基于ACT的焦慮軀體化干預(yù)報(bào)告

◎ 謝曉媛（廣東省汕頭市金山中學(xué)，汕頭 515000）

一、引言

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件因預(yù)見(jiàn)性不強(qiáng)、影響規(guī)模大等特點(diǎn)，容易引發(fā)中學(xué)生產(chǎn)生焦慮、恐慌、壓抑、否認(rèn)等心理應(yīng)激反應(yīng)。加上居家學(xué)習(xí)，疫情后復(fù)學(xué)適應(yīng)，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)都是重大挑戰(zhàn)。疫情背景下更需關(guān)注青少年學(xué)生的心理健康，及時(shí)有效疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，從而促進(jìn)其身心恢復(fù)，提升其自愈功能。

焦慮是對(duì)未來(lái)前景不確定性的主觀預(yù)期，伴隨著緊張、煩躁的情緒及一定的身體癥狀。個(gè)體知覺(jué)到其軀體不適，往往會(huì)增強(qiáng)焦慮情緒的強(qiáng)度，焦慮感進(jìn)而提高個(gè)體軀體的不適感，從而產(chǎn)生交互作用。軀體化障礙的表現(xiàn)多樣，如頭痛頭暈、肌肉抽搐、心悸胸悶、周身不適疼痛等。

ACT是認(rèn)知行為主義學(xué)派的最新發(fā)展方向，該療法已在各類(lèi)精神心理問(wèn)題干預(yù)上取得了較為顯著的療效。ACT以功能性語(yǔ)境主義為哲學(xué)基礎(chǔ)，以關(guān)系框架為理論依據(jù)，從六種心理干預(yù)過(guò)程，即接納、認(rèn)知解離、以己為景、擁抱當(dāng)下、明確價(jià)值觀及培養(yǎng)與價(jià)值觀相聯(lián)系的承諾行為，幫助來(lái)訪(fǎng)者實(shí)現(xiàn)從心理僵化到心理靈活的轉(zhuǎn)變。

二、個(gè)案概況

（一）人口學(xué)資料

小黃（化名），男，16歲，某市重點(diǎn)中學(xué)二年級(jí)學(xué)生。有一個(gè)弟弟，父母均為農(nóng)民工，家庭經(jīng)濟(jì)一般。

（二）主訴

疫情返校歸來(lái)第一天變得不想吃飯，常有胃部上頂、嘔吐的感覺(jué)，從漸漸飯量減少逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹怀詭卓?。長(zhǎng)時(shí)間不吃飯卻感覺(jué)不到明顯的饑餓感，由于過(guò)度無(wú)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食，體力衰竭，嚴(yán)重時(shí)需要到校醫(yī)務(wù)室補(bǔ)充葡萄糖。注意力、記憶力水平下降，無(wú)學(xué)習(xí)動(dòng)力。

（三）家族史和既往史

家族無(wú)精神病史，無(wú)重大疾病史、傳染病史、外傷史、手術(shù)史、中毒史、過(guò)敏史、輸血史。赴醫(yī)院多次檢查無(wú)器質(zhì)性問(wèn)題。

（四）主要癥狀表現(xiàn)

認(rèn)知方面：來(lái)訪(fǎng)學(xué)生認(rèn)為自疫情回校后，自己的胃出現(xiàn)了“異?！保约焊杏X(jué)不需要吃太多東西?？催^(guò)醫(yī)生，做過(guò)檢查，顯示沒(méi)有問(wèn)題，但還是覺(jué)得自己的胃有問(wèn)題，自己和別人不太一樣。自我暗示，得胃病會(huì)影響自己，日后完全無(wú)法正常進(jìn)行學(xué)習(xí)生活。

情緒方面，因?yàn)椤拔覆　苯o該生帶來(lái)了強(qiáng)烈的焦慮和痛苦感，同時(shí)由于病情的嚴(yán)重性不被他人重視，內(nèi)心受挫而郁郁寡歡。

行為方面，出現(xiàn)回避性行為，由開(kāi)始覺(jué)得吃飯不香漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹怀詭卓陲?，發(fā)展至不想去食堂吃飯，無(wú)明顯饑餓感，整個(gè)人疲憊不堪；人際交往動(dòng)機(jī)下降，由原來(lái)喜歡和朋友一起吃飯，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在無(wú)興趣和動(dòng)力共食。上述癥狀表明，來(lái)訪(fǎng)學(xué)生出現(xiàn)部分社會(huì)功能受損，學(xué)習(xí)生活受到影響，人際關(guān)系變差，不良情緒積壓。

三、輔導(dǎo)方案

（一）輔導(dǎo)目標(biāo)

本案例具體輔導(dǎo)目標(biāo)為：糾正認(rèn)知偏差，改善焦慮情緒，緩解因焦慮引發(fā)的軀體化行為，增強(qiáng)進(jìn)食的動(dòng)機(jī)和頻率，改善社會(huì)關(guān)系。

終極目標(biāo)為：能夠接納自己的不適生理癥狀，學(xué)會(huì)和癥狀和諧共處，提高行動(dòng)能力，明確自我價(jià)值，實(shí)現(xiàn)潛能開(kāi)放和人格完善。

（二）評(píng)估工具

焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS），由Zung 編制，共20 題，采用4 點(diǎn)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮水平越高。

接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版（Acceptance and Action Questionnaire-Second Edition，AAQ-2），由Bond 等編制，中文版由中科院心理所曹靜等修訂，共7 個(gè)條目，采用7 點(diǎn)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表明經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高。

（三）輔導(dǎo)方法

運(yùn)用接納承諾療法對(duì)來(lái)訪(fǎng)學(xué)生“胃”不適的焦慮軀體化行為進(jìn)行干預(yù)。依據(jù)ACT六大治療模型（見(jiàn)圖1）對(duì)來(lái)訪(fǎng)學(xué)生的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)其病理模型，首先引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)學(xué)生對(duì)其不合理認(rèn)知進(jìn)行解離，訓(xùn)練來(lái)訪(fǎng)學(xué)生以一種接納、開(kāi)放、超然的心態(tài)看待并體驗(yàn)癥狀帶來(lái)的情緒和身體反應(yīng)，挖掘癥狀背后的意義，與自我非理性認(rèn)知做辯駁。最后和來(lái)訪(fǎng)學(xué)生討論其價(jià)值取向，樹(shù)立積極健康的價(jià)值觀，關(guān)注當(dāng)下，承諾用實(shí)際行動(dòng)走向有價(jià)值的生活。

圖1 ACT治療模型

四、輔導(dǎo)過(guò)程

自2020年5月13日起，每周定期輔導(dǎo)一次，每次約50分鐘，共進(jìn)行5次輔導(dǎo)。整個(gè)輔導(dǎo)分為三個(gè)主要階段。

1．來(lái)訪(fǎng)學(xué)生信息與初步印象

該生在家中排行老大，有一個(gè)弟弟，兄弟關(guān)系一般。小時(shí)候父母工作忙碌，常早出晚歸，對(duì)該生照顧少，主要由奶奶幫助料理日常生活。自小學(xué)一年級(jí)起，該生自己上下學(xué)，中午留校，初中高中均就讀于留宿的重點(diǎn)學(xué)校，親戚朋友常評(píng)價(jià)其獨(dú)立，是個(gè)讓人很“省心”的好孩子。初次見(jiàn)面，來(lái)訪(fǎng)學(xué)生皮膚白皙，瘦削，眼睛炯炯有神，身形傴僂。在輔導(dǎo)初期，該生聊天過(guò)程中面部僵硬，無(wú)笑容，眼神躲閃，談話(huà)一段時(shí)間后就表現(xiàn)驚慌憂(yōu)慮。

2．關(guān)鍵事件

疫情在家期間，飯量正常，無(wú)特別偏好或忌諱。在家吃得少時(shí)，父母會(huì)夾菜夾肉放到他碗中，親子關(guān)系正常，無(wú)明顯沖突。父母周末回家時(shí)，他胃不適再次發(fā)作，讓父母半夜幫自己掛急診去醫(yī)院檢查，經(jīng)幾個(gè)醫(yī)院檢查確認(rèn)，來(lái)訪(fǎng)學(xué)生均無(wú)器質(zhì)性病變。該生與父母均困惑不解，遂前往學(xué)校心理輔導(dǎo)中心。

3．問(wèn)題現(xiàn)狀

情緒：來(lái)訪(fǎng)學(xué)生稱(chēng)自己因?yàn)槲鸽y受感覺(jué)焦慮，腳無(wú)力，緊張時(shí)會(huì)抖動(dòng)。進(jìn)行10點(diǎn)評(píng)分，0分表示沒(méi)有焦慮，10分表示焦慮感最強(qiáng)，該生自我評(píng)價(jià)焦慮程度達(dá)8分。

認(rèn)知：認(rèn)為自己已經(jīng)陷入“非正常的”“無(wú)望”的生命狀態(tài)，未來(lái)學(xué)習(xí)生活將會(huì)嚴(yán)重拖累，從此一蹶不振。挖掘癥狀背后的原因，來(lái)訪(fǎng)學(xué)生談及無(wú)學(xué)習(xí)壓力，但對(duì)學(xué)習(xí)的排名表現(xiàn)出超乎正常的不在意的矛盾心態(tài)。從心理防御機(jī)制角度看，恰恰是因?yàn)閷?duì)學(xué)習(xí)極度看重而發(fā)展成“否認(rèn)”的適應(yīng)性?xún)A向。

行為：有回避行為產(chǎn)生，出現(xiàn)厭食行為，復(fù)學(xué)后學(xué)習(xí)生活適應(yīng)不良。

1．接納階段

Ramos嘗試用積極想象技術(shù)治療癌癥、心臟病， 引導(dǎo)病痛者集中注意身體患處， 并描述隨之發(fā)生的內(nèi)心意象的變化， 以此達(dá)到病狀減輕或治愈的療效。這提示我們，積極想象技術(shù)對(duì)心因性軀體疾病有療效。將積極想象融合靜觀身體對(duì)話(huà)技術(shù)，引導(dǎo)小黃接納其軀體化癥狀。

師：現(xiàn)在，將你的身體調(diào)適到最舒服的狀態(tài)。此刻你正放松地躺在床上，輕輕地閉上眼睛，深深地吸氣，緩緩地呼氣……（停頓）現(xiàn)在，繼續(xù)保持深呼吸，你感覺(jué)到自己的身體緩慢往上飄浮，往上飄，往上飄，飄到了一個(gè)讓你感到安全的、舒服的、幸福的、溫柔的能量場(chǎng)。請(qǐng)你感受一下，能量在你的身體里流動(dòng)，在哪一個(gè)地方，能量停滯下來(lái)，在哪個(gè)地方你感受到不舒服？你可以嘗試把手放在那里（小黃將手放在胃下部的位置）。請(qǐng)你仔細(xì)傾聽(tīng)，感受一下它，它是什么樣的形狀？是固態(tài)的，液態(tài)的，還是氣態(tài)的？它有多大？（停頓）請(qǐng)你用手撫摸一下，感受一下，它是粗糙的，還是光滑的？是冰冷的還是溫暖的？（停頓）（身體覺(jué)察+焦慮外化）此刻，靜下心來(lái)，安住在當(dāng)下，試著聽(tīng)一聽(tīng)，它想對(duì)你說(shuō)些什么？（身體對(duì)話(huà)）

想象一下，現(xiàn)在它就是你的小寶寶，你可以全然地接納它，就像捧在手心里，傾注你的無(wú)限的愛(ài)去呵護(hù)它。不管你難受還是平靜，都愿意陪伴它，支持它，安撫它，和平共處，守護(hù)左右。請(qǐng)你記住這種感覺(jué)，慢慢將意識(shí)拉回現(xiàn)實(shí)，慢慢睜開(kāi)眼睛，感覺(jué)無(wú)比清醒（慢慢睜開(kāi)眼睛）……（接納癥狀）

生：我感覺(jué)胃是一團(tuán)焦灼發(fā)熱的火，溫度很高，一直在灼燒著。它冒出來(lái)的時(shí)候，我感覺(jué)很煩躁，很想把它驅(qū)散。

在靜觀身體對(duì)話(huà)中，該生反饋焦灼感降低，結(jié)束后再次讓該生重評(píng)胃難受的程度，該生評(píng)價(jià)3分，軀體化焦慮程度顯著下降。

布置家庭作業(yè)：輔導(dǎo)結(jié)束后每天睡前練習(xí)一次，以鞏固行為強(qiáng)化的效果。

2．認(rèn)知解離階段

繼上次輔導(dǎo)，進(jìn)一步分離自我意識(shí)與觀念、記憶的關(guān)系，打破來(lái)訪(fǎng)學(xué)生舊有的非理性認(rèn)知，以擺脫言語(yǔ)對(duì)情緒、思維的控制，重構(gòu)新的、適應(yīng)性認(rèn)知思維模式。

師：你感覺(jué)現(xiàn)在的食堂和之前的食堂有什么不同？

生：有點(diǎn)不同，吃飯的時(shí)候和其他人隔著擋板，感覺(jué)距離更遠(yuǎn)了，所以更沒(méi)有動(dòng)力去吃飯了。

師：你是說(shuō)，因?yàn)楦袅藫醢?，所以?dǎo)致你吃不下飯？

生：那倒也不是，其他同學(xué)吃飯也正常，可能我下意識(shí)覺(jué)得我整個(gè)人狀態(tài)不好，所以在學(xué)校吃飯無(wú)胃口，最后真的吃不下飯。

3．關(guān)注當(dāng)下階段

經(jīng)驗(yàn)性回避與認(rèn)知融合發(fā)生交互作用，會(huì)使得來(lái)訪(fǎng)學(xué)生逐漸將過(guò)去概念化，進(jìn)而失去對(duì)此時(shí)此刻經(jīng)驗(yàn)的感受，而過(guò)度沉浸于過(guò)去的錯(cuò)誤或?qū)ξ磥?lái)的擔(dān)憂(yōu)中。鼓勵(lì)小黃有意識(shí)地關(guān)注當(dāng)下的情緒、外部環(huán)境和行為，面對(duì)身體的痛苦或不滿(mǎn)。運(yùn)用正念訓(xùn)練，幫助他理解不是力圖解除痛苦，而是發(fā)展出接納當(dāng)下的能力。通過(guò)循環(huán)提問(wèn)的思維模式，減少對(duì)過(guò)去錯(cuò)誤或未來(lái)的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)和自動(dòng)導(dǎo)航思維，降低個(gè)體對(duì)外界負(fù)性刺激的敏感度，改變以往的負(fù)性思維模式。

4．價(jià)值目標(biāo)澄清階段

價(jià)值澄清法（value clarification）最早被美國(guó)進(jìn)步主義教育運(yùn)用，是西方德育課堂應(yīng)用的一種教學(xué)方法，又稱(chēng)“價(jià)值觀辨析法”。該理論認(rèn)為，每個(gè)人都有適合自身的價(jià)值觀，在沒(méi)有被他謹(jǐn)慎分辨、外顯表露于大眾之前，常常是內(nèi)在的、變化的、模糊的。借助潛意識(shí)投射卡——OH 心靈卡，幫助來(lái)訪(fǎng)學(xué)生看清內(nèi)心，澄清自我的內(nèi)在價(jià)值。小黃在10對(duì)字卡和圖卡的“二擇一”選擇環(huán)節(jié)中，留在最后一對(duì)以家庭、孤獨(dú)為主題的卡牌上。在圖卡與自身聯(lián)結(jié)中，讓來(lái)訪(fǎng)學(xué)生挖掘焦慮軀體化背后的癥狀功能——尋找家庭支持的內(nèi)在渴望。進(jìn)一步探尋用不良的應(yīng)對(duì)方式獲益背后的心理動(dòng)力，以更有效地理解并應(yīng)對(duì)癥狀。

5．承諾行為階段

申荷永指出，積極想象首先應(yīng)關(guān)注被引發(fā)的情緒狀態(tài)直至意象出現(xiàn)，繼續(xù)觀感內(nèi)在意象；對(duì)其賦予意義，并將此意義付諸生活，這和ACT秉持的“幸福不是人生常態(tài)”理念相吻合?！凹僭O(shè)現(xiàn)在你一覺(jué)醒來(lái)，一切都變化了，你期望自己的狀態(tài)如何？為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，你所能做的一小步是什么？”以未來(lái)愿景為導(dǎo)向，回溯激發(fā)當(dāng)下的目標(biāo)管理，生成內(nèi)在改變驅(qū)動(dòng)力。小黃表示，自己目前能做的是放下對(duì)胃病的糾結(jié)和未來(lái)糟糕的想法，為所當(dāng)為，完成自己應(yīng)該完成的學(xué)習(xí)任務(wù)。對(duì)于完全不想吃飯的行為，借助行為主義系統(tǒng)脫敏技術(shù)，通過(guò)小步子漸進(jìn)法，從“回避到食堂就餐”到“恢復(fù)正常食欲”設(shè)定行動(dòng)目標(biāo)梯度，階段性評(píng)估目標(biāo)的達(dá)成情況，在日常生活中鞏固練習(xí)的效果。

輔導(dǎo)結(jié)束后半個(gè)月，利用SAS和AAQ-2 對(duì)輔導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行再評(píng)估。SAS由第一次評(píng)估結(jié)果60分中度焦慮下降至43分無(wú)明顯焦慮；AAQ-2干預(yù)前為30分，干預(yù)后為14分，干預(yù)前后減分率為53.3%。來(lái)訪(fǎng)學(xué)生的胃疼癥狀完全消除，已能夠正常進(jìn)食，精神狀態(tài)飽滿(mǎn)，社會(huì)功能恢復(fù)正常。

五、輔導(dǎo)效果

自評(píng):不再出現(xiàn)胃難受現(xiàn)象，進(jìn)食正常。自我評(píng)價(jià)上更為積極，學(xué)習(xí)更為專(zhuān)注，更有動(dòng)力和熱情，人際關(guān)系和諧。

他評(píng)：根據(jù)心理教師的觀察，求助學(xué)生的情緒穩(wěn)定，癥狀出現(xiàn)時(shí)能采取順應(yīng)自然的態(tài)度，接受癥狀，不將其視為特殊問(wèn)題，以平常心對(duì)待。能更加集中精力投入積極、有效、建設(shè)性的學(xué)習(xí)生活。來(lái)訪(fǎng)學(xué)生周?chē)膸熒c家人觀察發(fā)現(xiàn)，他的負(fù)面消極言語(yǔ)減少，更加自信，能果斷做事。

六、輔導(dǎo)反思

本案例是應(yīng)用ACT療法改善高中生焦慮軀體化癥狀的有益嘗試，預(yù)后恢復(fù)效果表明，該療法具有較好的長(zhǎng)期維持作用。ACT通過(guò)建立一套積極正向的行為模式，促進(jìn)來(lái)訪(fǎng)學(xué)生改善焦慮情緒，轉(zhuǎn)化思維方式，接受不良癥狀，提高心理靈活性，從而按照自我價(jià)值觀積極嘗試和行動(dòng)。以往關(guān)于ACT的研究對(duì)象主要以成人為主，對(duì)青少年的研究極少。還有文獻(xiàn)指出，未來(lái)研究應(yīng)促進(jìn)ACT與中國(guó)本土文化相融合。本研究是ACT在我國(guó)青少年群體中應(yīng)用的探索性研究，干預(yù)中嘗試將正念技術(shù)、榮格積極想象技術(shù)納入ACT整體治療方案，并取得良好功效，為我國(guó)青少年心理健康促進(jìn)提供更為多元、有效的輔導(dǎo)途徑。