎肺部存在浸潤性炎性改變，肺部組織的灌注不良，痰液大量分泌且較為黏稠，難以順利排出，對此類患者展開治療時，需注重氣道管理[9]。胸部物理治療是氣道管理中的重要環(huán)節(jié)之一，通過體位改變、胸部震蕩、扣背、吸痰等綜合性措施的實施，可有效對患者通氣狀況進(jìn)行改善，并促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物排出[10]。以往臨床上對老年重癥肺炎患者展開胸部物理治療時，操作具有統(tǒng)一性、廣泛適應(yīng)性，忽視患者個體需求，導(dǎo)致效果不夠理想。分級氣道管理策略強調(diào)依據(jù)，患者具體病情對氣道進(jìn)行分級，建立不同管理策略，合理調(diào)整治療頻率，本次研究將其應(yīng)用于老年重癥肺炎患者胸部物理治療中，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率比對照組高，且機(jī)械通氣、肺部啰音消失、使用抗菌藥物、入住ICU及住院時長均較對照組短(P<0.05)，提示老年重癥肺炎胸部物理治療中建立分級氣道管理策略有助于進(jìn)一步提升臨床療效。

對于接受胸部物理治療的老年重癥患者而言，治療頻率直接影響病情緩解情況，頻繁的體位改變、治療吸痰操作等均可能導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，致使循環(huán)功能無法維持穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)而對患者呼吸、血氣等功能產(chǎn)生不良影響[11]。氣道分級管理強調(diào)以患者咳嗽反射情況、分泌物黏度與量為依據(jù)，對患者氣道進(jìn)行量化評估，依據(jù)評估結(jié)果展開差異化治療，不僅可使病情嚴(yán)重患者得到有效治療，而且可使患者得到合理休息，促進(jìn)呼吸功能改善，提升胸部物理治療效果，進(jìn)而使患者病情在短時間內(nèi)得到有效緩解。

研究顯示，老年重癥肺炎患者肺表面活性蛋白多處于上調(diào)狀態(tài)，此蛋白主要由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌，可使肺泡張力下降，阻礙肺部正常的通氣、換氣[12]。另有研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶與重癥肺炎緊密關(guān)聯(lián)，基質(zhì)金屬蛋白酶大量降解可對肺部纖維化改變產(chǎn)生促進(jìn)作用，并導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)細(xì)胞外基質(zhì)修復(fù)過程減緩[13]。本次研究中，觀察組治療后SP-A、SP-B、MMP-2、MMP-9均比對照組低(P<0.05)，提示老年重癥肺炎胸部物理治療中實施氣道分級策略可有效改善肺表面活性蛋白水平。胸部物理治療的體位引流通過重力應(yīng)用，可促進(jìn)痰液經(jīng)細(xì)支氣管流出，并排出氣道；體外震動、呼吸氣囊手法膨肺可對塌陷的小氣管、肺泡產(chǎn)生擴(kuò)張作用，促使肺內(nèi)外壓力差形成，排出分泌物，并促進(jìn)肺部氣體交換；扣背可促進(jìn)黏液性分泌物松弛、脫落，并排出；吸痰則可有效對氣道中的分泌物進(jìn)行排出[14,15]。

氣道分級策略通過對不同患者氣道進(jìn)行分級，予以個體性胸部物理治療頻率，可最大程度發(fā)揮胸部物理治療效果，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、譫妄等治療并發(fā)癥，促進(jìn)患者癥狀緩解，改善肺表面活性蛋白，形成良性循環(huán)，達(dá)到有效改善患者病情的效果。除此以外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后SaO2、PaO2比對照組高，PaCO2比對照組低(P<0.05)，提示分級氣道管理策略建立可有效改善胸部物理治療老年重癥肺炎患者血氣指標(biāo)。老年重癥肺炎患者胸部物理治療中展開分級氣道管理策略后，此治療措施有效性提升，可有效緩解患者病情，促進(jìn)其肺功能、呼吸功能改善，進(jìn)而提升SaO2、PaO2，并降低PaCO2。不僅如此，分級氣道管理策略可為患者提供更為科學(xué)、合理的胸部物理治療干預(yù)，治療頻率與患者氣道情況相符合，可使患者治療過程中的呼吸肌負(fù)擔(dān)減輕，提升呼吸功能，進(jìn)而達(dá)到有效改善血氣指標(biāo)的效果。

綜上所述，老年重癥肺炎胸部物理治療中建立分級氣道管理策略可有效提升療效，促進(jìn)患者病情緩解，并且有效改善血清肺表面活性蛋白及改善血氣指標(biāo)。但此次研究仍存在諸多不足，如僅于近1年內(nèi)選取本院接收的78例老年患者為對象，且觀察指標(biāo)較少，存在較高的主觀性，均可能對研究結(jié)果的精準(zhǔn)性造成影響，使結(jié)論存在片面性、局限性等。因此，后續(xù)需進(jìn)一步展開多中心、大規(guī)模的研究，增加樣本數(shù)量、觀察指標(biāo)，從而客觀對老年重癥肺炎胸部物理治療中建立分級氣道管理策略的效果進(jìn)行評價。