子宮肌瘤腹腔鏡術式行羅哌卡因輔以T A P 鎮(zhèn)痛效果研究

劉順興（利津縣中心醫(yī)院麻醉科，山東 利津2 0）

當前，微創(chuàng)外科理念已經(jīng)廣泛應用于臨床，在絕大多數(shù)外科手術領域均替代了創(chuàng)傷較大的開腹， 極大地減輕了患者的痛苦，促進了患者的恢復［1］。 而在婦科領域，腹腔鏡術式也日趨成熟， 其中， 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術以其微創(chuàng)、并發(fā)癥幾率低、術后恢復迅速的優(yōu)勢受到了醫(yī)患雙方的共同青睞。 然而，腹腔鏡術式治療仍然存在其獨有的負面效應， 具體體現(xiàn)在外科切口在術中受到持續(xù)刺激［2］，以及建立的氣腹產(chǎn)生的氣體高壓對臟器的刺激［3］，均能夠誘發(fā)患者在術后處于顯著的負面應激狀態(tài)， 引發(fā)相關性的術后疼痛，這一點極其不利于患者的臨床預后。 為此，我院針對上述情況開展了對應性的臨床干預研究， 采用腹橫肌平面阻滯（T AP ）應用于婦產(chǎn)科腹腔鏡手術的輔治干預， 著重研究該輔治干預對患者術中及術后狀態(tài)的影響，收效顯著。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院20 年7 月至2021 年 月收治的擇期實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的 例患者。 采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各32 例。 對照組平均年齡（39.±5.28）歲；平均B M I（23.±3.29）k g/m2；AS A 分級Ⅰ級 例、I I 級 例。觀察組平均年齡（.27 ±6.）歲； 平均B M I（23.22±4.）k g/m2；AS A 分級Ⅰ級 例、I I 級 例。 兩組年齡、B M I、AS A 分級比較， 無顯著差異（P ＞0.）， 具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡26 ～ 歲；（2） 術前評估適宜接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；（3）美國麻醉師協(xié)會（AS A）分級［4］均為Ⅰ級或Ⅱ級； （4）并簽署了本研究的知情同意書。 排除標準：（1）本次研究使用藥物過敏；（2）術前應用了對神經(jīng)系統(tǒng)功能有影響藥物；（3）腹部既往手術史；（4）臟器功能不全；（5）凝血或神經(jīng)肌肉功能障礙； （6）術式穿刺部位皮損或感染；（7）意識障礙；（8）精神類疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術及麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食水， 給予0.5 m g 阿托品術前30 m in 肌注，送入手術室后給予生命體征檢測及靜脈通道建立。 兩組麻醉誘導方案一致，均給予靜脈注射舒芬太尼（0.5±0.1）μ g/k g 靜脈注射、給予丙泊酚（1.±0.25）m g/k g，靜脈注射、 給予順式阿曲庫銨（0. 5±0.5）m g/k g 靜脈注射。 爾后給氧5 m in 并實施氣管插管及機械通氣。術中間斷給予麻醉藥物，包括舒芬太尼5 ～ μ g 及順式阿曲庫銨2～5 m g，術畢皮膚縫合前將七氟醚吸入予以終止。

1.3.2 對照組 本組在手術完成后，單純給予一次性輸液鎮(zhèn)痛泵用于其術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛劑為2 μ g/k g 舒芬太尼兌入 0 m l 生理鹽水中配置而成，輸入速度為每小時2 m l，每次輸入 m in。

1.3.3 觀察組 本組在麻醉誘導時給予其腹橫肌平面阻滯處置，患者擺置仰臥位， 爾后為其備皮、 皮膚消毒及鋪巾， 應用彩超探頭緩慢掃描于其腹壁腋中線髂嵴至肋緣間采集超聲全景圖， 經(jīng)由超聲引導下為其實施平面內穿刺， 即對腹內斜肌與腹橫肌間筋膜層以18G 針穿刺， 回抽無血即可分別將濃度為0.4% 羅哌卡因15 ml 注入至穿刺平面兩側筋膜層內。 而后 即可正常開展外科手術。

1.4 臨床觀察指標 （1）麻醉效果：對比兩組手術總時間、麻醉喚醒時間、 自主呼吸恢復時間、 氣管插管拔除時間。 比較兩組麻醉效果。 （2）對比兩組舒芬太尼及七氟醚總應用劑量。 （3）對比兩組術前（T0）、切皮前（T1）、 切皮后5 min（T2）、 切皮后10 min（T3）、術畢實時（T4）的心率（H R ）及平均動脈壓（M AP ）。（4）應激水平指標：比較兩組術前（T 0）、切皮前（T 1）、切 皮 后5 min（T 2）、 切 皮 后10 min（T 3）、 術 畢 實 時（T 4）的 血 糖（G lu）、 去 甲 腎 上 腺 素（N E ）、 皮 質 醇（C or），血生化檢測均應用E LI S A 法。 （5）應用疼痛視覺模擬評分法（V AS）［5］對比兩組術后2 h、4 h、12 h及24 h 的疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用S P S S 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計量資料采用（±s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。 P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉情況比較 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組麻醉喚醒時間、自主呼吸恢復時間及氣管插管拔管時間顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組麻醉情況比較（±s，m in ）

表1 兩組麻醉情況比較（±s，m in ）

氣管插管拔管時間觀察組對照組組別 n 手術時間 麻醉喚醒時間自主呼吸恢復時間32 t P 91.36±14.70.68±15.3.18.85.±0.6.75±1.88-3.65.00.09±0.6.95±1.-6.62.00.82±1.0.17±1.94-3..000

2.2 兩組麻醉藥劑使用劑量比較 觀察組其舒芬太尼及七氟醚給藥劑量均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉藥劑使用劑量比較（±s）

表2 兩組麻醉藥劑使用劑量比較（±s）

七氟醚給藥劑量（ml）觀察組對照組組別 n 舒芬太尼給藥劑量（μg）32 t P 20.55±3.12.±6.97-8.81.004.78±4.62.18±6.01-5.50.000

2.3 兩組不同時段H R 及M AP 比較 兩組H R 及M AP 在T 0 及T 4 時比較，無顯著差異（P＞0.05）；觀察組H R 及M AP 在T 1、T 2、T 3 時顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組不同時段H R 及M A P 比較（±s）

表3 兩組不同時段H R 及M A P 比較（±s）

H R （次/min） M AP （mmH g）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4觀察組對照組組別 n 32 t P 74.55±6.53.29±5.5.83.7.76±8.28.34±7.23-5. .000.65±7.30.28±6.95-5..001.36±5. 71.66±6.17-7.09.000.55±4.71.28±5.02-0.60.552.83±9.23.35±8.99-0.22.824.35±7.94.58±8.69-4.92.000.96±9.72.56±8.36-5.11.004.72±10.83.38±11.27-3.13.000.19±6.51.66±7.16-0.85.394

2.4 兩組不同時段應激指標比較 兩組G lu、N E 及C or 在T 0 時比較，無顯著差異（P＞0.05）；觀察組G lu、N E 及C or 在T 1、T 2、T 3、T 4 時顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表4。

2.5 兩組術后疼痛評分比較 觀察組術后2 h、 術后4 h 及術后12 h 疼痛V AS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）； 兩組術后24 h 疼痛V AS 評分比較， 無顯著差異（P＞0.05）。 見表5。

3 討論

在臨床上，子宮肌瘤其發(fā)病率逐年攀升，本病是由于子宮內膜增生異常， 導致內膜組織彌漫性地浸潤子宮肌壁， 進而形成球體病灶。 若是肌瘤體積較大，多給予其手術治療。 當前，微創(chuàng)手術在婦科應用廣泛， 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術也成為了治療本病的首選術式。 然而腹壁切口及氣腹刺激會誘發(fā)患者的生理應激，使患者生命體征指標異常，對手術效果會造成影響，且不利于患者術后恢復。

表4 兩組不同時段應激指標比較（±s）

表4 兩組不同時段應激指標比較（±s）

指標 時間 觀察組 對照組 t P血糖（mmol/L）去甲腎上腺素（ng/L）皮質醇（μmol/L）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T.03±0.8.21±0.3.68±0.5.74±0.7.80±0.608.36±12.526.72±9.332.71±11.638.59±10. 333.71±10.820.72±36. 355.59±28. 350.88±31. 362.70±34.165.±33.1.07±0.7.±2.2.99±1.8.02±1.9.02±1.207.99±11.855.±11.568.92±13.869.79±12.259.28±9.621.85±35.692.66±30.887.93±37. 2.88±35.2 05.63±37.51-0.197-3.153-3.802-3.510-4.93.121-10.972-11.313-10.965-9.965-0.125-4.996-4.288-4.626-4.5 0.8 0.00.00.00.00.90.00.00.00.00.90.00.00.00.000

表5 兩組術后疼痛評分比較（±s）

表5 兩組術后疼痛評分比較（±s）

組別 n 術后2 h 術后4 h 術后 h 術后24 h觀察組對照組32 t P 0.±0. 1.±1.23-4. .00.26±0. 3.05±1.-4.8 0.00.±0.8.±1.-6..00.23±0. 1.35±0.-0..000

腹腔鏡手術造成的術中疼痛刺激，系腹部散在分布的小切口， 因脊神經(jīng)T 7-L 1 前支會支配相應手術切口區(qū)域的皮膚、肌肉及腹壁膜，進而經(jīng)由腹內斜肌包夾于腹橫肌形成的筋膜平面抵達腹壁前側， 進而放散到各肌層及皮膚組織。 因而，借由精確的超聲技術及神經(jīng)刺激儀，可以經(jīng)超聲引導精確定位相應的疼痛支配區(qū)域并給予麻醉阻滯， 即患者接受麻醉誘導階段即可對其擬作以切口的區(qū)域實施局部阻滯， 以遏制后續(xù)做切口的應激反應水平，同時發(fā)揮術中和術后鎮(zhèn)痛作用， 這樣，腹橫肌平面阻滯即應運而生， 該技術通過在腹內斜肌包夾腹橫肌產(chǎn)生的筋膜平面進行麻醉劑給藥，就能夠阻滯脊神經(jīng)T7-L 1 疼痛反射，達到預期目的，不但能夠遏制術中應激水平，穩(wěn)定生命體征，而且也能夠有效減輕術后疼痛。 在應激水平的評估上，本次研究遴選了血糖、去甲腎上腺素和皮質醇三個指標。 皮質醇是腎上腺皮質主要分泌的類固醇激素，在人體遭受外傷、 感染等應激性損傷時，人體內血漿皮質醇濃度會上升，進而可發(fā)揮抗炎、免疫調節(jié)、抗毒素、抗休克、優(yōu)化物質代謝、刺激造血等作用；去甲腎上腺素主要是腎上腺髓質進行分泌，可經(jīng)由激動α 受體發(fā)揮一系列生理作用， 如收縮外周血管并提升血壓、擴張冠脈促進心臟電生理興奮、抗休克等；血糖則是由于人體處于應激狀態(tài)時交感神經(jīng)異常興奮誘發(fā)兒茶酚胺加速分泌， 導致胰島素分泌效率受到遏制，同時胰高血糖素分泌量顯著上升，誘發(fā)血糖升高，同時應激水平較高時人體內大量的內生糖皮質激素可加速肝糖元分解和糖異生， 同樣可誘發(fā)血糖升高。 因而，這三個血生化指標可客觀評價患者體內的應激水平。 本次研究中， 其H R 及M AP在T 1、T 2、T 3 時顯著優(yōu)于對照組， 其G lu、N E 及C or在T 1、T 2、T 3、T 4 時顯著優(yōu)于對照組，其術后2 h、術后4 h 及術后 h 疼痛V AS 評分顯著低于對照組， 即證實了羅哌卡因輔以T AP 在術中、 術后鎮(zhèn)痛和遏制應激反應中的臨床優(yōu)勢。

在輔用T AP 進行臨床麻醉干預的優(yōu)勢論證方面，類似臨床案例也有報道。 周宏偉等［6］曾對腹腔鏡手術小兒采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯， 結果表明使用了腹橫肌平面阻滯的觀察組術中M AP 、H R明顯更低， 蘇醒時間更短， 術后 h 疼痛量表評分及躁動評分更低。 務軍［7］曾對接受腹股溝無張力疝修補術患者應用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合髂腹股溝神經(jīng)阻滯，結果其術后疼痛V AS 評分顯著更低。 盧建樸等［8］曾經(jīng)為腹腔鏡膽囊切除術患者實施腹橫肌平面腹直肌鞘阻滯， 結果其術中及術后的平均動脈壓及心率顯著更低，下床時間顯著更短，咳嗽時疼痛V AS評分顯著更低。

本次研究結果顯示，觀察組麻醉喚醒時間、自主呼吸恢復時間及氣管插管拔管時間顯著優(yōu)于對照組，其舒芬太尼及七氟醚給藥劑量均顯著低于對照組，其H R 及M AP 在T 1、T 2、T 3 時 顯 著 優(yōu) 于 對 照 組， 其G lu、N E 及C or 在T 1、T 2、T 3、T 4 時顯著優(yōu)于對照組，其術后2 h、術后4 h 及術后 h 疼痛V AS 評分顯著低于對照組（P ＜0.05），由此可知，子宮肌瘤腹腔鏡術式應用羅哌卡因輔以腹橫肌平面阻滯的有助于提升麻醉效果及促進麻醉蘇醒，術后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，更能顯著遏制應激水平，因而具有顯著的臨床應用價值。