經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在心房顫動(dòng)行左心耳封堵術(shù)中應(yīng)用價(jià)值探析

韓春燕（天津市寶坻區(qū)寶平醫(yī)院，天津3 8）

心房顫動(dòng)是臨床常見的慢性心血管疾病， 其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸升高， 嚴(yán)重影響人們健康［1］。同時(shí)，多數(shù)心房顫動(dòng)患者會(huì)并發(fā)血栓栓塞，危害較大，且血栓主要來源于左心耳［2］。目前，長(zhǎng)時(shí)間口服抗凝藥物是臨床預(yù)防血栓栓塞的主要措施， 然而對(duì)于年齡較大、合并腦卒中等高危風(fēng)險(xiǎn)人群，長(zhǎng)期用藥存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)［3］。 隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，左心耳封堵術(shù)可通過植入封堵裝置達(dá)到阻斷左心耳血栓的作用。 研究發(fā)現(xiàn)，在左心耳封堵術(shù)中選擇合適的封堵器對(duì)于提高封堵效果至關(guān)重要， 而測(cè)量左心耳入口直徑、左心耳長(zhǎng)徑是選擇封堵器的關(guān)鍵［4］。 以往臨床多采用C T 評(píng)估左心耳大小， 但價(jià)格昂貴， 檢查時(shí)間較長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受限。 而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖操作簡(jiǎn)單，可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程監(jiān)測(cè)，為預(yù)防血栓栓塞提供指導(dǎo)［5］。 鑒于此， 本研究選取2 9 年1 月至21 年1 月天津市寶坻區(qū)寶平醫(yī)院收治的行左心耳封堵術(shù)治療的心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象， 探討經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)用價(jià)值。 報(bào)道示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2 9 年1 月至21 年1 月我院收治的心房顫動(dòng)患者 例，所有患者均行左心耳封堵術(shù)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲等確診為心房顫動(dòng)；（2）因非瓣膜性疾病所引起； （3）患者對(duì)研究知情且同意； （4 ）凝血功能正常； （5 ）具有左心耳封堵術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前左心耳內(nèi)血栓者；（2）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)者；（3）伴有心肌梗死、瓣膜病、心律失常等其他可能引發(fā)血栓疾病者；（4）既往有咽部和食管疾病或手術(shù)史者； （5 ）顯著的房間隔異常。 其中男 例、 女35 例； 年齡～ （.±3.）歲； 體質(zhì)量指數(shù)～28（23. ± 1.29 ）k g/m2； 合并 疾 ?。?高 血 壓9 例、糖尿病6 例、冠心病2 例。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖下行左心耳封堵術(shù)：選擇彩色多普勒超聲診斷儀（無錫海鷹電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司， 型號(hào)：H Y 2030）， 經(jīng)食管探頭， 頻率為2～7 M H z； 術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查， 排除左心耳血栓， 觀察左心耳， 測(cè)量相關(guān)數(shù)值，并在°、°、5°下測(cè)量左心耳入口直徑及左心耳長(zhǎng)徑，同時(shí)測(cè)量左上肺靜脈血流速度（P V d）、 左房反流束容積（M V R egV ）；手術(shù)時(shí)，取平臥位，全麻，將經(jīng)食管探頭伸入患者口中，再次測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，觀察左心耳情況， 并在H Y 20 型彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測(cè)下行穿刺右側(cè)股靜脈、房間隔，沿著導(dǎo)絲向左心房送入鞘管， 隨后將左房送入豬尾導(dǎo)管， 退出導(dǎo)絲，調(diào)整豬尾管至左心耳；根據(jù)左心耳形態(tài)（左心耳入口直徑及左心耳長(zhǎng)徑），選擇合適規(guī)格封堵器， 共有例采用W ah c h m an 封堵器，20 例采用L Am b erT M 封堵器，將其放入左心耳尖處，并在經(jīng)食管超聲下檢查封堵器位置， 待確認(rèn)位置滿意后， 釋放封堵器； 術(shù)后隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月， 評(píng)估封堵器封堵效果（殘余分流、封堵器壓縮徑）。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后測(cè)量左上肺靜脈血流速度（P V d）、左房反流束容積（M V R egV ）。 （2）使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，于°、°、5°下測(cè)量左心耳入口直徑（左心耳壁左回旋支起始水平與左上肺靜脈延長(zhǎng)嵴以下約2 c m 之間的距離）、 左心耳長(zhǎng)徑（左心耳開口中點(diǎn)至左心耳頂部距離），以數(shù)字剪影血管造影為測(cè)定金標(biāo)準(zhǔn)， 評(píng)估左心耳入口直徑和左心耳長(zhǎng)徑在選擇封堵器中的價(jià)值。 （3）術(shù)后隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月，測(cè)量殘余分流、封堵器壓縮徑（左心耳腰部最大直徑）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用S P S S 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。 P ＜0. 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、 術(shù)中、 術(shù)后P V d、M V R egV 比較 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后P V d、M V R egV 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.）。 見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后P V d 、M V R e g V 比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后P V d 、M V R e g V 比較（±s）

左心耳封堵術(shù) P V d （m /s） M V R egV （m l）術(shù)前術(shù)中術(shù)后F P 0.±0. 0.±0. 0.±0. 1. .23.26±1.2.34±1. 3.±1.2.23. 9

2.2 不同左心耳入口直徑、左心耳長(zhǎng)徑對(duì)封堵器的指導(dǎo)意義比較 選擇W ah c h m an 封堵器左心耳入口直徑、左心耳長(zhǎng)徑大于選擇L Am b erT M 封堵器，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0. ）； 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示W(wǎng) ah c h m an 封堵器適用于左心耳入口直徑、左心耳長(zhǎng)徑偏大，與數(shù)字剪影血管造影所測(cè)結(jié)果一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.）。 見表2。

表2 不同左心耳入口直徑、左心耳長(zhǎng)徑對(duì)封堵器的指導(dǎo)意義（±s）

表2 不同左心耳入口直徑、左心耳長(zhǎng)徑對(duì)封堵器的指導(dǎo)意義（±s）

左心耳入口直徑 左心耳長(zhǎng)徑 數(shù)字剪影血管造影測(cè)得° ° 5° ° ° 5°W ah c h m an 封堵器L Am b erT M 封堵器組別 n 20 t P 24.22±2. .±2. 8. . 4.±0. 20.±2.3 0.. 3.±1.2 9.±2. . . 3.±3. .±2. 5.2 0. 1.±2.8 5.34±1. 9. . 0.±2. .±1. 9.. 4.27±2. .±1. 8. . 0

2.3 隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月后封堵效果比較 術(shù)后隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月，殘余分流、封堵器壓縮徑相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.）。 見表3。

表3 隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月后封堵效果比較（±s，m m ）

表3 隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月后封堵效果比較（±s，m m ）

時(shí)間 殘余分流 封堵器壓縮徑隨訪1 個(gè)月隨訪6 個(gè)月t P 2.31±2. 2.±2. 0.3 0.3.±9.22.±5.2. . 9

3 討論

由于心房顫動(dòng)時(shí)左心耳擴(kuò)大，正常收縮力隨之下降，會(huì)導(dǎo)致血流速度減慢，加之左心耳與發(fā)育成熟的左心房不同，具有豐富的梳狀肌和凹凸不平的肌小梁，易形成血流瘀滯，從而引發(fā)血栓栓塞［6-7］。 以往臨床多采用藥物抗凝或外科手術(shù)閉合左心耳， 但藥物潛在性出血風(fēng)險(xiǎn)大，外科手術(shù)易出現(xiàn)閉合不全，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 左心耳封堵術(shù)創(chuàng)傷極小，主要通過在心房顫動(dòng)患者左心耳入口處放置封堵器，使左心耳心房入口閉合，以起到預(yù)防血栓栓塞的作用［8-9］。 同時(shí)，左心耳封堵術(shù)尤其適用于存有抗凝治療禁忌、 出血風(fēng)險(xiǎn)高的心房顫動(dòng)患者，可有效降低病死風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量［10］。

左心耳封堵術(shù)中難以選擇合適型號(hào)封堵器， 封堵器過大、過小都會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成影響，不利于患者預(yù)后［11-12］。 研究發(fā)現(xiàn)， 在左心耳封堵術(shù)實(shí)施過程中，采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，通過有效評(píng)估左心耳形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)， 可避免封堵器過大、 過小的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、 術(shù)中、 術(shù)后P V d、M V R egV 值相近， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）； 選擇W ah c h m an 封堵器左心耳入口直徑、左心耳長(zhǎng)徑大于選擇L Am b erTM 封堵器，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）； 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示W(wǎng) ah c h m an 封堵器適用于左心耳入口直徑、左心耳長(zhǎng)徑偏大，與數(shù)字剪影血管造影所測(cè)結(jié)果一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月，殘余分流、 封堵器壓縮徑相近， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 提示經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在行左心耳封堵術(shù)治療的心房顫動(dòng)患者中具有較高的應(yīng)用效果。 原因在于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖能夠避免肥胖、 骨骼等外界因素的干擾，成像質(zhì)量高，術(shù)前可全面了解左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能， 為順利實(shí)施左心耳封堵術(shù)奠定良好基礎(chǔ)［15］。 術(shù)中再次測(cè)量左心耳相關(guān)數(shù)據(jù)，在經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，避免損傷左心耳組織，對(duì)左心耳功能影響較小，進(jìn)而提高手術(shù)安全性。 同時(shí)，左心耳入口直徑和長(zhǎng)徑偏大適合W ah c h m an 封堵器， 本研究在左心耳封堵術(shù)中采取經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖， 能夠獲得準(zhǔn)確的左心耳入口直徑和長(zhǎng)徑數(shù)據(jù)， 以便臨床選擇規(guī)格適宜的左心耳封堵器， 可確保封堵器位置正常，具有良好的穩(wěn)定性，進(jìn)而提高封堵效果。 術(shù)后打開封堵器，使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量大小，確保壓迫程度在理想范圍之內(nèi)，若封堵器效果較差，可及時(shí)調(diào)整位置， 直至處于滿意狀態(tài)， 且術(shù)后展開隨訪， 借助經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確評(píng)估左心耳結(jié)構(gòu)、 殘余分流及封堵器位置，以此評(píng)估封堵效果，為臨床評(píng)估預(yù)后提高有效參考。 然而本研究仍存有納入樣本量偏少、觀察時(shí)間較短等局限性，可能造成研究結(jié)果不夠可靠、準(zhǔn)確， 針對(duì)此臨床仍需完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)， 擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間以進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在行左心耳封堵術(shù)治療的心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床更好地治療心房顫動(dòng)提供可靠依據(jù)。

綜上所述， 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于行左心耳封堵術(shù)治療的心房顫動(dòng)患者中效果良好， 能夠準(zhǔn)確評(píng)估左心耳結(jié)構(gòu)，測(cè)定左心耳入口直徑及長(zhǎng)徑，為臨床選擇合適的封堵器提供指導(dǎo)， 從而有效提高封堵效果，保證患者健康，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。