Orem 自理模式聯(lián)合激進康復(fù)訓(xùn)練在前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的應(yīng)用價值分析

惠文文（南陽市中心醫(yī)院骨科二病區(qū)，河南 南陽473000）

前交叉韌帶重建術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的重要方式，具有切口小、視野清晰等優(yōu)點，可有效改善患者活動受限癥狀，提高患者關(guān)節(jié)活動度［1］。但前交叉韌帶重建術(shù)后仍存在切口感染、韌帶松弛等并發(fā)癥風(fēng)險，不利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量。 激進康復(fù)訓(xùn)練通過對患者實施一系列的康復(fù)訓(xùn)練措施，可鍛煉患者下肢肌力，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［2］。 但部分患者對疾病了解程度低，康復(fù)訓(xùn)練依從性不高，影響膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。 因此，在訓(xùn)練基礎(chǔ)上實施有效的護理措施至關(guān)重要。 奧瑞姆（Orem）自理模式強調(diào)護理人員在干預(yù)過程中應(yīng)充分調(diào)動并激發(fā)患者自我護理意識， 使其主動參與到干預(yù)過程中，從而提高疾病的護理效果，目前已在多種疾病中得到應(yīng)用［3］。 本研究旨在探討Orem 自理模式聯(lián)合激進康復(fù)訓(xùn)練在前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2020 年2 月我院收治的行前交叉韌帶重建術(shù)治療的110 例前交叉韌帶損傷患者，采用摸球法分為研究組與對照組各55 例。研究組中男38 例、女17 例；受傷至手術(shù)時間2～18（7.46±1.23）h；年齡20～45（30.62±2.34）歲；致傷原因：運動損傷27 例、交通事故傷12 例、摔傷16 例。 對照組中男35 例、女20 例；受傷至手術(shù)時間2～18（7.42±1.22）h；年齡21～47（30.65±2.32）歲；致傷原因：運動損傷25 例、交通事故傷13 例、摔傷17 例。兩組一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前交叉韌帶損傷符合《外科學(xué)（第8 版）》［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）均行前交叉韌帶重建術(shù)治療；（3）首次發(fā)病，單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；（4）意識清楚，具備基本溝通及理解能力，可配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往膝關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史；（2）合并心肺系統(tǒng)疾??；（3）合并后交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷；（4）合并骨質(zhì)疏松者；（5）合并血液系統(tǒng)疾病者；（6）合并惡性腫瘤者；（7）妊娠及哺乳期女性；（8）合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷者；（9）膝關(guān)節(jié)功能完全喪失者。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)護理與激進康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常生命指征及時匯報醫(yī)師處理，觀察傷口滲血情況，定期為患者更換敷料；記錄患肢色澤、溫度、感覺及活動情況，包扎患肢不宜過緊，適當(dāng)抬高患肢20～30 cm；給予患者常規(guī)消炎、止痛治療。 麻醉消退后，囑患者進食、進水，鼓勵患者盡早下床站立活動，并指導(dǎo)患者進行激進康復(fù)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練措施如下（1）術(shù)后1～2周：指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練與踝泵訓(xùn)練。股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者取坐位，患肢伸直平放于床面，膝關(guān)節(jié)下方墊一個毛巾卷，指導(dǎo)患者盡最大力度繃緊肌肉5 s，隨后放松1 次，重復(fù)訓(xùn)練50 次為1 組，共訓(xùn)練5 組/d。踝泵訓(xùn)練：患肢伸直、放松，腳尖盡量向下踩，堅持5 s，然后還原，隨后再向上勾腳尖，堅持5 s，以踝關(guān)節(jié)為中心，順時針和逆時針方向旋轉(zhuǎn)，上述動作重復(fù)20 次為1 組，共訓(xùn)練3 組/d。 （2）術(shù)后3～4 周：指導(dǎo)患者拄拐負(fù)重行走，行走過程中不限制膝關(guān)節(jié)活動度，負(fù)重行走5 min/次，3 次/d。 并指導(dǎo)患者進行開鏈及閉鏈運動。開鏈運動：患者取坐位，足部游離，患肢在小腿的帶動下圍繞膝關(guān)節(jié)運動，訓(xùn)練10 min/次，4 次/d。 閉鏈運動：指導(dǎo)患者靠墻下蹲，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～50°，也可在平衡墊上雙膝微屈站立，先睜眼后閉眼； 根據(jù)患者訓(xùn)練情況逐漸增加開鏈運動與閉鏈運動時間。 （3）術(shù)后5～6 周：逐步加強患者關(guān)節(jié)及肌肉力量訓(xùn)練，鼓勵患者嘗試脫拐行走，循序漸進地進行部分負(fù)重訓(xùn)練；脫拐行走過程中，護理人員加強對患者的步態(tài)指導(dǎo)，糾正其異常步態(tài)，適當(dāng)延長每次行走時間。 （4）術(shù)后7～8 周：調(diào)整膝關(guān)節(jié)活動范圍，若患者行走時步態(tài)不穩(wěn)，則適當(dāng)調(diào)整夾板角度和活動范圍，夜間可去除夾板。鼓勵患者參與低強度體育運動，增加全蹲訓(xùn)練和彈跳訓(xùn)練。 全蹲訓(xùn)練：在正步位置上，膝蓋與腳尖保持同一個方向，上身正直向下蹲，踮起腳跟繼續(xù)下蹲，直至臀部接近腿跟，還原時，腳跟緩慢落地，經(jīng)半蹲緩慢直起，訓(xùn)練15min/次，3 次/d。彈跳訓(xùn)練：在地面放置障礙物，指導(dǎo)患者原地雙腳跳上障礙物，最后從障礙物跳下，重復(fù)5 次為1 組，共訓(xùn)練3 組/d。 研究組在對照組基礎(chǔ)上采用Orem 自理模式干預(yù)：Orem 自理模式分為完全補償、部分補償、補充教育支持3 個階段。（1）完全補償：患者缺乏自理能力時，給予完全補償護理，術(shù)后密切監(jiān)測患者生命指征，定期巡視，觀察患者切口有無滲血，及時更換無菌敷料，并保持引流管通暢，協(xié)助患者保持舒適體位，記錄肢體末端血液循環(huán)情況，并將異常情況匯報醫(yī)師，由醫(yī)師進行處理。在患肢下方墊一小墊，屈曲15°～30°，將冰塊敷于患者膝關(guān)節(jié)處，并予以加壓包扎，以促進下肢靜脈回流，每晚睡前為患者按摩，促進患肢血液循環(huán)；及時為患者清除呼吸道痰液，防止發(fā)生氣道堵塞，并給予患者足部靜脈泵訓(xùn)練，預(yù)防血栓形成。（2）部分補償護理：待患者病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)后，進行部分補償護理；指導(dǎo)患者參與護理過程，鼓勵其獨立完成洗漱、進食、穿衣等基本生活事項，為患者講解正確咳嗽、呼吸與咳痰方式；在家屬陪同下，指導(dǎo)患者進行肌力訓(xùn)練、直腿抬高等簡單康復(fù)訓(xùn)練，家屬對患者訓(xùn)練過程進行監(jiān)督，并對患者取得的訓(xùn)練成果予以充分的肯定和鼓勵。（3）補充教育支持：護理人員為患者講解疾病及康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識，定期評估患者訓(xùn)練情況，當(dāng)患者完全具備自理能力時，為其提供訓(xùn)練場所和必要的支持。護士主動與患者溝通交流，評估患者不同護理階段的心理狀況，若患者存在不良情緒時，可通過聊天、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，告知患者目前醫(yī)療技術(shù)水平和相關(guān)疾病的成功案例，以提高康復(fù)信心；邀請家屬參與到護理工作中，加強與家屬的溝通，要求家屬對患者訓(xùn)練過程進行監(jiān)督，并給予患者必要的鼓勵與關(guān)心，使患者獲得家庭支持；為患者講解術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)知識，督促患者密切觀察傷口愈合情況，并指導(dǎo)患者定期更換體位，并對受壓部位進行適當(dāng)按摩。 術(shù)后對患者進行為期8 周的跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）依從性：采用醫(yī)院自制的訓(xùn)練依從性問卷評估兩組訓(xùn)練依從性，該問卷包含日常生活、訓(xùn)練情況、遵醫(yī)囑行為、服藥情況4 個維度，共計20 項內(nèi)容，每項0～5 分，滿分100 分，≥80 分為完全依從、70～80 分為部分依從、≤70 分為不依從，總依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 該問卷克倫巴赫系數(shù)α 為0.837，重測效度為0.796。 （2）膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表（LKSS）［5］評估兩組干預(yù)前、干預(yù)8 周時膝關(guān)節(jié)功能，LKSS 包括不穩(wěn)定（25 分）、疼痛（25 分）、絞鎖（15 分）、腫脹（10 分）、爬樓梯（10 分）、跛行（5 分）、支撐（5 分）、下蹲（5 分）8 個方面，總分100 分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）并發(fā)癥：記錄兩組干預(yù)期間切口感染、韌帶松弛、切口滲血、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。 計量資料以（±s）表示，行t 比較，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較 研究組訓(xùn)練總依從率高于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組訓(xùn)練總依從性比較［n（%）］

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 干預(yù)前，兩組LKSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8 周，兩組LKSS 評分均較干預(yù)前升高，且研究組較對照組高（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組LKSS 評分比較（±s，分）

表2 兩組LKSS 評分比較（±s，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)8 周 t P研究組對照組50.939.741＜0.001＜0.001 χ2 P 42.67±2.32.72±2.3.11.918.82±3.15.39±3.0.746＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

前交叉韌帶損傷會降低患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動等癥狀。激進康復(fù)訓(xùn)練雖可在一定程度上改善患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但由于康復(fù)訓(xùn)練時間較長，部分患者康復(fù)訓(xùn)練自主性及依從性較低，致使訓(xùn)練效果不佳。 因此，需給予前交叉韌帶損傷患者必要的護理干預(yù)，以提高患者康復(fù)訓(xùn)練效果，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。以往常規(guī)護理工作中，大部分患者多為被動訓(xùn)練，單純依賴護理人員，患者主動參與訓(xùn)練的熱情較低，訓(xùn)練依從性不高，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練效果較差，因此，需采取其他更為有效的護理方式干預(yù)［6］。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

Orem 自理模式認(rèn)為，護理人員應(yīng)注重對患者自我護理能力的培養(yǎng)，應(yīng)充分調(diào)動患者的主觀能動性，不斷優(yōu)化患者自護技能，進而提高其自身的康復(fù)訓(xùn)練效果［7］。 本研究顯示，干預(yù)8 周，研究組訓(xùn)練總依從性、LKSS 評分均高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明Orem 自理模式聯(lián)合激進康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，可提高前交叉韌帶損傷術(shù)后患者的訓(xùn)練依從性，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 分析原因在于，Orem 自理模式中，護理人員在患者不具備自理能力時，觀察切口有無滲血，為患者更換敷料，并記錄肢體末端血液循環(huán)情況，可預(yù)防患者發(fā)生切口滲血及切口感染［8］。 部分補償護理中，護理人員鼓勵患者獨立完成洗漱、進食、穿衣等基本生活事項，可提高患者自我護理能力；鼓勵家屬對患者訓(xùn)練過程進行監(jiān)督，并對患者取得的訓(xùn)練成果予以充分的肯定和鼓勵，可提高患者訓(xùn)練依從性，促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9］。 在補充教育支持階段，護士為患者講解前交叉韌帶損傷和康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識，可增進患者對疾病相關(guān)知識的了解，提高其訓(xùn)練依從性；講解當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平和相關(guān)疾病的成功案例，可增強患者訓(xùn)練信心，進一步提高患者訓(xùn)練依從性和訓(xùn)練效果，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［10］。護士要求家屬給予患者必要的鼓勵與關(guān)心，使患者獲得家庭支持，可提高患者治療積極性，增強激進康復(fù)訓(xùn)練效果，促進患者膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。此外，護理人員為患者講解并發(fā)癥知識，幫助患者按摩受壓部位，可預(yù)防患者出現(xiàn)壓瘡。 激進康復(fù)訓(xùn)練中，術(shù)后2 周，護士指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練與踝泵訓(xùn)練、 可鍛煉患者雙下肢肌力，增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進而促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；術(shù)后3～4 周，指導(dǎo)患者進行開鏈及閉鏈運動，并指導(dǎo)患者拄拐負(fù)重行走，可提高患者膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的活動能力，改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［11］。 術(shù)后5～8 周，鼓勵患者參與低強度體育運動，增加全蹲訓(xùn)練和彈跳訓(xùn)練，可進一步提升患者下肢肌力，促進膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)［12］。

綜上所述，前交叉韌帶重建術(shù)后患者采用激進康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合Orem 自理模式干預(yù)，可提高訓(xùn)練依從性和膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。