早期康復干預在ICU 獲得性肌無力患者中的應用效果

吳松，趙勇勇，蔣天運，陳良劍

（廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東深圳 518110）

重癥監(jiān)護病房獲得性肌無力（ICUAW）是ICU 患者在重癥治療期間發(fā)生的無法用重癥疾病以外原因解釋的四肢對稱性肢體無力[1]。本病主要表現(xiàn)為對稱性近端肢體肌張力降低，深腱反射減弱，肌肉萎縮或肌肉無力，可伴有膈肌功能障礙[2]。ICUAW 是ICU 重癥患者的常見并發(fā)癥，有學者對2 868 例ICU 患者的ICUAW 發(fā)病情況進行了系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)符合ICUAW的診斷標準的患者可高達40%[3]。ICUAW 的發(fā)生延長了患者的呼吸機脫機時間，增加了患者的住院時間和治療費用，同時也增加了患者的致殘率和病死率[4]。研究表明，對于ICUAW 患者，臨床在積極治療其原發(fā)病的同時給予其早期康復干預有利于增加其肌力，避免其因肌肉萎縮而導致的運動能力喪失，從而改善其生活質(zhì)量[5-6]。ICU 重癥患者會出現(xiàn)多種細胞因子的級聯(lián)釋放，患者血液中炎癥因子含量發(fā)生變化的時間甚至比神經(jīng)、肌肉損傷所致的電生理指標發(fā)生變化的時間更早[7]，目前國內(nèi)基于炎癥因子變化情況評價ICUAW康復效果的報道不多。基于此，本研究選擇本院ICU于2018 年1 月—2021 年4 月收治的112 例ICUAW患者為對象，分析早期康復干預在ICUAW 患者中的應用效果，以期為臨床有效治療ICUAW 提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院ICU 收治的112 例ICUAW 患者為研究對象。納入標準：符合ICUAW 的臨床診斷標準[8]；年齡>18 歲；意識清楚；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分在15 分以上；患者本人及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：入組前即存在中樞性或周圍性運動神經(jīng)功能異常；合并未愈合的四肢或脊柱骨折；合并下肢深靜脈血栓形成；合并急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、血液病等；伴有重度貧血或營養(yǎng)不良；安裝心臟起搏器或體內(nèi)有金屬內(nèi)固定物植入；拒絕接受康復治療。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組56 例。對照組和康復組的病程、原發(fā)疾病及APACHEⅡ評分等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。該研究已獲得該院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療，密切觀察患者的生命體征，積極治療其原發(fā)疾??；根據(jù)患者具體情況給予其合理營養(yǎng)支持；每日指導患者進行肢體主動、被動運動，對于肌力<3 級的患者，指導其被動活動四肢關(guān)節(jié)，對于肌力≥3 級的患者，指導其進行肢體主動運動，包括下肢屈曲及直腿抬高練習、上肢握拳及上舉練習等，鼓勵患者主動進行上述練習，每次15 min，每日上午、下午各活動1 次。共干預2 周。

康復組在對照組基礎上采用早期康復干預。（1）床上坐起練習：將床頭抬高，鼓勵患者緩慢坐起，并維持坐姿每次20 min，每日2 次。（2）坐床邊椅上練習：輔助患者坐到床邊的椅子上，第1 次可坐30 min，之后可根據(jù)患者具體情況適當延長坐立時間，直至延長至每次90 min，每日2 次。（3）床邊站立練習：在對患者背部進行有效支撐的情況下，鼓勵其緩慢站立于床邊，第1 次維持10 min，之后根據(jù)患者具體情況可適當延長站立時間，每日2 次。（4）行走練習：在家屬或康復治療師的輔助下，鼓勵患者在病房內(nèi)行走，根據(jù)患者具體情況決定其行走距離，每日2 次。（5）呼吸訓練：囑咐患者深吸氣后屏氣1 s，之后縮攏口唇，緩慢將氣體呼出，鼓勵其進行有效的咳嗽和主動呼吸練習，每次訓練10 min，2 次/d。（6）互動訓練：每日安排多種有趣的游戲，引導患者積極參與、互動，訓練患者的肌肉耐力和平衡能力，每次訓練20 min，每日2次，訓練時應加強對患者的保護，確保其安全。所有患者均于確診ICUAW 當日即開始進行康復訓練，共訓練2 周。

1.3 觀察指標

（1）采用英國醫(yī)學研究委員會（MRC）制定的肌力評價標準對患者進行四肢肌力評定，分別觀察患者肘屈曲、肩外展、腕伸展、踝背屈、膝屈曲、髖屈曲時的各肌群的肌力，各肌群肌力評分范圍為0～5 分，評分越高表示肌力越好，總分48～60 分表示四肢肌力正常，<48 分表示四肢肌無力[9]。

（2）采用日本TANITA 公司生產(chǎn)的MC-180 型生物電阻抗檢測儀對兩組進行肌肉重量測定，首先在電腦端輸入患者的姓名、性別、年齡等一般信息，患者赤足站立于檢測儀的相應位置，雙手握住手柄，手指分別置于相應的電極接觸點，此時無痛電流通過身體，根據(jù)身體各部位對電流產(chǎn)生的阻抗值評價各部位的身體成分，以四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI）評價肌肉重量，ASMI 以四肢肌肉重量（ASMM）與身高（Ht）的平方之比來表示，即ASMI（kg/m2）=ASMM/Ht2[10]。

（3）于治療前后抽取患者晨起肘靜脈血6 mL，以3 000 r/min 的速度離心15 min，在室溫條件下靜置60 min 后收集血清，存放于-80℃冰箱內(nèi)待測。使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的MR-96A型全自動酶標儀及配套試劑盒，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清白細胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α 水平。并采用默賽飛Attune NxT 流式細胞儀檢測外周血CD4+、CD8+含量，計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料，如MRC、ASMI、炎性因子水平等，以（）表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料，如性別、原發(fā)疾病等，以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MRC 評分及ASMI 比較

治療前，兩組MRC 評分、ASMI 比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，對照組、康復組MRC 評分、ASMI 均較治療前顯著升高，且康復組上述指標均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后MRC 評分及ASMI 比較（）

表2 兩組治療前后MRC 評分及ASMI 比較（）

2.2 兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較

治療前，兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，對照組、康復組治療后的血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均顯著降低，且康復組治療后的各項指標水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較[（），pg/mL]

表3 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較[（），pg/mL]

2.3 兩組外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較

治療前，兩組外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+均高于治療前，外周血CD8+含量低于治療前，且康復組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+均高于對照組，外周血CD8+含量低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較（）

表4 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+含量和CD4+/CD8+比較（）

3 討論

ICUAW 是ICU 重癥患者常見并發(fā)癥之一，早期發(fā)病率高，全身炎癥反應綜合征、廢用性肌萎縮、機械通氣及皮質(zhì)類固醇藥物的應用是促進ICUAW 發(fā)生的重要因素[11]，近年來研究發(fā)現(xiàn)肌肉蛋白合成和降解失衡、炎癥因子異常釋放等因素均可導致肌肉萎縮和神經(jīng)傳導障礙，促進ICUAW 的發(fā)生和進展[12]。ICUAW 患者肌萎縮明顯，肌力降低，神經(jīng)反射減少，四肢癱瘓，增加了呼吸機脫機時間，對患者的運動功能和生活質(zhì)量均產(chǎn)生了嚴重影響。臨床予以該病患者早期康復干預，有利于促進其肢體功能恢復，改善預后。國外有研究發(fā)現(xiàn)，臨床針對ICUAW 患者實施早期康復訓練干預，可增加患者的四肢、軀干肌肉力量，改善機體機能，降低致殘率[13]。

生物電阻抗法是評估人體成分的一種便捷、無創(chuàng)的方法，其是通過對人體細胞內(nèi)水分和細胞外水分的測量估算體內(nèi)脂肪、肌肉的重量，ASMI 為四肢肌肉重量與身高平方之比，是客觀評價不同身高患者骨骼肌重量的有效指標[14]。本研究結(jié)果顯示，康復組患者治療后的MRC 評分、ASMI 均高于對照組（P＜0.01），表明早期康復干預有利于增加患者機體的肌肉重量，改善其肌肉力量和肢體運動能力。本研究中，早期康復干預均于患者住院48 h 內(nèi)血流動力學穩(wěn)定后開始進行，訓練過程遵循嚴格的康復操作規(guī)程，并結(jié)合人體運動發(fā)展規(guī)律，從床上運動到床下運動，從靜態(tài)到動態(tài)，循序漸進，逐漸減少制動，增加主動運動，并根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)運動的頻率、時間和強度，取得了良好的康復效果[15]。

作為一種免疫性疾病，ICUAW 發(fā)病機制復雜，免疫失衡在本病的發(fā)生和進展中具有重要作用[16]，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是反映機體免疫功能的免疫因子。本研究結(jié)果顯示，治療后，康復組外周血CD4+含量和CD4+/CD8+比值均高于對照組，CD8+含量低于對照組（P＜0.01），提示早期康復干預有利于促進ICUAW 患者免疫功能的恢復。分析其原因為，早期康復干預通過指導患者進行肢體被動、主動活動，增加了關(guān)節(jié)的活動度，有利于改善其肢體運動功能，避免關(guān)節(jié)畸形[17]。早期康復訓練可以促進肌肉蛋白質(zhì)的合成，減少其分解，同時可以促進局部血液循環(huán)，增加肌細胞和神經(jīng)的血液供應，提高神經(jīng)-肌肉接頭的傳導能力和支配肌肉運動能力，防止肌肉萎縮和黏連。配合呼吸功能鍛煉可以改善患者的呼吸肌運動和肺功能，增加肺內(nèi)通氣量，促進痰液排出，并有利于糾正其呼吸機呼吸模式，使其恢復正常的呼吸模式[18]?；佑柧毻ㄟ^有趣的游戲方式增加了患者參與活動的積極性，增強了患者的肌肉力量和耐力，改善了其平衡能力，同時其情緒也得到顯著改善，身體機能和呼吸功能的改善增強了機體免疫力，修復了機體的免疫功能紊亂情況。

ICU 重癥患者在其病程進展中多存在嚴重的炎癥反應，IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎癥因子可由膠質(zhì)細胞、單核細胞、神經(jīng)細胞合成與分泌，參與了神經(jīng)、肌肉炎癥級聯(lián)反應的發(fā)生，可加重炎癥反應和神經(jīng)損傷，并可影響肌肉蛋白代謝，導致肌萎縮，促進ICUAW 形成[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，康復組血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.01），提示早期康復干預有利于抑制患者機體炎癥因子的高表達，這也可能是修復患者機體免疫功能紊亂的重要機制。臨床對ICUAW 患者予以早期規(guī)范化的康復訓練有利于激活分布于肌肉內(nèi)的神經(jīng)纖維，增加四肢肌肉張力，反饋性調(diào)節(jié)高級神經(jīng)中樞，從而重建肢體的運動功能，改善肌無力癥狀。早期規(guī)范化的康復訓練還可以促進患者膈肌收縮，使其自主呼吸頻率增加，有利于其盡快恢復自主呼吸。

綜上所述，臨床對ICUAW 患者實施早期康復干預可以增加肌肉重量，改善肌肉力量和肢體運動能力，并可抑制炎癥因子高表達，修復機體免疫功能紊亂，具有較高的臨床應用價值。