臨床護理路徑管理對頸動脈狹窄支架成形術(shù)患者的干預(yù)效果*

劉云娥，王 箐

石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011

臨床路徑管理是一種跨學(xué)科、綜合醫(yī)療護理管理模式，是由醫(yī)師、護士或者專業(yè)人員對于特定診斷或手術(shù)依照時間順序做出最恰當?shù)挠行蜥t(yī)療安排。臨床路徑管理可以對不同醫(yī)療護理對象提供同質(zhì)化醫(yī)療供給，努力提高醫(yī)療護理質(zhì)量，滿足患者利益最大化［1-2］。臨床護理路徑管理是醫(yī)療行為的重要組成部分，也是日常工作的主要內(nèi)容，對于保證患者安全，服務(wù)滿意度提高起到重要作用。頸動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)是血管內(nèi)治療的重要方法，對于防治腦血栓形成具有重要作用［3］。本研究探討臨床護理路徑管理對頸動脈狹窄行血管內(nèi)支架植入術(shù)后患者的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2015年1月至2017年5月在石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行頸動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)患者60例，隨機分為觀察組與對照組各30例。觀察組中男17例，女13例；高血壓21例，糖尿病13例，冠心病10例，短暫性腦缺血發(fā)作6例，并發(fā)動脈狹窄（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段25例，大腦中動脈M1段5例）。對照組中男17例，女13例；高血壓22例，糖尿病15例，冠心病9例，短暫性腦缺血發(fā)作4例，并發(fā)動脈狹窄（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段24例，大腦中動脈M1段6例）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療方案獲得患者或者家屬知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、教育程度、基礎(chǔ)病史、病變部位等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準1）存在頸動脈狹窄的腦缺血癥狀與體征者；2）腦血管造影顯示病變側(cè)頸動脈狹窄程度≥75%者；3）神志清楚，NIHSS評分＜5分者。

1.3 排除標準1）急性腦血栓形成者，NIHSS評分≥5分以及精神異常者；2）肝腎功能不全及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；3）慢性阻塞性肺疾病、急性感染性疾病及免疫結(jié)締組織疾病者。

1.4 護理方法對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組患者應(yīng)用臨床護理路徑管理。常規(guī)護理由護士遵照醫(yī)囑執(zhí)行，無嚴格時間，針對醫(yī)囑隨時實施完成護理工作，并做好相應(yīng)護理記錄。?？婆R床護理路徑由科室主任、高年資醫(yī)生、護士長、高年資護理人員遵循指南、循證護理理念，查閱相關(guān)資料，經(jīng)過集體討論，共同制定。見表1。

表1 頸動脈支架成形術(shù)圍術(shù)期護理路徑

1.5 觀察指標護理前后，晨空腹抽取患者肘靜脈血3 mL，離心沉淀后，采用免疫比濁法檢測血清超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平。試劑盒購自南京鼎誠生物科技有限公司。比較兩組患者護理質(zhì)量評分與術(shù)前焦慮評分、術(shù)后患者譫妄、高灌注綜合征、腦血栓形成、上消化道出血、住院時間、住院費用。護理質(zhì)量評分包括基礎(chǔ)護理、專項護理、急救物品準備、護理記錄、重癥患者觀察以及病房環(huán)境等6個指標。每項評分由差到優(yōu)，分為5級，評分越高，護理效果越好。高灌注綜合征診斷標準：患者行頸動脈血管內(nèi)介入手術(shù)治療后72 h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，癲癇，肢體功能受損等癥狀，顱腦CT檢查可見腦實質(zhì)區(qū)新發(fā)低密度區(qū)或斑點、片狀高密度出血灶，部分患者伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。腦血栓形成診斷：符合全國第四屆腦血管病會議制定標準。上消化出血診斷：以胃液潛血實驗陽性為診斷標準。術(shù)后譫妄診斷：采用國際通用的精神混亂評估法，基本條件：1）精神狀態(tài)急劇變化；2）漫不經(jīng)心或疏忽。輔助條件：1）思維混亂；2）知覺改變。2條基本條件+任一輔助條件則譫妄診斷成立。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護理專項水平觀察組患者基礎(chǔ)護理、專項護理、急救物品準備、護理記錄、重癥患者觀察、病房環(huán)境評分均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理專項水平比較（±s） 分

表2 兩組患者護理專項水平比較（±s） 分

組別對照組觀察組tP例數(shù)30 30基礎(chǔ)護理10.87±1.04 19.54±1.56 4.235 0.000專項護理9.72±0.85 17.56±0.90 4.033 0.000急救物品準備8.76±0.45 17.34±2.09 4.993 0.000護理記錄9.04±0.64 16.89±0.59 4.912 0.000重癥患者觀察10.96±0.75 17.36±0.39 3.902 0.003病房環(huán)境11.80±0.84 19.73±0.56 4.094 0.000

2.2 臨床指標觀察組患者術(shù)前焦慮評分、譫妄、高灌注綜合征、腦血栓形成、上消化道出血發(fā)生率降低，住院時間與住院費用減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床指標比較

2.3 血清hs-CRP、IL-6水平治療后觀察組患者血清hs-CRP、IL-6水平降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清IL-6、hs-CRP水平比較（±s）

表4 兩組患者血清IL-6、hs-CRP水平比較（±s）

組別觀察組對照組tP例數(shù)30 30 IL-6（U/L）治療前14.68±2.65 14.90±2.71 0.952 0.283治療后6.09±1.02 10.80±2.06 6.803 0.000 hs-CRP（mg/L）治療前11.89±1.45 12.04±1.27 0.893 0.451治療后5.76±0.43 8.97±1.02 5.635 0.000

3 討論

臨床路徑管理起源于美國上世紀70年代，在美國醫(yī)療費用急速增長，財政負擔過重背景下產(chǎn)生，其應(yīng)用限制了不合理醫(yī)療費用的增長，促進了醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)換，最大限度提高了醫(yī)療質(zhì)量，是優(yōu)化服務(wù)流程、規(guī)范診療行為，提供同質(zhì)化醫(yī)療供給的重要途徑，也是新形式下醫(yī)療改革的主要抓手，通過推廣臨床路徑管理可以提高醫(yī)療效率，減少醫(yī)療成本，降低醫(yī)療資源損耗，實現(xiàn)有效醫(yī)療資源前題下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最大化。臨床路徑管理推廣已經(jīng)成為目前我國醫(yī)療改革的主要手段與階段性任務(wù)，是實現(xiàn)有限醫(yī)療資源，服務(wù)保障最大化的重要保證。頸動脈狹窄是臨床常見疾病，也是老年高齡患者缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險因素。狹窄的頸動脈不僅減少了患側(cè)腦血流量，加速了腦神經(jīng)組織細胞乏氧代謝，凋亡細胞數(shù)量增加，腦萎縮程度加重。而且，造成頸動脈狹窄的不穩(wěn)定斑塊還是血管內(nèi)皮細胞不穩(wěn)定的重要表征，斑塊的不穩(wěn)定可以導(dǎo)致斑塊內(nèi)粥樣物質(zhì)釋放，激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)，造成血管內(nèi)血栓形成，增加臨床缺血性腦卒中發(fā)病率［4-5］。狹窄頸動脈血管內(nèi)支架植入術(shù)等介入治療是臨床頸動脈狹窄治療策略的重要方法。

目前，臨床護理路徑管理已經(jīng)在臨床得到部分推廣，對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，降低護患糾紛起到重要作用。由于頸動脈狹窄多為老年高齡患者，伴發(fā)基礎(chǔ)疾患重，臟器儲備功能差，術(shù)后并發(fā)癥較多。因此，給予積極的預(yù)防與護理措施有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量。頸動脈狹窄血管內(nèi)介入手術(shù)步驟明確，效果預(yù)見性強，適用于臨床護理管理。護理指標專項分析發(fā)現(xiàn)觀察組患者臨床基礎(chǔ)護理、專項護理、急救物品準備、護理記錄、重癥患者觀察、病房環(huán)境評分均高于對照組（P＜0.05），表明對于頸動脈狹窄血管內(nèi)支架植入治療患者給予臨床護理路徑管理可以有效提高臨床護理質(zhì)量，提高患者滿意度。術(shù)前焦慮是大部分患者手術(shù)前經(jīng)歷的心理階段，過度焦慮可加重手術(shù)的氧化應(yīng)激損傷。既往傳統(tǒng)常規(guī)護理對于患者醫(yī)療心理需求關(guān)注度較少，臨床操作重點偏向物理治療部分，對于患者心理需求關(guān)懷未引起足夠重視，導(dǎo)致提供專業(yè)化心理服務(wù)能力不足。術(shù)后譫妄是以手術(shù)后患者出現(xiàn)急性意識障礙、思維混亂，認知障礙為主要特征的疾患，好發(fā)于臨床老年高齡患者，其發(fā)病增加了圍手術(shù)期風(fēng)險，延長住院時間，增加了醫(yī)療費用［6］。高灌注綜合征是頸動脈狹窄手術(shù)治療后少見的，嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生機制為患側(cè)腦內(nèi)動脈血管調(diào)節(jié)紊亂，患側(cè)腦血流高灌注導(dǎo)致血腦屏障機制失衡，血管通透性增加，腦細胞內(nèi)水腫與血管外神經(jīng)水腫而出現(xiàn)一系列頭痛、惡心、嘔吐，癲癇以及腦出血等臨床綜合征［7-8］。上消化道出血是老年高齡患者手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與交感神經(jīng)興奮及腦胃腸泵反饋調(diào)節(jié)失衡機制有關(guān)，臨床較易形成庫興氏潰瘍，也是頸動脈狹窄手術(shù)后醫(yī)療糾紛引爆點。本研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)前焦慮評分、術(shù)后譫妄、高灌注綜合征、腦血栓形成、上消化道出血發(fā)生率降低，住院時間與住院費用減少，表明臨床護理路徑管理在提高護理質(zhì)量的同時可降低老年高齡頸動脈狹窄患者術(shù)后并發(fā)癥。

既往研究［9］表明手術(shù)應(yīng)激引起血管內(nèi)炎性反應(yīng)是術(shù)后患者并發(fā)癥增加的重要原因，特別是老年高齡患者。手術(shù)后認知功能障礙機制研究表明炎癥反應(yīng)可以促進神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放，炎性反應(yīng)水平增加。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)表明術(shù)后海馬區(qū)神經(jīng)興奮性增加，膠質(zhì)細胞被激活。術(shù)中氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)還是頸動脈狹窄血管內(nèi)治療術(shù)后高灌注綜合征的主要機制之一。盡管目前對于腦血管功能失調(diào)與炎性反應(yīng)之間的因果關(guān)系尚未確定，但其相關(guān)性已得到臨床研究者認可。臨床護理路徑專項管理增加了術(shù)前心理應(yīng)激干預(yù)護理措施，詳細講解與充分的溝通交流使術(shù)前患者對于手術(shù)進程知曉并理解，減少不必要的心理憂慮，部分起到降低手術(shù)應(yīng)激效果的作用。hs-CRP是血清中常見的非特異性炎癥反應(yīng)因子，與IL-6共同反映了機體血管內(nèi)炎癥水平程度，是機體氧化應(yīng)激的重要指標之一。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患者血清hs-CRP、IL-6水平降低（P＜0.05），表明對于頸動脈狹窄行血管內(nèi)支架植入成形手術(shù)患者，推廣臨床護理路徑管理可以下調(diào)血管內(nèi)炎性反應(yīng)水平，這也可部分解釋術(shù)后患者并發(fā)癥減少的重要原因。

綜上所述，臨床護理路徑管理可以有效提高頸動脈狹窄患者支架成形術(shù)后護理質(zhì)量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，減少住院時間與住院費用。部分機制可能與臨床護理路徑管理推廣下調(diào)了圍手術(shù)期患者氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。