腹膜外腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果分析

陳義榮

（無錫市第八人民醫(yī)院普外科，江蘇無錫 214000）

腹股溝疝屬于臨床外科常見疾病，主要是指患者的腹腔內(nèi)臟器由于腹股溝缺陷而發(fā)生向體表部位突出產(chǎn)生包塊的一種現(xiàn)象。研究顯示[1]，腹股溝疝的患病率為1‰～5‰，且男性患者較多，如未及時(shí)進(jìn)行治療，可能會(huì)誘發(fā)其他并發(fā)癥。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝唯一的治愈手段，早期臨床多采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療該病，但患者術(shù)后疼痛明顯，復(fù)發(fā)率高，且并發(fā)癥多，因此具有一定的局限性[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，其中最為常用的是腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）和腹腔鏡腹膜前腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TAPP）[3]。然而，關(guān)于這兩種手術(shù)方式的治療效果及安全性還缺乏統(tǒng)一說法?；诖?，本研究選取2019 年3 月—2021 年3 月于無錫市第八人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡手術(shù)治療的腹股溝疝患者60 例為對(duì)象，對(duì)比TEP 和TAPP 的手術(shù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于無錫市第八人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡手術(shù)治療的腹股溝疝患者60 例為研究對(duì)象，以雙色球?qū)⑵潆S機(jī)分為觀察組（n=30 例）和對(duì)照組（n=30 例）。對(duì)照組：男性23 例，女性7 例；年齡20～70 歲，平均（45.48±4.87）歲；疾病類型：直疝16 例，斜疝13 例，復(fù)合疝1 例；參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組分型：I型12 例，II 型15 例，III 型3 例。觀察組：男性22 例，女性8 例；年齡21～70 歲，平均（45.75±4.38）歲；疾病類型：直疝15 例，斜疝14 例，復(fù)合疝1 例；參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組分型：I 型11 例，II 型16例，III 型3 例。兩組上述各項(xiàng)一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核，患者及家屬均為自愿參加，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)均為I～I(xiàn)I 級(jí)；年齡20～70 歲；均無腹部手術(shù)史，且腹部皮膚無其他病變；凝血功能正常，無嚴(yán)重肝腎功能障礙疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嵌頓疝、巨大陰囊疝、滑動(dòng)疝等者；具有腔鏡禁忌證者；伴有血液疾病或者其他重要臟器疾病者；伴有肝硬化、免疫性疾病、尿毒癥等疾病者；長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）。術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，告知患者排空膀胱。指導(dǎo)患者取頭低腳高仰臥位，并向健側(cè)傾斜10～15°，給予其氣管插管全身麻醉。在患者臍部下緣距離1 cm 處切開腹白線，牽拉分離腹直肌后，于腹膜前間隙置入10 mm穿刺套管，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在12～14 mmHg；分別在經(jīng)臍孔到恥骨聯(lián)合正中線上1/3處、下1/3 處建立穿刺點(diǎn)，置入5 mm 穿刺套管。置入腹腔鏡后，使用腹腔鏡探頭對(duì)準(zhǔn)患者的恥骨聯(lián)合方向，以直接推鏡的方式在腹直肌后鞘內(nèi)實(shí)施腹膜前間隙分離，過程中需遵循自下到上、由內(nèi)到外的原則。在腹腔鏡輔助下仔細(xì)分離疝囊，對(duì)于直疝及內(nèi)環(huán)口直徑＜2 cm 的斜疝可直接分離；對(duì)于內(nèi)環(huán)口直徑＞3 cm 的斜疝，可先對(duì)疝囊進(jìn)行結(jié)扎處理，再橫斷處理。選擇大小合適的補(bǔ)片覆蓋平鋪，醫(yī)用膠固定。緩慢消除氣腹，確認(rèn)補(bǔ)片固定良好，撤出腹腔鏡，縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組

行腹腔鏡腹膜前腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（TAPP）。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等同觀察組。在患者臍孔上緣做一個(gè)10 mm 的觀察孔，并分別在兩側(cè)腹直肌外緣平臍或者臍下水平部位做一5 mm 操作孔。于內(nèi)環(huán)口上緣2 cm 處，自臍部?jī)?nèi)側(cè)皺壁至髂前上棘處，弧形切開腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙，遵循由內(nèi)向外的解剖原則，向內(nèi)游離至超過中線，向外游離至髂前上棘，向上游離至聯(lián)合肌腱上2～3 cm 處，內(nèi)下游離至恥骨韌帶下方2 cm 處，外下游離至髂腰肌中部水平位置。術(shù)中分離疝囊，對(duì)于直疝及股疝，先完全分離后再行回納；對(duì)斜疝且疝囊較大或存在黏連者，需先進(jìn)行橫斷，再對(duì)近端進(jìn)行壁化處理，遠(yuǎn)端曠置。選擇大小合適的補(bǔ)片修剪（約10 cm×15 cm），置入腹膜前間隙，充分覆蓋后將其平展鋪開至無褶皺。若內(nèi)環(huán)口直徑≤3 cm，無需補(bǔ)片固定；若內(nèi)環(huán)口直徑＞3 cm，需進(jìn)行縫合固定或用醫(yī)用膠固定。最后，以3-0 可吸收縫合線或倒刺線縫合腹膜切口，緩慢撤出套管，縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括感染、尿潴留、陰囊水腫、慢性疼痛等。其中慢性疼痛判定如下：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛情況，VAS＞3 分且持續(xù)時(shí)間在3 個(gè)月以上則為慢性疼痛。并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪半年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)的例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）應(yīng)激指標(biāo)：包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）及β-內(nèi)咖肽（β-EP）等。分別于術(shù)前及術(shù)后1 d 抽取患者空腹外周靜脈血，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP、Cor、β-EP 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS 評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較

手術(shù)前，兩組的血清CRP、Cor 及β-EP 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組的各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)水平均升高，但觀察組血清CRP、Cor及β-EP 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較()

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較()

注：與本組手術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

腹股溝疝是臨床常見病，其病因主要是患者腹壁肌肉松弛、腹內(nèi)壓增加，腹腔內(nèi)器官或組織通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出，從而形成疝。此外，該病的發(fā)生與生活不規(guī)律、劇烈咳嗽、長(zhǎng)期便秘等因素也具有一定關(guān)系[5-6]。腹股溝疝一般無法自愈，發(fā)病后需及時(shí)就醫(yī)，以免病情進(jìn)展，引發(fā)其他并發(fā)癥。手術(shù)是腹股溝疝的首選治療方案，通常情況下，疾病發(fā)現(xiàn)得越晚，手術(shù)難度越大，不僅影響預(yù)后，也會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[7-8]。既往臨床多采用開放手術(shù)，具有一定的局限性，例如牽拉過度、切口感染、異物感強(qiáng)烈等，復(fù)發(fā)率也比較高[9-10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，TEP 和TAPP 均為其中的常用術(shù)式，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)突出，可在手術(shù)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏疝，大大避免了患者二次入院治療；對(duì)復(fù)發(fā)疝的治療也可避免常規(guī)手術(shù)的入路方式，簡(jiǎn)化操作模式，減少對(duì)患者血管及神經(jīng)的損傷；對(duì)于雙側(cè)疝可采取單側(cè)切口，減輕患者痛苦；且兩種術(shù)式均在腹腔鏡輔助下進(jìn)行，視野清晰，操作空間大[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），由此可知，TEP 在術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)門EP 不需要切開患者的腹膜，僅需要在腹膜前間隙就可以完成補(bǔ)片的植入，對(duì)患者的腹腔干擾更小，因此術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短。而TAPP 需要將腹膜切開后才能達(dá)到腹腔前間隙，其觀察視野更廣，操作空間更大，便于補(bǔ)片的進(jìn)一步修復(fù)，但是TAPP 需在腹腔內(nèi)進(jìn)行前腹膜剝離，可能會(huì)出現(xiàn)一定的腹內(nèi)創(chuàng)傷，因此術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無明顯差異，這與多數(shù)研究結(jié)果一致[14-15]。這是因?yàn)閮煞N術(shù)式均可通過腹腔鏡獲得清晰視野，便于操作；且二者均為微創(chuàng)術(shù)式，切口較小，可有效減少出血量。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d 的CRP、Cor 及β-EP 水平均高于術(shù)前，但觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，考慮與TEP 無需切開腹膜，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均無明顯差異，說明兩種手術(shù)方式的安全性接近，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。

綜上所述，對(duì)于腹股溝疝患者，TEP 和TAPP 均具有良好的效果，但TEP 術(shù)后恢復(fù)優(yōu)勢(shì)更為突出，短期內(nèi)患者的應(yīng)激反應(yīng)小，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。