介入吸栓+球囊擴(kuò)張?jiān)陲B內(nèi)動(dòng)脈狹窄并急性閉塞血運(yùn)重建的臨床應(yīng)用研究*

王志強(qiáng)，黃啟銳，彭俏菁，黎源，李嘉豪（東莞市虎門醫(yī)院腦科，廣東 東莞523900）

近年來(lái)我國(guó)急性缺血性卒中（AIS）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且逐漸年輕化，已成為危害我國(guó)人民生命健康的首位疾?。?］。 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致急性缺血性卒中的主要病因，大部分會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能受損，而血管盡早再通以及恢復(fù)再灌注是臨床上標(biāo)準(zhǔn)的治療方法［2］。 近年來(lái)，多模式的血管治療方法在臨床上越來(lái)越應(yīng)用廣泛，但對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄并急性閉塞首選何種方式目前臨床上還未明確。 常規(guī)的支架取栓能顯著改善急性缺血性卒中患者的預(yù)后情況，但在取栓過(guò)程中常會(huì)遇見(jiàn)血管嚴(yán)重狹窄的情況，因此支架取栓受到限制，從而嚴(yán)重影響了手術(shù)效果［3］?；诖?，為提高臨床治療效果以及再通技術(shù)，本研究通過(guò)探討介入吸栓+球囊擴(kuò)張?jiān)陲B內(nèi)動(dòng)脈狹窄并急性閉塞血運(yùn)重建的臨床應(yīng)用效果，并取得良好的研究成果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2021 年10 月于我院腦科接收的急性腦缺血患者62 例，按照治療方式分為對(duì)照組28 例和觀察組34 例。 對(duì)照組中男20 例、女8 例；年齡20～78（52.48±12.66）歲；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄類型：基底動(dòng)脈12 例，椎動(dòng)脈9 例、大腦中動(dòng)脈7 例；既往疾病史：高血壓11 例、糖尿病8 例、冠心病5 例、吸煙史13 例。觀察組中男22例、女12 例；年齡18～80（50.16±12.85）歲；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄類型：基底動(dòng)脈15 例，椎動(dòng)脈10 例、大腦中動(dòng)脈7 例；既往疾病史：高血壓14 例、糖尿病11 例、冠心病7 例、有吸煙史的15 例。兩組患者性別、年齡、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄類型、既往疾病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間在2～6 h 內(nèi)；（3）術(shù)前經(jīng)影像檢查顯示為前循環(huán)急性腦梗死；（4）全腦血管造影檢查為顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞；（5） 術(shù)前經(jīng)頭部CT 檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或早期大面積腦梗死；（6）術(shù)前經(jīng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）≥8 分；（7）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能障礙者；（2）合并有嚴(yán)重臟器病變者或衰竭者；（3）近一個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史或創(chuàng)傷史者；（4）有對(duì)比劑過(guò)敏者；（5）有嚴(yán)重精神障礙者；（6）處于妊娠期或哺乳期的女性；（7）伴有惡性腫瘤、出血性等疾病。 本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 所有研究對(duì)象于住院后需完成術(shù)前檢查，如心電圖、血常規(guī)、血生化等檢查，并按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》［4］中急性缺血性腦卒中取栓的治療方法，先予以藥物靜脈溶栓，再開(kāi)展血管內(nèi)取栓治療。 結(jié)合患者實(shí)際情況選用合適的麻醉方式，采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺后放入8F 動(dòng)脈鞘，行造影查看血管走形和血栓位置，進(jìn)行責(zé)任血管和閉塞部位的確認(rèn)。

1.3.1 對(duì)照組 用Rebar-18/Trevor Pro18 微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管運(yùn)輸系統(tǒng)，用微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合穿過(guò)血栓，經(jīng)造影對(duì)血栓以及遠(yuǎn)端情況進(jìn)行評(píng)估。 將Solitaire AB 支架（美國(guó)美敦力公司）/Trevor 支架通過(guò)微導(dǎo)管運(yùn)輸?shù)窖ㄎ恢煤筢尫?，支架釋放狀態(tài)保持約5 min，撤出支架時(shí)要注意把支架部分收入到微導(dǎo)管內(nèi)，從而將血栓嵌住取出。 取栓后通過(guò)造影查看血流灌注情況，確定是否繼續(xù)取栓治療。

1.3.2 觀察組 血栓及遠(yuǎn)端情況評(píng)估相關(guān)操作同對(duì)照組。 確定閉塞遠(yuǎn)端的血流通暢后采用ACE 抽吸導(dǎo)管（美國(guó)Penumbra 公司）沿著微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管慢慢推進(jìn)，注意使導(dǎo)管順著血管的曲度，將導(dǎo)管靠近血栓使其與Penumbra 抽吸泵連接進(jìn)行負(fù)壓抽吸或其他抽吸導(dǎo)管/中間導(dǎo)管直接接50 ml 注射器負(fù)壓抽吸，抽吸進(jìn)行時(shí)應(yīng)適當(dāng)將導(dǎo)管往前推，保持90 s 的抽吸，撤出吸導(dǎo)管時(shí)注意動(dòng)作應(yīng)緩慢直至負(fù)壓泵連接管內(nèi)的血流恢復(fù)正常速度，同時(shí)應(yīng)確認(rèn)血栓已被吸出。若進(jìn)行多次抽吸后血流還未恢復(fù)正常，應(yīng)保持負(fù)壓將抽吸導(dǎo)管拉出，為減少遠(yuǎn)端血栓有逃逸的可能。經(jīng)造影檢查血管有嚴(yán)重狹窄時(shí)應(yīng)進(jìn)一步采取球囊擴(kuò)張進(jìn)行補(bǔ)救性治療，對(duì)應(yīng)規(guī)格的球囊經(jīng)導(dǎo)絲送入血管狹窄處，待血流再通后撤出球囊導(dǎo)引導(dǎo)管，繼續(xù)負(fù)壓抽吸直至將狹窄處可能存在的血栓抽吸出來(lái)。

1.3.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均立刻進(jìn)行頭顱CT檢查以排除顱內(nèi)出血，于術(shù)后24 h 予以頭顱CT 檢查確定是否出血轉(zhuǎn)化，若術(shù)后無(wú)出血轉(zhuǎn)化，則每天予以雙聯(lián)抗血小板聚集和強(qiáng)化他汀類藥物進(jìn)行術(shù)后治療。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）血管再通評(píng)價(jià)：兩組患者取栓后立即行造影檢查并采用腦梗死溶栓血流分級(jí)（TICI）評(píng)價(jià)血管再通。 完全再通：3 級(jí)；部分血管再通：2 級(jí)；無(wú)再通：0～1 級(jí)。 （2）急性卒中分級(jí)CT（ASPECT）評(píng)分：于患者術(shù)后1 d、3 d 行頭部CT 檢查并進(jìn)行ASPECT 評(píng)分比較。 總分14 分，＞7 分時(shí)表示患者在3 個(gè)月后可能有獨(dú)立生活的希望，≤7 時(shí)則表示患者無(wú)獨(dú)立生活的能力或較大可能發(fā)生死亡。（3）NIHSS 評(píng)分：于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。 （4）mRS 評(píng)分：于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月采用改良Rankin量表（mRS）對(duì)兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。分?jǐn)?shù)為0～6 分，將mRS 評(píng)分≤2 分定義為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。 計(jì)量資料采用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后即刻血管再通情況比較 觀察組患者術(shù)后即刻血管成功再通率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后即刻血管再通情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后1 d、3 d ASPECT 評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 d、3 d 的ASPECT 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、3 d ASPECT 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后1 d、3 d ASPECT 評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d對(duì)照組觀察組24 t P 7.12±2.0.33±2.1.27.02.69±2.1.28±2.1.90.005

2.3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS 評(píng)分比較 術(shù)后1 d、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月兩組患者的NIHSS 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù) 前后NIHSS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者手術(shù) 前后NIHSS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組觀察組24 t P 17.28±5.27.68±5.3.29.764.74±4.11*12.82±3.14*2.08.040.57±2.16*8.26±2.03*4.332＜0.00.33±1.58*6.07±1.75*5.285＜0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后mRS 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月的mRS 評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，且觀察組較對(duì)照組預(yù)后更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù) 前后mRS 評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者手術(shù) 前后mRS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組觀察組24 t P 5.37±1.0.42±1.1.17.85.67±0.98*4.17±0.95*2.03.04.08±0.88*3.51±0.92*2.47.01.27±0.62*2.75±0.57*3.43.001

3 討論

急性缺血性卒中對(duì)患者具有較高的病死率及致殘率，而成功的血運(yùn)重建可增加獲得較好臨床效果的可能。 使用吸栓導(dǎo)管持續(xù)抽吸血栓技術(shù)是一種血運(yùn)重建的新型方式，Marnat G 等［5］研究表明，與常規(guī)支架取栓組相比，采用抽吸血栓技術(shù)會(huì)減少不良事件的發(fā)生，加快血運(yùn)的重建，而對(duì)嚴(yán)重血管狹窄處進(jìn)一步采用球囊擴(kuò)張能提高血管再閉塞情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后即刻血管成功再通情況及各階段的ASPECT 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分較、mRS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果提示對(duì)急性缺血性卒中患者介入吸栓治療的基礎(chǔ)上再對(duì)嚴(yán)重血管狹窄處進(jìn)一步采取球囊擴(kuò)張具有良好的臨床治療效果，有利于患者的預(yù)后恢復(fù)。常規(guī)支架取栓主要依靠取栓支架自身的支撐力，使血栓嵌入支架有效段的近端，血栓因此陷入并在支架網(wǎng)孔間纏繞，再通過(guò)來(lái)回拉支架將血栓取出，從而達(dá)到血管再通目的［6］。李元輝等［7］研究報(bào)道支架取栓仍有不足之處，一是容易對(duì)血管壁造成損傷，二是自膨式支架對(duì)直徑有明顯變化的虹吸彎、巖骨段會(huì)使栓子逃逸，三是支架取栓過(guò)程中對(duì)負(fù)荷較大的血栓很難一次實(shí)現(xiàn)有效取栓，需多支架取栓。吸栓技術(shù)主要是抽吸裝置系統(tǒng)進(jìn)行抽吸取栓，利用抽吸導(dǎo)管頭端直接與閉塞段血栓接觸進(jìn)行抽吸，能有效降低了血栓移位風(fēng)險(xiǎn)以及使血管機(jī)械損傷減少，且Solitaire 支架具有較好的順應(yīng)性以及操控性。近幾年來(lái)，抽吸取栓技術(shù)在臨床上進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)取栓治療，能將血管再通率提高至90%以上，且45%的患者預(yù)后良好［8］。 抽吸取栓技術(shù)治療急性缺血性卒中雖有一定的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)嚴(yán)重血管狹窄處取栓還有一定的難度，因此本研究在加入吸栓的基礎(chǔ)上對(duì)嚴(yán)重血管狹窄處進(jìn)一步采取了球囊擴(kuò)張治療，有效提高了血管再通情況［9］。 球囊擴(kuò)張能將大塊的血栓打散，使血栓與血液中纖溶酶的表面積增加接觸，使溶栓藥物在血液中的纖維蛋白更好的發(fā)揮溶解血栓的作用。 對(duì)于病變較長(zhǎng)或處于血管迂曲的血栓，球囊到位較支架更易，并能減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，在介入吸栓的基礎(chǔ)上幫助患者提高血管再通率，改善患者預(yù)后情況［10］。

綜上所述，對(duì)急性缺血性卒中患者介入吸栓，再對(duì)嚴(yán)重血管狹窄處采取球囊擴(kuò)張能有效改善患者的神經(jīng)功能，改善患者的臨床預(yù)后情況。本研究還存在一定的局限性且樣本量較小，仍需多中心大樣本量進(jìn)一步展開(kāi)研究，旨能更好地為臨床工作提供指導(dǎo)。