結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療模式

張 鵬

（遼寧省海城協(xié)和醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療模式

張 鵬

（遼寧省海城協(xié)和醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

隨著人們生活方式的改變以及生活水平的提高，結(jié)直腸癌的患病人數(shù)也越來越多，對(duì)于結(jié)直腸癌患者來講，肝臟是最容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的一種靶器官，在對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)唯一有效的治愈方式。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的過程中，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療模式也在不斷轉(zhuǎn)變，多學(xué)科綜合治療模式在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛；在對(duì)患者實(shí)施多學(xué)科綜合治療時(shí)，創(chuàng)造有利條件為患者實(shí)施根治性手術(shù)切除，并對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防則是關(guān)鍵步驟。

結(jié)直腸癌；肝轉(zhuǎn)移；多學(xué)科綜合治療模式

結(jié)直腸癌是臨床中發(fā)生率較高的一種惡性腫瘤，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)主要原因。臨床研究結(jié)果顯示，在結(jié)直腸癌患者確診時(shí)，大約有1/4的患者存在肝轉(zhuǎn)移，在疾病終末期因?yàn)楦无D(zhuǎn)移而死亡的人數(shù)大約為60%[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的過程中，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床治療模式也在不斷轉(zhuǎn)變。本研究主要分析了現(xiàn)階段結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療模式，現(xiàn)做如下匯報(bào)。

1 手術(shù)治療模式

要想有效治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)是唯一的方式。相關(guān)指南明確指出，在對(duì)結(jié)直腸癌可切除肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行治療時(shí)，首選方法為肝切除，即在對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療時(shí)，首選方法為手術(shù)治療。

1.1 手術(shù)禁忌證和手術(shù)適應(yīng)證分析：現(xiàn)階段對(duì)于能進(jìn)行切除治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者來講，大部分臨床學(xué)者都主張：患者能耐受手術(shù)、不存在肝外不可切除病灶；應(yīng)根治性切除肝轉(zhuǎn)移病灶和原發(fā)灶；在根治性切除肝轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，術(shù)后肝臟的殘留容積應(yīng)超過30%～50%。而滿足這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者大約為20%。如果患者不滿足以上條件，則不能進(jìn)行手術(shù)切除治療。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)：①可行手術(shù)切除治療的患者：如果結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者基礎(chǔ)情況不理想，合并穿孔、梗阻、急性出血的晚期可切除原發(fā)灶，則應(yīng)先對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行緩解，同時(shí)對(duì)患者的原發(fā)灶進(jìn)行切除，并對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行改善，之后在給予Ⅱ期手術(shù)治療。如果患者基礎(chǔ)狀況比較理想，而且轉(zhuǎn)移灶的范圍較小，則應(yīng)給予Ⅰ期手術(shù)治療。②不可手術(shù)切除和潛在切除的患者：針對(duì)不可手術(shù)切除和潛在切除的患者，應(yīng)利用新輔助輔料等綜合治療模式，縮小患者的肝轉(zhuǎn)移灶，讓臨床分期、分級(jí)有效降低，將不可切除的原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除，進(jìn)而讓手術(shù)切除率和手術(shù)切除機(jī)會(huì)增加。③異時(shí)性肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)：初治時(shí)僅僅發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，術(shù)后半年經(jīng)細(xì)胞組織學(xué)和影像學(xué)等檢查確診的腫瘤病灶即為異時(shí)性肝臟轉(zhuǎn)移病灶[2]。如果患者的轉(zhuǎn)移病灶能進(jìn)行手術(shù)切除治療，在新輔助化療后給予再手術(shù)治療，能有效增加患者的無瘤生存率。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移病灶不能行手術(shù)切除治療，通過新輔助化療將病灶轉(zhuǎn)變成可切除，并根據(jù)可切除病灶來實(shí)施評(píng)估，然后給予手術(shù)切除治療。

1.3 手術(shù)切緣：現(xiàn)階段，很多臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不應(yīng)該將切緣1 cm當(dāng)成切除徹底的標(biāo)準(zhǔn)?；颊? cm以內(nèi)的切緣表現(xiàn)為陰性，在術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率方面，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也有臨床研究結(jié)果顯示，就算切緣表現(xiàn)為陽性，切緣和肝轉(zhuǎn)移灶的距離＜1 cm，患者依然存在較高的5年生存期。所以手術(shù)治療徹底的標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)切緣滿足切緣陰性的病理性根治切除。

1.4 腹腔鏡診斷和治療：通過診斷性腹腔鏡檢查，能對(duì)小轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)還能對(duì)肝外轉(zhuǎn)移病變進(jìn)行發(fā)現(xiàn)；除此之外應(yīng)用診斷性腹腔鏡檢查，還能為術(shù)前檢查評(píng)估和制定治療方案提供科學(xué)依據(jù)。在影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步的過程中，通過腹腔鏡診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)對(duì)其性價(jià)比進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。

選擇腹腔鏡來治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶即為治療性腹腔鏡[3]。治療性腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)主要為微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等，但是關(guān)于治療性腹腔鏡的遠(yuǎn)期治療效果則應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的探討和分析。

2 藥物治療

2.1 靜脈化療：在對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行化療時(shí)，常用的藥物包括氟尿嘧啶類、金屬絡(luò)合物鉑類。5-FU是氟尿嘧啶類的代表藥物；而奧沙利鉑、卡鉑和順鉑則是鉑類的代表藥物。在對(duì)患者進(jìn)行單藥化療時(shí)，CF/5-FU單藥方案的優(yōu)點(diǎn)主要為耐受性理想、毒性小等，但是和聯(lián)合化療方案相比，中位生存期和有效率卻要差一些。雷替曲塞、卡培他濱、伊立替康以及奧沙利鉑等藥物的應(yīng)用，也為患者的臨床化療提供了更多選擇。而在對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合用藥時(shí)，在對(duì)晚期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行初始治療時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)方案為CapeOX、FOLFIRI以及FOLFOX。在對(duì)晚期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，其一線治療方案主要為FOLFIRI和FOLFOX。

2.2 新輔助化療：在局部手術(shù)或者放療前給予的全身性化療即為新輔助化療。應(yīng)用新輔助化療能讓不可切除病灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐≡?；而且還能有效降低部分缺乏手術(shù)指征的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的腫瘤臨床分期，讓手術(shù)切除治療的概率和患者生存期增加；除此之外還能讓轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、大小減少，增加根治性同期切除的概率。

2.3 分子靶向治療：應(yīng)用分子靶向治療，能讓腫瘤的臨床治療效果進(jìn)一步提升。常用方法主要為表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑西妥昔單抗和帕尼單抗、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體拮抗劑貝伐單抗、多靶點(diǎn)絡(luò)氨酸激酶抑制劑。

3 討 論

現(xiàn)階段在對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療時(shí)，首選治療方式依然為手術(shù)切除治療。而在對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科綜合治療時(shí)，核心問題則是為根治性手術(shù)切除打下良好基礎(chǔ)，并對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行有效預(yù)防。應(yīng)用系統(tǒng)靜脈化療，能讓腫瘤原發(fā)灶和靶器官轉(zhuǎn)移灶的分級(jí)、分期有效降低，讓結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)切除率提高。

[1]張 業(yè)繁.結(jié)直 腸癌肝轉(zhuǎn)移多學(xué) 科綜合治療 協(xié) 作組模 式的 規(guī) 范化實(shí)施[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(4):396-399.

[2]張航瑜,朱旭,郭建海.結(jié)直 腸癌肝 轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)及介入治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(4):411-416.

[3]閆曉巒,王鬼,包全等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療預(yù)后因素分析(附317例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(4):420-424.

R735.3

A

1671-8194（2017）02-0292-01