對比分析L 型鋼板與傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的效果

李波，賴培豐，郭福溪，王建起（東莞仁康醫(yī)院骨科，廣東 東莞523952）

脛骨遠(yuǎn)端骨折在骨科較為常見，同時由于脛骨內(nèi)側(cè)覆蓋的軟組織較少，血液循環(huán)較差，傳統(tǒng)的切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)對患者造成較大的切口、剝離較多的軟組織，常破壞骨折端的血供，導(dǎo)致切口愈合不良或感染甚至骨不愈合等［1］。解剖鎖定鋼板是以點狀接觸板及動力加壓板為基礎(chǔ)而發(fā)展成的一種骨折內(nèi)固定術(shù)，相較于傳統(tǒng)外固定支架和普通加壓板，其形成的內(nèi)支架結(jié)構(gòu)具有更好的穩(wěn)定性［2］。 L 型鋼板與傳統(tǒng)解剖鎖定鋼板相比，體積更小，更有利于患者切口的愈合［3］。 本研究通過對L 型鋼板與傳統(tǒng)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后恢復(fù)效果比較，為臨床應(yīng)用提高參考。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2021 年9 月于我院進(jìn)行治療的78 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各39 例。對照組中男21 例、女18 例；年齡25～81（47.01±9.35）歲；左側(cè)骨折16 例、右側(cè)骨折23 例；入組前骨折時長1～7（3.69±1.12）d；骨折原因：交通事故22 例、行走跌倒4 例、高處墜落骨折13 例。 AO/OTA 分型：43-A1 型9 例、43-B1 型30 例。 觀察組中男28 例、女11 例；年齡24～83（49.87±10.23）歲；左側(cè)骨折19 例、右側(cè)骨折20 例；入組前骨折時長2～7（4.05±1.03）d；骨折原因：交通事故19 例、走路跌倒6 例、高處墜落骨折14 例。AO/OTA 分型：43-A1 型10 例、43-B1 型29 例。 兩組一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥?，并簽署知情同意書。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《實用骨科學(xué)》［4］中關(guān)于脛骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)診斷確診；（2）年齡18～80 歲；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折或骨折時間＞1 周；（2）合并嚴(yán)重心、腎、肝等功能損傷者；（3）合并凝血障礙、免疫疾病等；（4）骨折前存在踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)功能障礙或存在病理性骨折；（5）存在其他疾病影響下肢功能；（6）Pilon 骨折或合并內(nèi)踝骨折。

1.3 方法 患者入院后均予以止痛、消腫、患肢抬高、脫水治理及跟骨牽引等常規(guī)術(shù)前處理，關(guān)注患側(cè)血運及皮膚感覺情況，積極改善局部血液循環(huán)，妥善完成術(shù)前各項檢查，根據(jù)情況擇期手術(shù)。對照組行切開復(fù)位傳統(tǒng)鎖定鋼板固定術(shù)。 患者術(shù)前使用腰硬聯(lián)合麻醉起效后，取平臥位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，將患肢墊高，于骨折位外側(cè)作2～3 cm 小切口，切口深至骨膜外，沿脛骨內(nèi)側(cè)采用骨膜剝離器將骨膜與深筋膜之間潛行分離暴露骨折端，打通隧道，利用脛骨遠(yuǎn)端的小切口插入鋼板至越過骨折斷口端，在C 型臂X 線機(jī)透視下，進(jìn)行閉合復(fù)位或小切口切開復(fù)位，復(fù)位滿意后用克氏針進(jìn)行臨時固定，選取合適長度的鋼板并標(biāo)識螺釘?shù)奈恢?。皮膚做3～4 個小切口，擰入鎖定螺釘固定，拔取克氏針，沖洗并縫合關(guān)閉。 觀察組行切開復(fù)位L 型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。 在對照組基礎(chǔ)上，復(fù)位滿意后將傳統(tǒng)鎖定鋼板更換成L 型解剖鎖定鋼板。 術(shù)后均予以24～48 h 的常規(guī)抗感染治療，對于疼痛癥狀嚴(yán)重?zé)o法忍受患者，予以靜脈滴注或口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。 術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，2 周后拆線。 術(shù)后2 周，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者床上關(guān)節(jié)功能鍛煉。 隨訪3 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組療效對比。 療效標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用Johner-Wuhs 評分法［5］進(jìn)行評估。 優(yōu)：術(shù)后無切口感染，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)均可正?；顒?，脛骨無畸形愈合，縮短＜5 mm。 良：膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)恢復(fù)約75%的活動能力，活動時略有痛感，脛骨出現(xiàn)畸形角但＜5°，切口、血管神經(jīng)等未出現(xiàn)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)可旋轉(zhuǎn)10°～20°，縮短5～10 mm。 中：存在嚴(yán)重的疼痛感，關(guān)節(jié)活動能力恢復(fù)50%左右，無感染，脛骨畸形角度10°～20°，旋轉(zhuǎn)10°～20°，縮短5～10 mm。 差：術(shù)后脛骨發(fā)生畸形，角度＞20°，術(shù)后無感染但疼痛感嚴(yán)重，踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動能力僅存50%。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 （2）兩組疼痛比較。 采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估［6］：采用長度為10 cm 的游標(biāo)卡尺，0～10 個刻度，讓患者在尺子上根據(jù)自我感覺標(biāo)記可代表自我疼痛程度的相應(yīng)位置，由醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)志的位置評出分?jǐn)?shù)，0 分為無痛，1～3 分為疼痛輕微可忍受，4～6 分為輕度疼痛可忍受但已影響睡眠，7～10 分為劇烈疼痛、疼痛難忍。 （3）比較兩組骨折愈合情況。記錄兩組X 線片下骨痂形成的時間；同時記錄骨折愈合時間，即X 線片提示連續(xù)骨痂形成，骨折線變模糊，按壓或叩擊無痛感，局部可正?；顒樱瑟毩⒉叫谐^3min。 （4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)腫痛、肌肉粘連、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。 計量資料以（±s）表示，行t 比較，計數(shù)資料以 例（百分率）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組優(yōu)良率為92.31%，對照組為76.92%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較［n（%）］

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、7 d 疼痛VAS 評分比較 兩組術(shù)前疼痛VAS 評分無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后3、7 d 兩組疼痛VAS 評分均顯著降低，且觀察組評分明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組術(shù)后骨痂形成時間及骨折愈合時間比較兩組術(shù)后骨痂形成時間及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、7 d 疼痛VAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、7 d 疼痛VAS 評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組對照組1.26±0.33*2.83±0.48*16.83.009 t P 7.26±0.6.37±0.9.61.54.56±0.69*4.31±1.26*3.26.002

表3 兩組術(shù)后骨痂形成時間及骨折愈合時間比較（±s，周）

表3 兩組術(shù)后骨痂形成時間及骨折愈合時間比較（±s，周）

組別 n 骨痂形成時間 骨折愈合時間觀察組對照組39 t P 5.32±1.4.96±2.1.55.12.16±1.9.97±2.5.55.123

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%，對照組20.51%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

由于脛骨的血供主要是由骨膜血管和滋養(yǎng)動脈提供，骨膜血供對于脛骨遠(yuǎn)端骨折的愈合尤為重要。因此，單純采用石膏或夾板外固定可造成膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)明顯受累，雖然傳統(tǒng)的切開復(fù)位后鋼板內(nèi)固定手術(shù)可很好地恢復(fù)骨折端解剖結(jié)構(gòu)，但造成的創(chuàng)傷較大、出血量較多甚至影響愈合速度等問題［7］。 解剖鎖定鋼板內(nèi)固定是根據(jù)生物學(xué)固定理論而出現(xiàn)的一種內(nèi)固定方式，其中采用的是特有的鎖定螺釘，可相互成角，螺釘間受力均勻，和鋼板組合一起形成較為穩(wěn)定的固定架，因三角穩(wěn)定性，螺釘與鋼板構(gòu)成的構(gòu)架可防止意外拔出的風(fēng)險，利于患者骨折部位的支撐［8-9］。 然而采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，由于手術(shù)中需要剝離較多的軟組織，對骨折端血供造成不良影響，因此延長患者骨折愈合時間。 L 型鋼板與傳統(tǒng)解剖鎖定鋼板比較，具有更小的體積，對切口等要求更小。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月兩組療效優(yōu)良率雖然無顯著差異，行L 型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定的觀察組優(yōu)良率為92.31%，行傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的對照組優(yōu)良率為76.92%，觀察組高于對照組。 術(shù)后3、7 d 觀察組疼痛程度均顯著低于對照組，且兩組術(shù)后骨痂形成時間及骨折愈合時間無明顯差異。 L 型解剖鎖定鋼板不僅能提供穩(wěn)定的支撐，其特有的L 型對脛骨中下段的關(guān)節(jié)面和骨折塊的復(fù)位具有良好維持作用［10］。 L 型解剖鎖定鋼板較其他解剖鎖定鋼板體積更小，且其自有的萬向鎖定功能，可通過調(diào)整進(jìn)入角度得到良好的骨塊固定作用，以提高穩(wěn)定性和可靠性，同時易于避開軟組織損傷嚴(yán)重的區(qū)域，鋼板體積小還便于外側(cè)肌肉的覆蓋，避免鋼板處在皮下，有利于切口愈合［11-12］。研究表明，L 型鋼板內(nèi)固定術(shù)，可有效減少損傷，增加關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定，表面術(shù)后患者關(guān)節(jié)高度丟失，同時L 型鋼板內(nèi)固定術(shù)較于傳統(tǒng)鎖定鋼板加快血流，緩解血流高凝，防止骨膜被進(jìn)一步損傷［13］。 因此行L 型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短愈合時間，改善疼痛。

對脛骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位后鋼板內(nèi)固定術(shù)后，常出現(xiàn)切口感染、鋼板外漏、關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥。 本研究中主要出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)腫痛、肌肉黏連、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥，其中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.56%）顯著低于對照組（20.51%）。由于發(fā)生骨折后，機(jī)體血管造成破裂，損傷血管基底層蛋白，進(jìn)而降解膠原蛋白、纖維蛋白等物質(zhì)，患部血腫加劇發(fā)生，甚至可能導(dǎo)致發(fā)生炎癥反應(yīng)，患處血液處于高凝狀態(tài)，血液流速降低從而增加了患處腫脹的程度［11］。同時采用傳統(tǒng)的鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)一步對患部血運造成不良影響，存在較大切口，因此更容易引起術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。 而L 型鋼板由3.5 mm 和4.5 mm的鋼板組成，減少了因多個鋼板固定而引起的并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上所述，采用L 型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和行傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折均具有良好的臨床療效，患者術(shù)后恢復(fù)效果均可被認(rèn)可，但L 型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)較于傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效降低患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。然而本研究仍存在缺陷，如納入樣本較少，隨訪時間短，缺少術(shù)后影像學(xué)資料等，本研究結(jié)論仍需要進(jìn)一步驗證。