MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平對慢加急性肝衰竭患者預后的預測價值*

郭永木，劉雙平，王麗惠，蘇亞勇

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院/廈門大學附屬東南醫(yī)院感染科，福建漳州 363000

慢加急性肝衰竭(ACLF)是臨床上較為常見的危重癥肝病，是在慢性原發(fā)性肝病的基礎上由多種病因引起的肝細胞大量壞死所致的急性肝功能失代償，并以黃疸、腹水、肝性腦病等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。據(jù)報道，ACLF患者發(fā)病短期內的病死率高達43.1%，比其他慢性肝病高15倍[2]。誘騙受體3(DcR3)是一種分泌型的蛋白，具有調節(jié)免疫功能及誘導血管生成等作用，并通過與凋亡相關因子(如Fas)等蛋白分子配體相結合，介導肝細胞的凋亡過程。研究表明，DcR3水平在慢性乙型肝炎患者中明顯升高，且與患者病情進展密切相關[3]。受體相互作用蛋白激酶3(RIPK3)是程序性壞死中關鍵的蛋白質分子，可介導肝細胞的程序性壞死，并在乙型肝炎相關肝衰竭患者病情進展過程中起重要作用[4]。β-防御素家族在宿主防御病毒感染中發(fā)揮作用，研究發(fā)現(xiàn)，人β-防御素-1(hBD-1)在慢性病毒性肝炎患者血清中表達水平明顯升高，并在肝衰竭患者中過度表達[5]。終末期肝病模型(MELD)評分是臨床上評估肝病患者預后情況的一個完善的評分系統(tǒng)，對ACLF患者的預后有較好的預測價值[6]。DcR3、RIPK3、hBD-1均在肝癌的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，但是，關于DcR3、RIPK3、hBD-1與ACLF患者病情及預后關系的報道較少。因此，本研究通過評估ACLF患者MELD評分并檢測血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平，分析這些指標對ACLF患者近期預后的預測價值，為患者臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2020年1月在本院接受治療的115例ACLF患者作為觀察組，其中男68例，女47例；年齡38～75歲，平均(59.47±6.81)歲；體質量指數(shù)(BMI)20～27 kg/m2，平均(24.89±2.10)kg/m2。選擇同期80例慢性乙型肝炎患者作為肝炎組，其中男46例，女34例；年齡30～76歲，平均(57.28±9.36)歲；BMI 21～27 kg/m2，平均(24.16±1.75)kg/m2。另選擇同期本院80例體檢健康志愿者作為對照組，其中男40例，女性40例；年齡35～70歲，平均(56.92±7.14)歲；BMI 21～26 kg/m2，平均(24.35±1.81)kg/m2。3組受試者性別、年齡、BMI相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)觀察組均符合中華醫(yī)學會感染病學分會及肝病學分會制定的《肝衰竭診療指南(2018版)》中ACLF診斷標準[7]；(2)觀察組及肝炎組均有乙型肝炎病毒(HBV)感染病史；(3)年齡>18歲；(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)甲、丙、丁型肝炎病毒感染性肝炎患者；(2)惡性腫瘤患者；(3)自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病患者；(4)嚴重心、肺、腎功能異?；颊撸?5)妊娠及哺乳期婦女；(6)嚴重精神疾病，不能配合研究者。

1.3方法

1.3.1治療方法 ACLF患者均給予營養(yǎng)支持、抗病毒、促進肝細胞生長、改善肝臟微循環(huán)和凝血功能、血液制品(人血清蛋白、新鮮血漿)及血漿置換等治療。

1.3.2血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平檢測 觀察組、肝炎組于入院后24 h內，對照組于體檢時抽取空腹外周靜脈血5 mL，以轉速3 000 r/min，離心半徑15 cm離心15 min，留取上清液，置于-70 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平，DcR3試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，RIPK3試劑盒購自南京?？藸柹锟萍加邢薰?，hBD-1試劑盒上海滬鼎生物科技有限公司。檢測操作嚴格按照試劑盒說明書要求的步驟進行。

1.3.3臨床資料收集 收集ACLF患者臨床資料，包括吸煙史、飲酒史、慢性基礎疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病)、入院24 h內的實驗室指標[總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、清蛋白(ALB)、國際標準化比值(INR)]及MELD評分等。根據(jù)入院30 d時ACLF患者生存情況分為死亡組(34例)和存活組(81例)。

2 結 果

2.1對照組、肝炎組和觀察組血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比較 觀察組血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于肝炎組、對照組，肝炎組血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組、肝炎組和觀察組血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比較

2.2臨床資料在死亡組和生存組間的比較 死亡組TBIL、INR高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組年齡、BMI、性別構成，有吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、冠心病的患者比例及ALT、AST、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 臨床資料在死亡組和生存組間的比較或n)

2.3死亡組與生存組MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比較 死亡組MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 死亡組與生存組MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平比較

2.4影響ACLF患者預后的多因素Logistic回歸模型分析 多因素Logistic回歸模型分析結果顯示，高MELD評分及高水平DcR3、RIPK3、hBD-1是ACLF患者死亡的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表4。

表4 影響ACLF患者預后的多因素Logistic回歸模型分析

2.5MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1對ACLF患者預后的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1單獨和聯(lián)合檢測預測ACLF患者死亡的曲線下面積(AUC)分別為0.759、0.818、0.796、0.775、0.910。見表5、圖1。

表5 MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1對ACLF患者預后的預測價值

圖1 MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1預測ACLF患者預后的ROC曲線

3 討 論

ACLF是一種嚴重的急性肝功能失代償，具有病情進展速度快、治療困難、病死率高及預后差等特點。HBV感染是我國ACLF主要病因，而HBV相關ACLF患者病死率高達50%～90%[8]。近年來，盡管肝移植、人工肝等治療方法已不斷完善，然而ACLF患者病死率仍很高。MELD評分是臨床上評估肝病預后最常用方法，但其易受生理波動或膽道梗阻等因素干擾，存在一定不足[9]。因此，對ACLF患者預后進行準確評估，及時改進治療方法，對患者預后改善尤為重要。

ACLF的病理特征是肝細胞過度免疫反應導致大量肝細胞死亡，這種炎癥反應不僅局限于肝臟，還會擴散到全身系統(tǒng)，導致全身炎癥反應[10]。DcR3是腫瘤壞死因子受體超家族成員之一，可調節(jié)機體的免疫反應，抑制細胞凋亡。研究表明DcR3作為癌基因參與HBV相關肝病的發(fā)生、發(fā)展[11]。LIN等[12]報道外源性DcR3可減弱Fas配體誘導的暴發(fā)性肝損傷細胞凋亡并降低患者病死率。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病期間循環(huán)中DcR3水平升高，它與肝損傷的嚴重程度有關，且可作為肝纖維化嚴重程度及終末期肝病評估的重要指標[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與肝炎組、對照組相比，觀察組血清DcR3水平明顯升高(P<0.05)，說明血清DcR3水平升高與ACLF有關，與既往報道相一致[12]。RIPK3是RIPK家族中的成員，是壞死復合體的關鍵成分，可介導壞死性凋亡的發(fā)生，并在控制肝臟代謝、損傷、炎癥、纖維化及致癌方面發(fā)揮重要作用。而壞死性凋亡參與炎癥相關疾病的發(fā)病機制，并在動物模型肝損傷中起著至關重要的作用[14]。肝細胞大量壞死及肝細胞再生障礙參與了ACLF發(fā)病過程[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，RIPK3在脂肪性肝炎中水平明顯升高，而RIPK3的誘導表達可促進肝細胞的壞死性凋亡[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清RIPK3水平分別高于肝炎組、對照組，肝炎組血清RIPK3水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示RIPK3可通過介導肝細胞程序性壞死而參與肝病的病變過程，血清RIPK3水平升高與ACLF患者病情進展密切相關[4]。HAN等[17]研究發(fā)現(xiàn)外周血單個核細胞中RIPK3 mRNA水平升高與HBV相關ACLF患者不良預后有關。hBD-1是防御素的6種亞型之一，可參與機體適應性免疫反應，誘導細胞凋亡。有研究發(fā)現(xiàn)hBD-1表達降低可抑制慢性病毒性肝炎患者病情的進展[18]。MANI等[19]報道稱，與對照組相比，ACLF患者血清hBD-1水平明顯升高，血清hBD-1水平升高是ACLF患者死亡的獨立預測因子。本研究也發(fā)現(xiàn)，ACLF患者血清hBD-1水平明顯高于肝炎組及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明ACLF患者出現(xiàn)肝細胞受損時，大量hBD-1被釋放入血，從而參與ACLF患者病情進展過程，這與既往報道相一致[19]。

有研究顯示，HBV ACLF患者血清RIPK3水平明顯升高，并與患者不良臨床結果密切相關[20]。LIN等[12]報道稱，DcR3水平在ACLF患者中呈高表達，其血清水平變化可預測ACLF患者的臨床預后。本研究也發(fā)現(xiàn)，與生存組相比，死亡組MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平均明顯升高(P<0.05)，表明MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平變化與ACLF患者臨床預后密切相關，與既往報道相似[6,12,20]。ROC曲線分析結果顯示，MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1聯(lián)合檢測預測ACLF患者死亡的AUC為0.910，均高于這4項指標單獨預測ACLF患者死亡的AUC，提示MELD評分、DcR3、RIPK3、hBD-1這4項指標聯(lián)合檢測對評估ACLF患者預后有較高預測價值。MANI等[19]報道稱，血清hBD-1水平升高對預測ACLF患者死亡有較高臨床價值。多因素Logistic回歸分析結果示，高水平DcR3、RIPK3、hBD-1是ACLF患者死亡的獨立危險因素，說明入院時血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平升高的ACLF患者，應高度警惕患者死亡風險，盡早采取干預措施，預防患者死亡。本研究存在一定的不足之處，如納入樣本量較小及單中心研究等，今后尚需進一步行大樣本、多中心的前瞻性研究。

綜上所述，MELD評分及血清DcR3、RIPK3、hBD-1水平升高與ACLF患者不良預后有關，并對ACLF患者短期預后有較高的預測價值。