“隔離險”的法理探析及規(guī)范進路

李偉群 項俊文 華東政法大學(xué)

一、引言

2022年，原本快要“淡出”人們視野的新冠肺炎疫情，隨著變異毒株的出現(xiàn)開始了新一輪暴發(fā)，不僅打亂了我國正常的生產(chǎn)、生活節(jié)奏，也讓之前的網(wǎng)紅保險產(chǎn)品“隔離險”重回人們的視野。對“隔離險”需求的增加，使得該產(chǎn)品訂單量急劇上升，隨之而來的是其保險理賠申請也呈現(xiàn)爆發(fā)態(tài)勢，以至于各大險企紛紛以“免責(zé)條款”“除外責(zé)任”為由，對投保人予以拒賠。同時，為了避免損失擴大，許多保險公司采用各種方法來止損：有的選擇增加保費，有的提高理賠門檻，有的干脆直接下架“隔離險”產(chǎn)品。

然而，拒賠案件比例的攀升使得投訴量快速增長，一時間，“隔離險”背負了“下套”“坑人”等罵名，從備受熱捧的“網(wǎng)紅產(chǎn)品”轉(zhuǎn)而成為“問題產(chǎn)品”。網(wǎng)絡(luò)輿情更是來勢洶涌，截至2022年6月9日，在黑貓投訴平臺上，以“隔離險”為關(guān)鍵詞檢索，共獲得3393條投訴，可見“隔離險”的負面影響已迅速蔓延。

筆者認為，“隔離險”理賠難問題若不及時妥善處理好，將導(dǎo)致保險業(yè)的信用斷崖式下跌，使這些年來篳路藍縷、艱難走來的我國保險業(yè)遭受重創(chuàng)。基于此，本文希望通過探究“隔離險”的法理本質(zhì)，以格式條款不利解釋原則和最大誠信原則為視角，給“隔離險”當(dāng)下的“理賠難”提供一些可能的解決方案和建議。

二、“隔離險”的法理分析

（一）“隔離險”是什么

不同的保險公司對“隔離險”條款有不同的內(nèi)容設(shè)置，其產(chǎn)品名稱也存在著一定程度的差異。本文對市場上暢銷的三款典型“隔離險”產(chǎn)品進行比較分析和必要的說明。

1.眾安愛無憂隔離津貼險（以下簡稱“眾安愛無憂”）

眾安保險開發(fā)的“眾安愛無憂”（備案名為“個人意外傷害保險條款”）一共包括了四項保險條款：主條款為個人意外傷害保險條款，附加條款為特定傳染病疾病保險條款、附加特定傳染病擴展隔離津貼保險條款、附加猝死保險條款。其中，附加條款中的“附加特定傳染病擴展隔離津貼保險條款”即為本款保險產(chǎn)品“隔離險”的全稱。作為該保險合同的核心條款，其關(guān)于保險責(zé)任的條款明確規(guī)定：被保險人與罹患主合同約定的特定傳染病的患者密切接觸，或因暴露在特定傳染病病原體污染的環(huán)境中，被當(dāng)?shù)卣蚍酪卟块T通知要求實行集中隔離或居家隔離，保險人按被保險人實際隔離天數(shù)乘以本附加合同約定的每日隔離津貼額向被保險人給付特定傳染病隔離津貼保險金。其中的“特定傳染病”“特定傳染病病原體”分別指的是“新冠病毒肺炎”和“新冠病毒”。而在該“隔離險”產(chǎn)品中，“隔離險”是作為“特定傳染病疾病保險條款”的擴展責(zé)任條款形式出現(xiàn)的。

2.復(fù)星聯(lián)合愛無憂意外傷害保險（以下簡稱“復(fù)星愛無憂”）

復(fù)星聯(lián)合健康保險開發(fā)的“復(fù)星愛無憂”主要包含了意外身故/意外傷殘和猝死兩個保險條款，與“眾安愛無憂”通過附加條款的擴展責(zé)任設(shè)置“隔離險”有所不同的是，其通過“特別約定”的方式，在意外身故/意外傷殘保險條款基礎(chǔ)上，擴展賠付“新冠肺炎（COVID-19）身故保險金”和“新冠肺炎（COVID-19）強制隔離每日津貼保險金”。

?表1 三款有代表性的“隔離險”

3.眾惠相互惠無憂綜合意外險

眾惠相互保險社開發(fā)的“眾惠相互惠無憂綜合意外險”一共包含了五項保險條款：主條款為意外傷害保險條款（分A、B、C不同類別），附加條款為附加特定疾病保險條款、附加預(yù)防接種醫(yī)療意外保險條款、附加法定傳染病擴展隔離津貼保險條款、附加猝死保險條款。

其中，附加條款中的“附加法定傳染病擴展隔離津貼保險條款”即為本款“隔離險”的全稱。該保單同樣也在保險責(zé)任條款中作出了明確的規(guī)定：“被保險人因在主保險合同保障范圍內(nèi)的同一空間內(nèi)與本附加合同約定的法定傳染病確診病例有密切接觸事實，或暴露于前述法定傳染病病原體污染的環(huán)境中或傳染病的感染風(fēng)險區(qū)域內(nèi)，經(jīng)當(dāng)?shù)卣蚍酪卟块T通知要求實行集中隔離或居家隔離的，本社根據(jù)本附加合同約定的每日隔離津貼額乘以被保險人實際隔離天數(shù)給付法定傳染病隔離津貼保險金?！边@里的“法定傳染病”和“法定傳染病病原體”即為“新冠病毒肺炎”和“新冠病毒”。與“眾安愛無憂”相類似，其“隔離險”是以“附加特定疾病保險條款”的擴展責(zé)任條款形式出現(xiàn)的。

綜上，“隔離險作為短期意外險的附加險”（宋占軍、羅彥淳，2022）的說法并不完全準(zhǔn)確，“隔離險”根據(jù)不同的保險產(chǎn)品，其設(shè)置方式有所差異，有作為“特定傳染病/法定傳染病的擴展責(zé)任條款”形式出現(xiàn)的，也有作為“意外身故/意外傷殘的特別約定擴展責(zé)任”形式出現(xiàn)的。然而，“隔離險”的本質(zhì)含義基本一致，即當(dāng)被保險人成為新冠病毒肺炎確診患者或者暴露在新冠病毒感染風(fēng)險區(qū)域內(nèi)而被當(dāng)?shù)卣蚍酪卟块T要求實行集中隔離或居家隔離時，保險人根據(jù)約定給付該隔離期間的津貼。

（二）主附保險條款的設(shè)置

一般來說，以是否能夠單獨投保為標(biāo)準(zhǔn)，保險產(chǎn)品可分為主險和附加險。主險條款是內(nèi)容齊全、能夠單獨投保的險種。與之相對，附加險條款內(nèi)容相對簡單，除了體現(xiàn)其具有特殊性的條款外，與主險相同的條款一般都會省去。主險和附加險之間的關(guān)系是一般與特殊的關(guān)系，故在條款的適用上，附加險條款因其特殊性而被優(yōu)先適用；當(dāng)附加險條款與主險條款相抵觸時，以附加險條款為準(zhǔn)，這也是附加險的特殊性所在（王明高，2010）。主附保險合同條款的設(shè)計不僅能合理地規(guī)避“混合責(zé)任合同”的禁止性規(guī)定，又能夠以“報備”而非“審核”方式大大提高保險產(chǎn)品的上市速度，在保險業(yè)快速發(fā)展和市場競爭日益激烈的今天，保險公司自然需要發(fā)揮主觀能動性，根據(jù)市場需求不斷創(chuàng)新產(chǎn)品，追求保險活動利潤最大化（李偉群、羅嘯威，2012）。

“隔離險”的這種主附保險的設(shè)置，發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢，除了能夠?qū)σ馔鈧?dǎo)致的身故或殘疾進行保障之外，還附加保障了因確診新冠病毒肺炎所導(dǎo)致的損害，并擴展了強制隔離的責(zé)任。被保險人因此可以用相對較低的價格，獲得針對身故、殘疾、特定傳染病、強制隔離等責(zé)任的多項保險利益。

所謂“意外傷害”，是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使被保險人的身體受到的傷害。因此，自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。顯然，意外險是不承保身體因為“疾病”而受到的傷害的，從這個角度講，意外險與“新冠病毒肺炎”可以說毫不相干。那么為什么要將意外險作為“隔離險”的主保險條款而將“特定傳染病/法定傳染病保險”作為附加保險條款呢？

這是因為保險行業(yè)的專業(yè)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)與普通人的理解是存在差異的。保險行業(yè)所稱的“意外”應(yīng)當(dāng)滿足外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要件，然而根據(jù)普通人的理解，“意外”指的是“意料之外/意外的不幸事件”。在普通人看來，“感染新冠病毒肺炎”“成為新冠病毒肺炎確診患者的密切接觸者而被強制隔離”都是廣義上的“意外事件”，而與“意外險”產(chǎn)生了一種物理外觀上的契合，保險公司在設(shè)計保險產(chǎn)品時為了與普通人的一般認知保持一致，也為了避免日后理賠糾紛，將“隔離險”設(shè)置為意外險的擴展責(zé)任條款。

從上述“意外傷害”的定義中可以得知，“猝死”是不在意外險的保險責(zé)任范圍內(nèi)的，保險公司如此設(shè)置的原因當(dāng)然是與“猝死”的醫(yī)學(xué)定義（猝死一般是由于疾病造成的，指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后短時間內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡）有關(guān)的?！耙馔鈧Α钡亩x如果擴展至“猝死”將極大地增加保險責(zé)任。由于醫(yī)學(xué)角度的定義與普通人的認知（在一般人的觀念中，猝死是突發(fā)的、意外的）存在出入，因而當(dāng)保險人拒絕理賠時，被保險人往往難以接受這一結(jié)果，會通過訴訟的方式期望為自己“討回公道”。法院在審理“猝死”理賠糾紛時往往不認同醫(yī)學(xué)、保險中的“猝死”定義（殷甜甜，2013），從而作出對保險人不利的解釋，導(dǎo)致保險人經(jīng)常敗訴，最終促使保險人單獨將“猝死條款”作為意外險的附加險用以補充意外險的不足?！案綦x險”的條款設(shè)置也依循了類似的理念——普通人視角。

三、理賠糾紛的產(chǎn)生與不利解釋原則的運用

本次“隔離險”出現(xiàn)大量理賠糾紛有兩方面原因：一是新冠肺炎病毒毒株變異升級，使得“隔離險”所承保的風(fēng)險增加，保險責(zé)任中的確診病例以及密切接觸者都呈上升趨勢，理賠申請產(chǎn)生“擠兌”；加上“隔離險”往往價格低廉、投保簡便，在疫情風(fēng)險居高位的情況下，“隔離險”的投保需求也在增加。缺乏精算基礎(chǔ)和大數(shù)法則支撐的“隔離險”，一年保費不足百元，最高卻可賠付6000元，因此，保險公司“賠穿”是意料之中的事。二是保險人與被保險人對于保險合同中的格式條款定義存有不同的理解，保險人作為格式條款提供者往往以被保險人不滿足理賠條件為由拒絕理賠，理由包括“次密接人員不是密接”“健康監(jiān)測不是居家隔離”“無癥狀感染者不是確診病例”“上海沒有中高風(fēng)險區(qū)”“需要省級以上國家衛(wèi)生行政部門的隔離證明”等。

不利解釋原則又稱有利于被保險人原則，是指保險人與投保人、被保險人或受益人對于保險合同的條款有爭議時，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。我國《保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

之所以作出這樣的安排，是因為在保險交易中投保人或被保險人相對于保險人而言是處于實質(zhì)上的弱勢地位的。格式條款由保險人提供，較少反映投保人的意思，而投保人在投保時一般只有表示接受或不接受的自由，而無討價還價的余地（程兵、嚴志凌，2004），因而，保險人常利用其優(yōu)勢地位制定出對自己有利的保險條款?？梢姡袷綏l款不利解釋原則是為了使保險人和投保人或被保險人實質(zhì)上處于平等的地位。然而需要指出的是，《保險法》第三十條的適用有其特殊又巧妙的安排，倘若對該條款不加限制地適用，將會加重保險人的責(zé)任，與該條款的精神相背離。因此，對不利解釋原則的適用應(yīng)當(dāng)符合“格式條款”“有兩種以上通常理解”“不利解釋”三個要件：

1.格式條款

格式條款，是當(dāng)事人為了反復(fù)使用而預(yù)先擬定并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。其特點是簡潔、高效、使用方便，但內(nèi)容往往有利于條款提供者而非對方。

2.有兩種以上通常理解

所謂的“通常理解”，不應(yīng)該是專業(yè)理解、行業(yè)理解、保險人理解或客戶單方面的理解，而應(yīng)該是一個中立的、超脫立場的、第三方的、普通人的理解（李偉群、羅嘯威，2012）。當(dāng)雙方對合同條款產(chǎn)生爭議的時候，既不采納被保險人和受益人的解釋，也不采納保險人的解釋，而是采納基于普通人的一般認知的解釋。所以，這里的“通常理解”，應(yīng)當(dāng)是當(dāng)時、當(dāng)?shù)丨h(huán)境下，一個具有正常能力和一般認知的普通人所理解的含義。

3.不利解釋

不利解釋，是指在適用通常理解解釋之后仍然存在兩種以上通常理解時，才適用不利于保險人的解釋，這樣規(guī)定是為了更加公平，有利于保護雙方的權(quán)益。

首先，我們來看“密切接觸者的接觸者”的解釋，因該文義比較清晰，故不存在產(chǎn)生歧義的余地。然而，保險人對“次密接人員拒賠”時，應(yīng)當(dāng)先對“次密接人員拒賠”進行符合普通人一般理解的解釋。從表1三款“隔離險”的賠付限制條件來看，該規(guī)定還是比較明確的。新冠肺炎確診或者疑似病例的密切接觸者可以獲得理賠，次密接人員不在保險理賠的范圍內(nèi)，因而，保險公司可以以此為由對其進行拒賠。需要說明的是，此時因沒有觸發(fā)不利解釋條款，顯然也沒有適用該原則的余地。而且針對“隔離險”產(chǎn)品，保險公司限定了以“密切接觸者”為保險賠付條件的保險責(zé)任條款，同時也盡到了主動的提示、明確說明義務(wù)。這里還是以網(wǎng)上購買“眾安愛無憂”的實操為例。消費者進入該保險產(chǎn)品的購買界面后，首先看到的是由其公司制作的可以直接手動滑動的各項內(nèi)容，包括“保障責(zé)任”“投保須知”“產(chǎn)品介紹”等。其中“產(chǎn)品介紹”部分的“特別提示”第三點明確表示：“因被追蹤為密接，或在中高風(fēng)險地區(qū)集中隔離或居家隔離可獲得賠付”。

其次，我們再對“居家健康監(jiān)測”拒賠條款進行分析。對于“居家隔離”的判定，按照通常理解，一般認為“居家隔離”與“集中隔離”都是強制性的隔離，其區(qū)別只在于地點的不同而已。而所謂的“居家健康監(jiān)測”則是指在家進行日常的自我測溫、健康監(jiān)測，故“居家健康監(jiān)測”并不是隔離，所以，一般情況下保險公司都會作出拒賠。以“眾安愛無憂”為例，其“產(chǎn)品介紹”之“特別提示”的第四點明確表示：“居家健康監(jiān)測不屬于居家隔離責(zé)任，無法獲得賠付。”同樣，“復(fù)星愛無憂”的保險條款中也明確指出：“居家健康監(jiān)測證明，不屬于強制隔離命令類型文件，歉難給付?！币蚨槐ｋU人處于中高風(fēng)險區(qū)被強制要求居家隔離時可以獲得保險賠付，而被要求居家健康監(jiān)測則不會獲得保險賠付。對于這些條款的理解，保險人、被保險人和受益人之間也不可能產(chǎn)生歧義。

第三，我們來分析“無癥狀感染者不是確診病例因而拒賠”條款。對“無癥狀感染者”的通常解釋是什么？根據(jù)國務(wù)院2021年5月14日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》中就“無癥狀感染者”所作的定義可知，無癥狀感染者是指新冠病毒病原學(xué)檢測呈陽性但無相關(guān)臨床表現(xiàn)者。進而，關(guān)于“密切接觸者”的定義是：從疑似病例和確診病例癥狀出現(xiàn)前2天或無癥狀感染者標(biāo)本采樣前2天開始，與其有近距離接觸但未采取有效防護的人員。其中，明確地寫到了“無癥狀感染者標(biāo)本采樣前2天與其有近距離接觸但未采取有效防護的人員”是密切接觸人員，而針對密切接觸者應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)轉(zhuǎn)運至集中隔離場所，進行集中隔離醫(yī)學(xué)觀察。

通過對以上相關(guān)定義的辨析可以發(fā)現(xiàn)，盡管無癥狀感染者與確診病例在醫(yī)學(xué)定義上有所區(qū)別，但是無癥狀感染者的密切接觸者也是需要進行強制隔離的?！案綦x險”中的賠付條款只列明了“新冠肺炎確診病例的密接、新冠肺炎疑似病例的密接”，但并沒有將無癥狀感染者的密接進行明確列明。顯然，由于“密切接觸者”含義涵蓋不周全，對被保險人而言是不合理的。據(jù)此，筆者認為，根據(jù)通常的理解，無論是確診病例、疑似病例，抑或是無癥狀感染者的密接，都應(yīng)當(dāng)成為“隔離險”理賠的條件，因為該三類人員中任何一類的密接，都需要根據(jù)國家疫情防控要求進行強制隔離。那么，一旦被保險人被強制隔離，就應(yīng)當(dāng)視為發(fā)生了“隔離險”合同中所約定的保險事故，應(yīng)當(dāng)根據(jù)約定的費用標(biāo)準(zhǔn)以及實際隔離天數(shù)對被保險人進行保險給付。“無癥狀感染者的密接也屬于新冠肺炎確診病例或疑似病例的密接”，正是采用了對保險人作出保險合同不利解釋原則所導(dǎo)出的合理結(jié)果。

第四，我們進一步解析以“上海沒有中高風(fēng)險區(qū)”為由拒賠的條款。該條款已成為本次“隔離險”理賠風(fēng)波中引發(fā)市民熱議的話題。關(guān)于“中高風(fēng)險區(qū)”的解釋，應(yīng)當(dāng)以國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制《關(guān)于調(diào)整新冠肺炎疫情分區(qū)分級標(biāo)準(zhǔn)實施精準(zhǔn)管控措施的通知》（國電發(fā)〔2020〕11號）為準(zhǔn)。從2021年11月10日開始，“以長期停留地區(qū)（如其居住的居民小區(qū)、自然村等）為最小劃定單位，14天內(nèi)累計發(fā)生不超過10例本土確診病例，該地區(qū)劃定為中風(fēng)險地區(qū)；若出現(xiàn)10例及以上本土確診病例則會被劃定為高風(fēng)險地區(qū)”。

針對2022年3月上海暴發(fā)的疫情，上海推出“三區(qū)”劃分的管理新模式。在上海市第140場新冠肺炎疫情防控新聞發(fā)布會上，市衛(wèi)健委主任第一次明確宣布，“三區(qū)”分別指的是：（1）防范區(qū)（近14天內(nèi)沒有陽性感染者報告的居住小區(qū)、自然村或單位、場所，防控策略是減少流動、避免聚集，可以在行政區(qū)域內(nèi)適當(dāng)活動，但要嚴格限制人員聚集）；（2）管控區(qū)（近7天內(nèi)沒有陽性感染者報告的居住小區(qū)、自然村或單位、場所，防控策略是實施7天居家健康監(jiān)測，足不出小區(qū)、嚴禁聚集、錯峰取物，原則上居家，在嚴格做好個人防護的前提下，大家可以下樓走走，分開時間到指定區(qū)域無接觸式取用物資，同時大家也要加強對取用物品的消毒）；（3）封控區(qū)（近7天內(nèi)有陽性感染者報告的居住小區(qū)、自然村或單位、場所，防控策略是實施7天封閉管理，區(qū)域封閉、足不出戶、服務(wù)上門）。

按照“三區(qū)”的劃分標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)普通民眾會認為上海市的管控區(qū)、封控區(qū)實際上已經(jīng)達到了中高風(fēng)險地區(qū)的劃定標(biāo)準(zhǔn)。其理由是：不管是“中高風(fēng)險區(qū)”，還是“三區(qū)”的劃分，主要是以確診病例數(shù)量為依據(jù)，并根據(jù)其感染人數(shù)進行不同程度的管控，究其本質(zhì)，兩者的劃分依據(jù)以及管控結(jié)果是一樣的，只是在名稱以及某些細節(jié)上有所區(qū)別而已，根據(jù)市衛(wèi)健委公布的疫情數(shù)據(jù)，就能輕易地將“三區(qū)”與“中高風(fēng)險區(qū)”進行換算或者人為劃定。5月28日，在上海市第197場新冠肺炎疫情防控新聞發(fā)布會上，市衛(wèi)健委副主任明確宣布，“以居民小區(qū)、自然村為最小劃定單位，區(qū)域內(nèi)14天累計報告不超過10例陽性感染者，或者發(fā)生1起聚集性疫情，該區(qū)域?qū)⒈粍澏橐咔橹酗L(fēng)險區(qū)”。這也以事實印證了“三區(qū)”與“中高風(fēng)險區(qū)”之間是可以進行換算的。

此外，根據(jù)“上海本地寶”公眾號對上海疫情數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，從2022年3月1日算起，4月13日，本輪上海疫情達到新增本土確診病例3200例和無癥狀感染者25146例的最高點。從3月底到6月1日的兩個多月時間里，大量的被保險人實際上處于被隔離狀態(tài)。據(jù)此，按照普通人的一般認知來理解，上海市內(nèi)的很多封控區(qū)、管控區(qū)實際上達到了“中高風(fēng)險地區(qū)”的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，從一般社會人的通常理解角度來看，2022年4月1日至5月28日之間，上海并非不存在“中高風(fēng)險地區(qū)”的事實。保險公司以“上海沒有中高風(fēng)險區(qū)”為由拒賠顯然是牽強的，也明顯違反了《保險法》第三十條關(guān)于保險合同的不利解釋原則。

我國《保險法》第二條規(guī)定，保險當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則。根據(jù)最大誠信原則，保險合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)從自身利益出發(fā)，最大限度、竭盡所能地遵循誠信要求去締結(jié)合同、行使權(quán)利與履行義務(wù)，不得為了自己的利益而損害他人的權(quán)利（任自力，2010）。筆者認為，雖然上海疫情暴發(fā)導(dǎo)致保險理賠量急劇上升，保險公司又因“隔離險”產(chǎn)品設(shè)計缺乏精算基礎(chǔ)可能會帶來較嚴重的虧損，但是，避免虧損并不能成為其拒賠的理由，保險公司應(yīng)按保險合同載明的條款，做到應(yīng)賠盡賠，不玩文字游戲，不死摳字眼，切實有效地保障被保險人的合法權(quán)益。

第五，對“無法開具隔離證明拒賠”條款進行分析。按照條款約定，“隔離險”規(guī)定的證明材料包括各級政府、各級衛(wèi)健委、街道、管理委員會、居委會提供的正式隔離證明材料，材料中需要有明確的被隔離人身份信息、隔離原因、隔離起止時間、隔離地點。提供材料需出具部門的官方印章確認。

從上述證明材料的種類來看，理賠申請所需要的材料基本上為“官方”證明文件，這些證明材料在被保險人被強制集中隔離的情況下較容易獲得，因為被強制隔離者通常會收到“強制隔離通知書”“解除隔離通知書”等官方通知書?？墒窃诒槐ｋU人被強制要求居家隔離時，要獲得這些官方的證明文件確非易事。保險公司因被保險人無法提供上述證明文件而拒賠，顯然是不合理的。

筆者認為，針對這種情況，保險公司應(yīng)當(dāng)堅持實質(zhì)重于形式原則，在被保險人無法提供書面隔離文件的情況下，可以以小區(qū)轉(zhuǎn)運通知、行程碼、隨申辦、實際被隔離期間的活動軌跡等證據(jù)，代替官方證明文件來證明被隔離的事實。因為官方證明文件也只是為了證明隔離的事實而已，若其他非官方的證明能夠形成完整的證據(jù)鏈證明被隔離的事實，保險公司就應(yīng)當(dāng)理賠，這符合實質(zhì)重于形式原則。另據(jù)2022年4月上旬上海市高級人民法院針對“隔離險”糾紛案件法律適用處理問題的解答，其開宗明義指出：“被保險人提交的加蓋衛(wèi)生行政部門、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居（村）委會、醫(yī)院或疫情防控部門等機構(gòu)印章的隔離證明、集中隔離醫(yī)學(xué)觀察解除單，或通過‘隨申辦’等相關(guān)政府機關(guān)指定網(wǎng)絡(luò)平臺自助開具的居家健康監(jiān)測證明等，可以作為證明其被隔離的證據(jù)。保險人如認為保險事故的發(fā)生或起止時間存在虛假的，應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)?！保ㄑ霃V網(wǎng):《“隔離險”引發(fā)的糾紛如何處理？上海高院解答》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=17305275701212911 60&wfr=spider&for=pc，訪問時間：2022年6月5日）由此可見，司法部門已就涉疫情金融糾紛案件中證據(jù)采用原則進行了明確的規(guī)定，認為通過“隨申辦”網(wǎng)絡(luò)平臺自助開具的居家健康監(jiān)測證明等這類證明，可以被法院采信作為證明其被隔離的證據(jù)。

四、對策與建議

在全球新冠肺炎疫情肆虐之下，我國保險業(yè)受到了前所未有的沖擊，而“隔離險”的出現(xiàn)也體現(xiàn)了保險業(yè)應(yīng)對疫情沖擊主動求變的創(chuàng)新精神。不過，保險公司在盡社會責(zé)任、作社會貢獻的同時，也要牢牢把握保險經(jīng)營原則，堅持市場開拓和風(fēng)險管控兩手都要硬，而不能只顧著創(chuàng)新而忽視精算，推出沒有精算基礎(chǔ)的保險產(chǎn)品。在對保險創(chuàng)新予以鼓勵和支持的同時，監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)進行適度的引導(dǎo)，使保險產(chǎn)品的創(chuàng)新不至于偏離《保險法》的基本原則和理念，從而有效保護消費者的權(quán)益。那么，因“隔離險”引發(fā)的糾紛應(yīng)如何處理？對此，筆者提出以下對策和建議。

（一）險種設(shè)計應(yīng)遵循“大數(shù)法則”

“大數(shù)法則”是近代保險業(yè)賴以建立的數(shù)理基礎(chǔ)。保險作為分散風(fēng)險、消化損失的經(jīng)濟補償機制，其經(jīng)營活動必須嚴格遵循“大數(shù)法則”這一重要原則，并在精算的基礎(chǔ)上，根據(jù)風(fēng)險的大小合理確定保費的高低，形成抵御風(fēng)險的資金池，在發(fā)生保險事故時能夠?qū)Ρ槐ｋU人予以賠付?！案綦x險”作為保險的一種創(chuàng)新產(chǎn)品，當(dāng)然也要遵循“大數(shù)法則”，只有在足夠的風(fēng)險數(shù)據(jù)支撐下，才能夠使“隔離險”所承保的風(fēng)險與保費達成平衡，否則一旦失衡就會導(dǎo)致保險公司出現(xiàn)“入不敷出”并遭受重大損失的局面。

“隔離險”屢屢導(dǎo)致理賠糾紛的根本原因就在于其產(chǎn)品設(shè)計偏離了“大數(shù)法則”和“損失補償”兩個根本原則，而本次各大保險公司匆匆推出的“隔離險”，缺少可靠的精算數(shù)據(jù)支持，59元的保險費，保險賠付金額居然高達6000元，當(dāng)上海新冠肺炎疫情多地、多點暴發(fā)時，保險產(chǎn)品賠付走高，保險公司的賠付成本猛增，“隔離險”下架成必然趨勢。

（二）險種開發(fā)時注意分散風(fēng)險

上海本次發(fā)生的疫情是受到奧密克戎變異毒株的沖擊引發(fā)的，其造成的財產(chǎn)損失之大難以估量，堪比巨大的自然災(zāi)害。在巨災(zāi)保險中，對于巨大的風(fēng)險一般可采用再保、分保的方式轉(zhuǎn)移風(fēng)險。但是保險公司沒有充分估計到這次疫情傳播的廣泛性、普遍性和風(fēng)險的不可控性，根本沒有考慮再保和分保。

保險公司在設(shè)計開發(fā)“隔離險”的時候，應(yīng)當(dāng)對風(fēng)險進行動態(tài)監(jiān)測，一旦風(fēng)險顯著增加，根據(jù)保費與風(fēng)險的對價平衡，需適當(dāng)調(diào)高保費以應(yīng)對風(fēng)險的變化，或者通過分保和再保險分散風(fēng)險。

（三）免責(zé)條款要充分提示、明確說明

保險公司應(yīng)當(dāng)盡到對“免責(zé)條款”“除外責(zé)任”等關(guān)系被保險人權(quán)益的格式條款進行“主動告知”+“醒示”+“明確說明”義務(wù)。在傳統(tǒng)的保險展業(yè)過程中，保險代理人一對一面對客戶進行保險合同的簽訂，保險代理人一對一履行說明義務(wù)。而在互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)推廣中，保險人則是通過預(yù)先設(shè)定的界面或者鏈接形式完成說明義務(wù)的。但僅靠信息的羅列無法完全盡到保險合同格式條款的說明義務(wù)，因而，在保險產(chǎn)品購買界面的設(shè)計上應(yīng)當(dāng)選擇以“彈窗”“預(yù)留必要時間強制閱讀”等主動告知的方式，對“免責(zé)條款”等重要事項予以充分提示并明確說明。

（四）產(chǎn)品宣傳務(wù)必真實準(zhǔn)確完整

在進行“隔離險”產(chǎn)品宣傳時，保險公司務(wù)必要做到完整、真實、準(zhǔn)確，真正做到以保險消費者為中心。保險公司不能只對低廉的保費以及誘人的保險理賠金額進行重點宣傳，而是應(yīng)該對保險合同中的免責(zé)條款、除外責(zé)任等予以準(zhǔn)確、周到、主動的解釋說明，使保險消費者更全面地了解“隔離險”，從而基于理性判斷作出購買與否的決定。

另外，很多保險公司盡管自我標(biāo)榜“以客戶為中心”，但是在實際經(jīng)營過程中，卻往往只注重維護自己的利益而忽視了消費者的利益。在發(fā)生“隔離險”理賠糾紛時，保險公司應(yīng)當(dāng)正面、積極地面對問題并處理糾紛，主動回應(yīng)消費者的訴求，堅決做到不惜賠、不拖賠，維護保險公司乃至整個行業(yè)的信用。須知信用是保險業(yè)發(fā)展壯大的基石，只要信用在，保險公司就算在短期內(nèi)遭受了虧損，也一定會“東山再起”的。

（五）保險人與投保人宜友好協(xié)商解決爭議

投保人繳付的保費與保險人承擔(dān)的風(fēng)險之間是一種對價關(guān)系，應(yīng)具有精算上的平衡。例如，保險合同解除，保費要扣除；風(fēng)險程度變化，保費要調(diào)整；投保人如實告知，保險人可以測算風(fēng)險，厘定保險費率。這些都是體現(xiàn)了對價平衡的原則和精神。尊重對價平衡原則，有利于正確理解維護被保險人權(quán)益與尊重保險行為特點之間的關(guān)系。當(dāng)“隔離險”產(chǎn)品背離了對價平衡原則、存在明顯瑕疵時，就應(yīng)該予以糾偏。

保險公司可以向廣大被保險人和受益人進行解釋和說明，在友好協(xié)商、互諒互讓、共渡難關(guān)、共克時艱的基礎(chǔ)上，適度調(diào)低隔離津貼的額度，采用通融賠付的辦法將保險金額降到一個合理的范圍，妥善化解矛盾糾紛，切實維護經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

五、結(jié)語

2022年3月中旬至5月末在上海發(fā)生的新冠肺炎疫情，其波及面之廣、破壞力之大為百年未遇。一方面，多家保險公司早在2021年就推出創(chuàng)新險種“隔離險”，主動承擔(dān)社會責(zé)任，為廣大市民化解風(fēng)險提供保險保障，值得贊賞；另一方面，這類“隔離險”產(chǎn)品設(shè)計缺乏數(shù)據(jù)經(jīng)驗、缺乏定價依據(jù)，不符合保險最基本的大數(shù)法則，存在明顯的瑕疵。“隔離險”從產(chǎn)品名稱上看起來很美，似乎一旦被隔離就能獲賠，但實際存在的限制條件很多，由此，一度熱火朝天的“隔離險”卻成為“已隔離也不賠”的“問題險種”，最近幾個月，與“隔離險”有關(guān)的投訴數(shù)量猛增，多家保險公司被推至風(fēng)口浪尖上。筆者認為，針對這次“隔離險”合同糾紛和賠付風(fēng)波，保險公司不僅要正確面對，做好危機公關(guān)，維護好保險公司形象，而且要把“保險姓保”“保險為民”這篇大文章做好。

“隔離險”賠付風(fēng)波帶給我國保險業(yè)思考的問題是多方面的，教訓(xùn)也是深刻的。毫無疑問，保險業(yè)如何高質(zhì)量發(fā)展一直是近年來業(yè)界與學(xué)術(shù)界共同探索的課題，在創(chuàng)新的同時做好服務(wù)、風(fēng)控和監(jiān)管是題中應(yīng)有之義。在保險產(chǎn)品創(chuàng)新前行的道路上，如何更好地吸取經(jīng)驗、讓規(guī)范與創(chuàng)新良性互動、取信于消費者，是擺在全行業(yè)面前的一道必選題。