分級(jí)康復(fù)下的“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉對(duì)髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

吳俊毅

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院（南院區(qū)）骨科，山東濟(jì)南 250000）

髕骨骨折是臨床常見的一種膝關(guān)節(jié)周圍骨折，骨折發(fā)生后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是目前臨床治療髕骨骨折的重要方式，而術(shù)后有效的康復(fù)措施對(duì)患者手術(shù)效果及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要[1]。有學(xué)者研究指出[2]，膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)生骨折后，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與術(shù)后鍛煉具有密切關(guān)系，而術(shù)后制動(dòng)的3～4 周時(shí)間，可導(dǎo)致患者發(fā)生某種程度的膝關(guān)節(jié)不可逆性永久性僵硬。分級(jí)康復(fù)是根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，給予不同分級(jí)患者不同的康復(fù)措施，在保證安全性的前提下，盡可能提高患者的康復(fù)效果；而“跨通閾”是在鍛煉過程中幫助患者通過疼痛閾值，從而避免或減輕疼痛障礙對(duì)康復(fù)鍛煉造成的影響，進(jìn)一步改善髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能?；诖?，本研究選擇2019 年3 月—2021 年3 月我院收治的126 例髕骨骨折患者為對(duì)象，探討分級(jí)康復(fù)下的“跨痛閾” 主動(dòng)功能鍛煉對(duì)其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的126 例髕骨骨折患者為研究對(duì)象，按照患者入院時(shí)間的不同，將2019 年3 月—2020年2 月收治的59 例患者作為對(duì)照組，將2020 年3月—2021 年3 月收治的67 例患者作為觀察組。兩組患者的各項(xiàng)臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為髕骨骨折；均為首次骨折；符合手術(shù)指征；均為閉合性損傷；年齡≥18 歲；自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證患者；合并機(jī)體重要器官功能衰竭患者；依從性差的患者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者；既往有精神疾病史患者；病理性骨折患者；合并其他膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者；合并惡性腫瘤患者。

1.3 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。麻醉蘇醒后，鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行踝屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1 d，鼓勵(lì)患者在臥床期間進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，之后逐漸過渡到空中蹬腿、直腿抬高等訓(xùn)練。每次訓(xùn)練均以患者稍感勞累為度，每天訓(xùn)練2 次。

觀察組進(jìn)行分級(jí)康復(fù)下的“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉。參照《骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)（第2 版）》中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為III 級(jí)（安全性較高）、II 級(jí)（慎重進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)）、I 級(jí)（建議進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，不能進(jìn)行早期等張收縮訓(xùn)練）[3]。III 級(jí)患者：術(shù)后1 d，拔除引流管后由護(hù)理人員協(xié)助患者主動(dòng)屈伸膝部，使其膝部屈曲超過90°，伸直0°，協(xié)助患者進(jìn)行2 次緩慢、連續(xù)的屈伸，幫助其通過疼痛“閾值”，之后囑患者自主屈伸，屈伸程度與協(xié)助時(shí)相同，自主屈伸3 次后，根據(jù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，適當(dāng)增加屈伸的程度，每次增加5°，每次增大屈伸角度時(shí)，均需先由護(hù)理人員協(xié)助患者通過疼痛“閾值”，然后再讓其自主屈伸鍛煉，每天鍛煉2 次；術(shù)后4～5 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行空中踩單車運(yùn)動(dòng)，根據(jù)其情況逐漸增加耐受度及耐受時(shí)間。II 級(jí)患者：待患者麻醉消失后，指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后1 周進(jìn)行跨疼痛“閾值”的主動(dòng)功能鍛煉。I 級(jí)患者：術(shù)后以靜養(yǎng)為主，然后使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）機(jī)對(duì)股四頭肌進(jìn)行低強(qiáng)度等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后2～4 周左右待軟組織改善后開始進(jìn)行跨疼痛“閾值”的主動(dòng)功能鍛煉。

兩組患者均連續(xù)干預(yù)8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前、治療3 個(gè)月后，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，HSS 評(píng)分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）分別于治療前、治療3 個(gè)月后采用專業(yè)量角器測(cè)量?jī)山M患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。（3）分別于治療前、治療3 個(gè)月后采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估兩組患者的日常生活活動(dòng)能力，ADL 評(píng)分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好。（4）分別于治療前、治療3 個(gè)月后采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，SF-36 評(píng)分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。HSS評(píng)分、ROM 等計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；性別、骨折類型等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組患者的HSS 評(píng)分及ROM 比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的HSS 評(píng)分及ROM 均較治療前顯著升高，且觀察組患者的HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，ROM 大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者日常生活能力及生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者的ADL 及SF-36 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的ADL 及SF-36 評(píng)分均較治療前升高，且觀察組患者的ADL 及SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者日常生活能力及生活質(zhì)量比較[（），分]

表3 兩組患者日常生活能力及生活質(zhì)量比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

髕骨骨折作為臨床常見的骨折類型，雖然對(duì)患者的生命安全無(wú)直接危害，但因膝關(guān)節(jié)是人體解剖組織最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)之一，一旦膝關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙，可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。髕骨骨折患者接受內(nèi)固定手術(shù)可對(duì)髕骨進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)機(jī)體膝關(guān)節(jié)的正常受力，并維持內(nèi)固定穩(wěn)定，從而為患者的術(shù)后康復(fù)提供有利條件。但由于患者術(shù)后需要長(zhǎng)期制動(dòng)，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、股骨髁粘連、肌纖維化及肌肉痙攣等情況，最終引發(fā)患者髕骨活動(dòng)受限。而學(xué)者一致認(rèn)為[4]，術(shù)后早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)患者術(shù)后骨折修復(fù)具有重要作用，同時(shí)有助于改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。但是也有學(xué)者提出[5]，對(duì)于一些患者而言，早期開展大強(qiáng)度訓(xùn)練的安全性較低、甚至可能影響術(shù)后恢復(fù)等。因此，《骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)（第2 版）》中將患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行安全性分級(jí)，并根據(jù)該分級(jí)系統(tǒng)采取相應(yīng)的康復(fù)對(duì)策。

有學(xué)者指出[6]，與持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器鍛煉相比，采取術(shù)后“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉，更有利于患者患肢疼痛及不適癥狀的緩解。為了進(jìn)一步提高術(shù)后康復(fù)的安全性，我院提出根據(jù)病情對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，從而在不同時(shí)期指導(dǎo)其進(jìn)行“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的HSS 評(píng)分、ROM、ADL 評(píng)分及SF-36 評(píng)分均較治療前顯著升高，且觀察組患者的HSS 評(píng)分、ROM、ADL 評(píng)分及SF-36 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，與相關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致[7-8]，提示采用分級(jí)康復(fù)下的“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉，能有效促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而提高其日常生活能力及生活質(zhì)量。與常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)相比較，分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)符合目前醫(yī)學(xué)“個(gè)體化”干預(yù)的原則，將術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化、個(gè)體化，此外，“跨痛閾”功能鍛煉在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)行，能夠保證患者成功通過疼痛閾值，避免或減輕由于術(shù)后疼痛而引起的運(yùn)動(dòng)障礙，從而有利于患者自主堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，分級(jí)康復(fù)下的“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉可有效促進(jìn)髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其術(shù)后日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。